Kroniske smertetilstande

Revideret: 05.01.2022

Kroniske smerter defineres som smerter af mere end 6 måneders varighed. Det kan være smerter, der er til stede hele tiden eller hyppigt tilbagevendende smerter. Kroniske non-maligne smerter kan opdeles i kroniske simple smerter eller kroniske komplekse smerter. Mekanistisk kan der være tale om nociceptive eller neuropatiske smertekomponenter, eller en blanding. Ved kroniske komplekse smerter er der ofte en væsentlig komponent af ændret nociception, også kaldet nociplastiske smerter.  

Ved behanding af kroniske non-maligne smerter er målet ikke smertefrihed, men lindring af smerterne. Farmakologisk behandling kan ikke stå alene, men vil også omfatte non-farmakologisk behandling som fx træning, afspænding, søvnhygiejne og arbejde med mestringsstrategier.  

Se Smerteguide fra Sundhedsstyrelsen

 

Simple kroniske smerter 

Ved den kroniske simple smerte, anses smerterne som et symptom på en underliggende sygdom. Der kan både være tale om en nociceptiv eller en neuropatisk smerte. Den simple kroniske smerte er lokaliseret og velafgrænset og kan fuldt ud forklares ud fra den underliggende lidelse.  

 

Komplekse kroniske smertetilstande 

Når en smertetilstand strækker sig ud over det forventelige, ikke reagerer på sædvanligvis velfungerende behandlingstiltag eller breder sig ud over det primære område, bør det overvejes, om patienten lider af en kronisk kompleks smertetilstand. Ved den kroniske komplekse smerte betragtes smerterne som en sygdom i sig selv. Der ses ofte en blanding af nociceptive og neuropatiske smertemekanismer, og der er ofte en væsentlig komponent af perifer og/eller central sensibilisering. Til det kroniske komplekse smertebillede føjer sig desuden ofte psykologiske, sociale og eksistentielle problemstillinger. Med komplekse kroniske smerter følger der desuden en betydelig komorbiditet i form af depression og angsttilstande, isolationstendens, hukommelses- og koncentrationsforstyrrelser, sygdomstræthed (fatigue) samt udtalt forstyrrelse af nattesøvnen. 

 

Behandlingen af mildere grader af komplekse kroniske smertetilstande kan varetages i primærsektoren, men ved sværere funktionsnedsættelse og/eller sværere psykologisk distress bør behandlingen foregå i tværfaglige behandlingsmiljøer, hvor man integrerer bio-psyko-sociale behandlingstiltag tilrettet den enkelte patients samlede situation. Det er langt de færreste af de kroniske smerteramte, der har en sværere kompleks smertetilstand, men de der har er vanskelige at behandle og er meget ressourcekrævende både sundheds- og socioøkonomisk set (mange indlæggelser, stort medicinforbrug, tab af arbejde m.v.). Sådanne patienter skal gerne så tidligt som muligt henvises til integreret tværfaglig intervention på et smertecenter (2592) (2590) (5134)

Behandlingsvejledning

Generel behandlingsstrategi

Målet for den farmakologiske behandling af kroniske non-maligne smerter er bedst mulig smertelindring (ikke smertefrihed som sjældent opnås), og en for patienten acceptabel balance mellem virkning og bivirkning.  

Ved kroniske simple smerter er paracetamol første valg. Dog er effekten af paracetamol i langtidsbehandling ikke veldokumenteret og bør løbende vurderes. Kan der ikke vedvarende dokumenteres en effekt, bør behandlingen seponeres. NSAID bør som hovedregel undgås til langtidsbehandling pga. bivirkningsprofilen (se NSAID). Ved neuropatiske smerter anvendes sekundære analgetika som amitriptylin, gabapentin, pregabalin eller duloxetin. Disse præparater anses for ligeværdige alternativer, og præparat valg kan baseres på individuelle forhold. Fx kan foretrækkes pregabalin ved samtidig angstlidelse eller duloxetin ved samtidig depression.  

 

Der bør udøves generel tilbageholdenhed med opioider til patienter med kroniske non-maligne smerter. Dette skyldes, at ulemplerne i langtidsbehandling ofte overgår fordelene. Opioider kan dog efter nøje vurdering og på specifik indikation anvendes til visse patienter med svære kroniske simple eller komplekse smertetilstande, enten alene eller i kombination med sekundære analgetika.  

 

Paracetamol og NSAID spiller en lille eller slet ingen rolle i behandlingen af kroniske komplekse smerter. De analgetika, der primært anvendes ved behandling af kroniske komplekse smerter, er de sekundære analgetika.  

Præparatvalg

Paracetamols bivirkningsprofil er uproblematisk, og så længe den rekommanderede døgndosis på 4 g overholdes, men effekten ud over 6 ugers behandling er ikke veldokumenteret. I praksis betyder det, at effekten af behandlingen løbende bør vurderes. Dette kan gøres ved seponeringsforsøg. Hvis smerten ikke ændres væsentligt ved seponering, er der ikke indikation for fast behandling.  

 

NSAID har ingen større plads i behandlingen af kroniske smerter, idet langtidsbehandling med NSAID frarådes pga. bivirkningsprofilen (se NSAID). NSAID kan være relevant i korte perioder, hvis der oven i den kroniske smerte skulle opstå en akut smerte betinget af inflammation, eller ved visse kroniske inflammatoriske reumatologiske lidelser (se evt. afsnittet om NSAID).  

 

Langvarig behandling med paracetamol og NSAID - også i doser, der ligger inden for det anbefalede - kan give anledning til udvikling af medicininduceret hovedpine, og ikke kun hos hovedpinepatienter. Denne form for hovedpine vil forsvinde, når behandlingen med paracetamol og/eller NSAID ophører.  

 

  • Tricykliske antidepressiva
    Amitriptylin er det præparat der har lavest NNT (numbers needed to treat) til behandling af neuropatiske smerter, men behandlingen er associeret med stor risiko for antikolinerge bivirkninger i form af mundtørhed, obstipation, urinretention og risiko for kardiale overledningsforstyrrelser. Inden behandlingsstart bør foreligge ekg for at udelukke medfødt forlænget QT-interval, hvilket kan øge risikoen for medicinsk induceret arytmi. Ekg kontrolleres efter opstart af behandlingen og ved dosis øgning på mere end 50 %. Man anvender lavere døgndosis, end man gør i depressionsbehandlingen. Måling af serumkoncentrationer er kun sjældent relevant ved anvendelse til smertebehandling. Det kan overvejes hos ældre, ved manglende effekt (poor metabolizer) eller ved mistanke om toksicitet.
    Startdosis for amitriptylin er 10 mg og behandlingen gives bedst til natten pga. præparatets sederende effekt. Derefter kan øges med 10 mg ad gangen til effekt på indsovning og natlige smerter. Typisk ligger dosis i intervallet 10-50 mg. Analgetisk effekt kan forventes inden for få dage og altså meget før forventet effekt på depressive tilstande. Forsigtig dosering tilrådes til ældre.
    Nortriptylin eller imipramin kan også benyttes, selv om der ikke er godkendt indikation til smertebehandling for disse præparater. Nortriptylin og amitriptylin kan med fordel kombineres.
  • Serotonin-Noradrenalin Reuptake inhibitore (SNRI)
    Duloxetin har højere NNT end TCA, men har en mere gunstig bivirkningsprofil med mindre risiko for antikolinerge bivirkninger. Der startes med en dosis på 30 mg. Dosis kan øges afhængigt af effekt og bivirkninger. Max dosis er 120 mg/døgn.
    Venlafaxin kan også anvendes, selv om der ikke er godkendt indikation til smertebehandling. Ved brug af venlafaxin skal EKG monitoreres for at udelukke medfødt og medicinsk udløst QT-forlængelse.
  • Gabapentinoider (gabapentinog pregabalin)
    Gabapentinoiderne har lavere NNT end duloxetin, men giver oftere bivirkninger i form af sedation og vægtøgning.
    Startdosis for gabapentin er 300 mg x 1 dgl. i 3 dage, derefter 300 mg x 2 dgl. i 3 dage, og herefter fortsat gradvis øgning med 300 mg hver 3. dag til slutdosis på 600-900 mg x 3-4 dgl.
    For pregabalin er startdosis 25-75 mg dgl., og derefter gradvis øgning med 25-75 mg hver 3.-5. dag til højst 600 mg i døgnet fordelt på 2 doser.
    Undersøgelser har vist at patienter med opioidmisbrug kan udvikle misbrug af gabapentinoider ( Sundhedsstyrelsen - Misbrug af gabapentin og pregabalin). Der ser ikke ud til at være nogen særlig risiko hos ikke-opioid-misbrugere.
  • Opioder
    Når opioider tages i anvendelse til kroniske smertepatienter, bør patienten behandles med et langtidsvirkende opioid; døgndosis startes så lavt som muligt, eller svarende til den gennemsnitlige samlede døgndosis i den sidste uges tid, og dosis fordeles på 2-3 ens doser jævnt fordelt over døgnet. Der startes typisk med depotmorfin 5-10 mg x 2-3 dgl., og patienten følges tæt mht. effekt og bivirkninger. Der er principielt ikke en maksimal dosis for brug af opioider, men døgndoser over 100 mg morfin eller morfinækvivalenter hos kroniske smertepatienter bør være undtagelsen. Patienter i langvarig opioidbehandling kan få problemer som kognitiv dysfunktion, addiktion, opioidsensibilisering og kan risikere at udvikle tolerans. Administrationsmåden er primært oral, men for udvalgte patienter kan transdermal administration være at foretrække. Intravenøs, subkutan, intramuskulær eller rektal administration bør så vidt muligt undgås, da risikoen for udvikling af tolerans og abstinenssymptomer er udtalte ved disse typer af behandling (5135).

    Hvis virkningsvarigheden af et depotopioid er kortere end doseringsintervallet, opstår der behandlingssvigt mellem doserne, hvilket kan udløse gennembrudssmerter. Der kan også opstå abstinenssymptomer og abstinenssmerter i timerne op til doseringstidspunktet. Det er derfor vigtigt at spørge patienten, om han/hun kan mærke, når en dosis begynder at virke og igen aftager, inden næste dosis er berammet. Hvis dette er tilfældet, opdeles døgndoserne i flere doser, alternativt kan døgndosis øges. Princippet i behandlingen med depotopioider er, at den skal være kontinuerlig, således at plasmakoncentrationen holdes jævn over hele døgnet. Under observation kan patienten herefter titreres, til der opnås en for patienten god balance mellem effekt og bivirkninger. Hvis effekten er utilstrækkelig på korrekt indikation, eller der opstår uacceptable bivirkninger, kan det overvejes at skifte til andet langtidsvirkende opioid (opioidrotation). Ved opioid-rotation foretages en beregning af den ækvipontente dosis af det opioid, der konverteres til (se beregner). Der kan også foretages opioid-rotation, hvis patienten udvikler tolerans, idet der ikke er fuld krydstolerans mellem de forskellige opioider. Hvis der roteres pga. opioid tolerans, vil det ofte være muligt at reducere den ækvipotente dosis af det nye opioid. Ved døgndoser under 100 mg morfinækvivalenter, kan der roteres på en gang. Ved doser over 100 mg morfinækvivalenter bør der foretages en krydstitrering (gradvis nedtrapning af det ene opioid, samtidig med gradvis optrapning af det nye opioid).

    Det gælder generelt for patienter i langtidsbehandling, at p.n. administration bør undgås, idet risikoen for misbrug og tolerans sandsynligvis stiger ved disse behandlingsregimer. For visse typer af kroniske smertetilstande kan oral p.n. dosering med korttidsvirkende opioid dog anbefales, typisk ved mere dynamisk betingede smertetilstande, fx osteoporotiske sammenfald i columna med primært belastnings- og aktivitetsudløste smerter, eller hvis der er tale om en blandet akut og kronisk smertetilstand, som det fx ses ved kronisk pancreatitis. Hvis der anvendes korttidsvirkende opioider, bør forbruget monitoreres tæt og må ikke eskalere.

    Behandling med opioider giver næsten obligatorisk forstoppelse, og der bør opstartes profylaktisk behanding med laksantia. Osmotisk virkende præparater foretrækkes. Der kan søges om enkelttilskud til alle laksantia ved kronisk opioidbehandling.

    Naloxon er en ren antagonist og bliver brugt til at modvirke akutte opioidbivirkninger som respirationsdepression og sedation. Naloxon er markedsført i kombination med oxycodon og er formuleret således, at det frigøres langsomt og systemisk optræder i så lav en koncentration, at det alene får en perifer antagonistisk (anti-obstiperende) effekt og ikke modvirker opioidets centraludløste analgetiske virkning.
    Naloxegol er en opioidantagonist, der ikke passerer blod-hjernebarrieren, og som kan bruges til patienter med opioidinduceret obstipation, når andre laksantia uden held har været forsøgt. Endvidere er der markedsført en ren perifer opioidantagonist ( methylnaltrexon). Begge præparater anvendes til at modvirke opioidinduceret obstipation og dysfunktion af tarmen. Methylnaltrexon gives subkutant, og indikationen er hårdnakket obstipation hos cancerpatienter, hvor anden behandling med laksantia ikke har haft den ønskede effekt.

    Der er ved behandling med opioider altid risiko for udvikling af afhængighed. Efter kortere tids behandling - få uger - vil de fleste patienter have udviklet fysisk afhængighed, hvilket typisk viser sig ved flere smerter, indre uro og svedeture, når der bliver for langt mellem de daglige doser eller i forbindelse med nedtrapning. En mindre del af kroniske smertepatienter udvikler psykisk afhængighed og vil være i risiko for at blive misbrugere. Patienter med fysisk afhængighed er lette at hjælpe ud af deres opioidbehandling med støtte og forsikring om, at abstinenserne er ufarlige og kortvarige, hvorimod patienter med et psykisk afhængighedsforhold til opioiderne kan have behov for specialiseret hjælp i et misbrugscenter.

 

Medicintilskud. Der er generelt (automatisk) tilskud til tramadol (undtaget enkelte dyre depotformuleringer), morfin, oxycodon (undtaget kombination med naloxon) og methadon. Der kan søges enkelttilskud til behandling med hydromorphon og tapentadol, som kan bevilliges hvis patienten har været forsøgt behandlet med ækvipotente doser af depotmorfin eller oxycodon.  

For buprenorphin-plaster gælder, at der er klausuleret tilskud til styrkerne 5, 10 og 15 µg/time til patienter med opioidkrævende kroniske smerter, hvor behandling med orale smertestillende lægemidler med generelt tilskud ikke er mulig. Der kan søges enkelttilskud til buprenorphin i styrkerne 20, 35, 52,5 og 70 µg/time. Her skal beskrives, hvorfor patienten ikke kan behandles med orale opioider i ækvipotente doser, og der skal være forsøgt behandling med depotmorfin, oxycodon og fentanylplaster.  

For alle tilskud gælder, at patienter med neuropatiske smerter også skal have afprøvet behandling med TCA, gabapentin og pregabalin (5426).  

 

Centrale neuropatiske smerter 

Central neuropatisk smerte efter apopleksi eller rygmarvslæsioner er meget vanskelig at smertelindre, men kan forsøges behandlet med tricykliske antidepressiva, gabapentin / pregabalin eller lamotrigin. Behandling er en specialistopgave. 


Trigeminusneuralgi 

Ved trigeminusneuralgi er carbamazepin og oxcarbazepin første- og andetvalg (ikke-godkendt indikation for oxcarbazepin). Ved utilstrækkelig behandlingseffekt eller uacceptable bivirkninger kan som alternativ forsøges behandling med gabapentin, pregabalin eller lamotrigin (ikke-godkendt indikation). Behandling af trigeminusneuralgi er en specialistopgave, og alle patienter mistænkt for trigeminusneuralgi bør vurderes af en speciallæge i neurologi (5136)

 

Medicinsk cannabis 

Behandling med medicinsk cannabis er fra 1. januar 2018 lovliggjort for visse typer af smerter (3224). Det drejer sig om neuropatiske smerter, smerter ved multipel sklerose og rygmarvsskader. Se endvidere Medicinsk cannabis

Af vejledningen fremgår det, at det kan være relevant at behandle neuropatiske smerter med medicinsk cannabis, idet medicinsk cannabis kan have en svag analgetisk virkning ved både perifere og centrale neuropatiske smerter. Af vejledningen fremgår endvidere, at behandling af generaliserede smerter i bevægeapparatet, smerter ved slidgigt, smerter ved inflammatoriske ledsygdomme og smerter ved osteoporose ikke vurderes relevant at behandle med medicinsk cannabis på grund af manglende evidens herfor.  

Rygning af cannabis frarådes generelt.  

Indtil yderligere viden foreligger anbefales monitorering af levertal ved behandling med CBD-holdige præparater. 

 

De 2 vigtigste cannabinoider er delta-9-tetrahydrocannabinol/dronabinol (THC) og cannabidiol (CBD).  

 

THC er en partiel agonist til cannabinoid receptor 1 og 2 (CB1 og CB2). CB1 receptorer findes overvejende i nervevæv, hvorimod CB2 receptorer primært findes i immunsystemet (milt, lymfeknuder og cirkulerende lymfocytter/neurofile).  

 

CBD har lav affinitet for CB1 og CB2 receptorerne, men kan modulere cannabinoid systemet indirekte via en inhibering af re-uptake af endocannabinoiderne. CBD har primært anticonvulsiv og antiinflammatorisk virkning. 

 

Der er evidens for, at THC kan have effekt på kroniske smerter, men effekten er lille, og NNT er høj (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34497047/). Behandling med cannabis er ikke omfattet af gældende nationale rekommandationer. 

 

Ved behandling med medicinsk cannabis er der skærpet indberetningspligt af bivirkninger. Lægemiddelstyrelsen har ikke opfanget signaler, der har givet anledning til mistanke om sikkerhedsproblemer ved anvendelsen af medicinsk cannabis (Vejledning til lægerne, LMST rapport (5425)

 

Der er fortsat sparsom viden om sikkerheden ved langvarig brug.  

 

Ved behandling med THC-holdige præparater under forsøgsordningen med medicinsk cannabis anbefaler Styrelsen for Patientsikkerhed til, at der nedlægges kørselsforbud i hele behandlingsperioden (4936).  

Referencer

2590. Werner M, Finnerup N, Arendt-Nielsen. Smerter- bagrund, evidens, behandling; Kap 25: Den kroniske smerte-patient. Del V: Kronisk smerte. FADL's Forlag. 2019; 4. udgave:278-509, https://fadlforlag.dk/produkt/smerter-4-udgave/ (Lokaliseret 16. februar 2022)

 

2592. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for udredning og behandling samt rehabilitering af patienter med generaliserede smerter i bevægeappararet. 2018; , https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2018/NKR-generaliserede-smerter/National-klinisk-retningslinje-for-generaliserede-smerter-i-bev%C3%A6geapparatet.ashx?la=da&hash=46180B540FEE93BEF396ECC2DF636CBABB785F6F (Lokaliseret 16. februar 2022)

 

3224. retsinformation.dk. Vejledning om lægers behandling af patienter med medicinsk cannabis omfattet af forsøgsordningen. VEJ nr 9000 af 21/12/2017. 2017; , https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=196792 (Lokaliseret 22. februar 2022)

 

4936. Styrelsen for Patientsikkerhed. Vejledning om helbredskrav til kørekort. Styrelsen for Patientsikkerhed. 2017; 1, https://stps.dk/da/udgivelser/2017/vejledning-om-helbredskrav-til-koerekort/~/media/9BE267FAC6AE4BE3ABB93FAA6E7C2347.ashx (Lokaliseret 4. marts 2022)

 

5136. Stine Maarbjerg, Giulia Di Stefano, Lars Bendtsen et al. Trigeminal neuralgia - diagnosis and treatment. Cephalalgia. 2017; 37(7):648-57, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28076964/ (Lokaliseret 4. marts 2022)

 

5134. Andrew S C Rice, Blair H Smith, Fiona M Blyth. Pain and the global burden of disease. Pain. 2016; 157(4):791-6, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26670465/ (Lokaliseret 4. marts 2022)

 

5135. Chi Wai Cheung, Qiu Qiu, Siu-Wai Choi. Chronic opioid therapy for chronic non-cancer pain: a review and comparison of treatment guidelines. Pain Physician. 2014; 17(5):401-14, https://www.painphysicianjournal.com/current/pdf?article=MjE1OQ%3D%3D&journal=84 (Lokaliseret 4. marts 2022)

 

5426. Lægemiddelstyrelsen. Smerter: Stærke smertestillende lægemidler (opioider) -Vejledende kriterier for enkelttilskud. LMST. 2013; , https://laegemiddelstyrelsen.dk/da/tilskud/individuelle-tilskud/enkelttilskud/vejledende-kriterier/smerter-staerke-smertestillende-laegemidler-opioider/ (Lokaliseret 9. marts 2022)

 

5425. Lægemiddelstyrelsen. Rapport om Medicinsk cannabis. LMST. , https://laegemiddelstyrelsen.dk/da/special/medicinsk-cannabis/ (Lokaliseret 9. marts 2022)