Sympatomimetika til behandling af shock

C01CA

Revideret: 19.03.2018

Hypotension eller hypoperfusion, som ikke skyldes hypovolæmi, kan behandles med sympatomimetika med α- eller β-receptorstimulerende eller dopaminerg virkning. 

 

Følgende generelle anbefalinger kan gives: 

  1. Blandingsformer af shock er hyppige, så præparatvalg kan ikke foretages på baggrund af diagnose. I stedet må det specifikke kredsløbsproblem identificeres og behandles så specifikt som muligt ud fra viden om lægemidlernes virkning.
  2. Den kliniske virkning af sympatomimetika vurderes primært med markører for shock, dvs. hypotension og organperfusion (plasma-lactat, ScvO2, hudtemperatur og kapillær genfyldning, diurese og bevidsthedsniveau).
  3. Karkontraherende sympatomimetika (noradrenalin, adrenalin, dopamin og phenylephrin) bør anvendes, når evt. hypovolæmi er behandlet.

Behandlingsvejledning

Ophæves shocktilstanden ikke ved elevation af benene og initial væsketerapi, bør CVK anlægges til diagnostik, monitorering og kontinuerlig infusion af sympatomimetika.
Intravenøs infusion af noradrenalin bør være førstevalg til at øge blodtrykket, da virkninger og bivirkninger er bedst dokumenteret for denne vasopressor(1557)

Dosishastigheden er initialt henholdsvis 0,05 mikrogram/kg legemsvægt/min., men dosis kan hurtigt øges, til det ønskede arterielle middelblodtryk opnås, fx 65 mmHg. Desuden bør tegn på hypoperfusion resolveres. 

 

Ved tegn på svært hjertesvigt med lavt hjerteminutvolumen kan behandling med dopamin i monoterapi med doser op til 10 mikrogram/kg/min. forsøges. Hvis behandlingsmål ikke opnås, kan noradrenalin evt. i kombination med dobutamin forsøges. 

Dosishastigheden for dobutamin er initialt 5 mikrogram/kg legemsvægt/min., som kan øges til 20 mikrogram/kg legemsvægt/min.  

Med dopamin og dobutamin er der risiko for takykardi, og ved sidstnævnte er der også risiko for hypotension, og samtidig infusion af noradrenalin kan være nødvendig. 

 

Milrinon og levosimendan 

Indikationen for disse inodilatatorer er ikke etableret ved kliniske afprøvninger, men midlerne anvendes oftest ved svært hjertesvigt (kardiogent eller septisk shock, kronisk svigt med akut forværring eller efter hjertekirurgi), hvor dobutamin ikke er nok. 

Præparatvalg

Oftest vil monoterapi med noradrenalin være sufficent selv hos patienter med en grad af pumpesvigt.  

Det er væsentligt at revurdere behandlingen løbende, da ændringer i kredsløbet er hyppige under udviklingen af kritisk sygdom. Interessen bør være rettet mod det perifere kredsløb (fx hud og hjerne), da administration af vasokonstrikterende midler i sig selv kan nedsætte flow, uanset ændringer i blodtrykket. 


Karkontraherende farmaka som noradrenalin bør som udgangspunkt kun administreres i et velfungerende centralt venekateter via infusionspumpe. På bydende indikation kan perifer administration anvendes under nøje observation af det perifere venekateter. 

Forsigtighedsregler

Forsigtighed ved: 

  • Tyrotoksikose
  • Hypertension
  • Svær arteriosklerose
  • Svær myokardielidelse
  • Obstruktiv kardiomyopati
  • Diabetes
  • Fæokromocytom
  • Ved anæstesi med halogenerede anæstetika.

Bivirkninger

Øget ekscitabilitet og dermed risiko for ektopisk aktivitet, atrieflimmer, multifokale ventrikulære ekstrasystoler og evt. ventrikulær takykardi, der kan medføre ventrikelflimren.
Stoffer med overvejende β-receptorstimulerende virkning kan give takykardi, palpitationer og hos patienter med koronarsklerose eventuelt angina pectoris. Desuden sved, tremor, svimmelhed, hovedpine og flushing. 

Ved svær myokardieiskæmi med truende eller igangværende infarktdannelse kan β-receptorstimulerende midler muligvis bidrage til at fremme infarktdannelsen eller øge infarktets udbredelse. 

β-receptorstimulerende midler, især adrenalin, kan give lactatstigning på baggrund af øget glykolyse. Dopamin hæmmer thyroideas funktion og motiliteten i tarmen. 

Farmakodynamik

De fleste kredsløbsstimulerende lægemidler virker ved stimulering af α1-, β1- eller β2-receptorer. 

 

α1-receptor-stimulation virker vasokontraherende på perifere kar. 

 

Stimulation af β1-receptorer øger både hjertets kontraktionskraft (positiv inotrop effekt), frekvens, ledningshastighed og myokardiets følsomhed for stimuli (øget ekscitabilitet). 

 

Stimulation af β2-receptorerne resulterer i arteriole dilatation inkl. arteriolerne i lungekredsløbet. Virkningerne på hjertet er de samme som stimulation af β1-receptorerne, men effekterne er mindre udtalt. 

 

Der er stor interindividuel variation i de farmakologiske effekter af de sympatomimetiske lægemidler i klinisk hverdag. 


Adrenalin 

Stimulerer direkte α1-, β1- og β2-receptorer og virker derfor både positivt kronotropt og inotropt og perifert kontraherende. 


Dopamin 

Har både en direkte virkning på receptorer og indirekte effekt ved at medføre en frigørelse af noradrenalin fra den sympatiske nerveende. 

Fysiologisk har dopamin en trefaset farmakodynamisk profil: de renale virkninger (dopaminerg effekt) ses ved lav dosering (1-3 mikrogram/kg legemsvægt/minut), de kardielle virkninger i form af øget inotropi (β1-stimulation) synes mest udtalt ved intermediær dosering (3-7 mikrogram/kg/min.), hvorimod effekten på karrene (α-virkning) er dominerende ved højere dosering (> 7 mikrogram/kg legemsvægt/minut). I klinisk shockbehandling er disse differentierede effekter mindre klare, og virkninger og bivirkning i relation til α- og β-stimulationen kan forventes. 

 

Dobutamin 

Har både β1- og β2-receptorstimulerende egenskaber, dvs. øger hjertets kontraktilitet og reducerer den perifere modstand. Nettoeffekten på blodtrykket afhænger af hvilken virkning, der er dominerende. Ved hypovolæmi vil blodtryksfald og takykardi ofte være betydende. 

 

Noradrenalin 

Stimulerer primært α1-receptorerne, men også β1- og β2-receptorer. Noradrenalin virker derfor primært perifert kontraherende, men også positivt kronotropt og inotropt, hvorved hjerteminutvolumen kan øges.

Milrinon og levosimendan 

Alternative kredsløbsstimulerende midler er fosfodiesterasehæmmeren milrinon og calciumsensitiseren levosimendan.  

Milrinon virker ved at øge koncentrationen af cAMP og calcium i myokardiet, mens levosimendan øger virkningen af calcium uafhængigt af cAMP. Begge er såkaldte inodilatatorer, dvs. de øger hjertets minutvolumen og vasodilaterer perifert. 

Præparater

Indholdsstof Navn og firma Dispform og styrke Pakning Pris DDD
Adrenalin Adrenalin "Bradex"
Anthrop Pharma
injektionsvæske, opl.  1 mg/ml 10 x 1 ml   19,88
Adrenalin Adrenalin "DAK"
Takeda Pharma
injektionsvæske, opl.  1 mg/ml 5 x 1 ml   21,62
Adrenalin Adrenalin "SAD"
SAD
injektionsvæske  1 mg/ml 10 ml  
Adrenalin Adrenalin "Stragen"
Stragen Nordic
injektionsvæske, opl. i sprøjte  0,1 mg/ml 10 stk.   90,67
Dobutamin Dobutrex®
STADA Nordic
konc. til infusionsvæske, opl.  12,5 mg/ml 5 x 20 ml   203,44
Dopamin Dopmin
Orion Pharma
konc. til infusionsvæske, opl.  40 mg/ml 5 amp. a 5 ml   112,18
Ephedrin Efedrin "SAD"
SAD
injektionsvæske  50 mg/ml 1 ml amp  
Ephedrin Efedrin "Stragen"
Stragen Nordic
injektionsvæske, opl. i sprøjte  3 mg/ml 10 x 10 ml   122,71
Adrenalin Emerade
Medeca
injektionsvæske, opl. i pen  150 mikrogram 1 stk.   1.580,33
Adrenalin Emerade
Medeca
injektionsvæske, opl. i pen  150 mikrogram 2 stk.   1.550,25
Adrenalin Emerade
Medeca
injektionsvæske, opl. i pen  300 mikrogram 1 stk.   790,17
Adrenalin Emerade
Medeca
injektionsvæske, opl. i pen  300 mikrogram 2 stk.   775,13
Adrenalin Emerade
Medeca
injektionsvæske, opl. i pen  500 mikrogram 1 stk.   503,90
Adrenalin Emerade
Medeca
injektionsvæske, opl. i pen  500 mikrogram 2 stk.   494,93
Adrenalin EpiPen®
Meda
injektionsvæske, opl.  0,15 mg/dosis 1 stk.   1.481,00
Adrenalin EpiPen®
Meda
injektionsvæske, opl.  0,15 mg/dosis 1 stk.   2.092,83
Adrenalin EpiPen®
Meda
injektionsvæske, opl.  0,3 mg/dosis 1 stk.  
Adrenalin EpiPen®
Meda
injektionsvæske, opl.  0,3 mg/dosis 1 stk.  
Adrenalin EpiPen®
Meda
injektionsvæske, opl.  0,3 mg/dosis 1 stk.   1.416,67
Adrenalin EpiPen®
Meda
injektionsvæske, opl.  0,3 mg/dosis 1 stk.   1.723,92
Phenylephrin Fenylefrin "Stragen"
Stragen Nordic
injektionsvæske, opl. i sprøjte  50 mikrogram/ml 10 x 10 ml   1.233,96
Adrenalin Jext®
ALK
injektionsvæske, opl. i pen  150 mikrogram 1 stk.   1.481,00
Adrenalin Jext®
ALK
injektionsvæske, opl. i pen  300 mikrogram 1 stk.   740,50
Phenylephrin Metaoxedrin "SAD"
SAD
injektionsvæske  1 mg/ml 1 ml amp  
Milrinon Milnocor
Macure Pharma
injektions- og infusionsvæske, opl.  1 mg/ml 10 x 10 ml   3.261,05
Noradrenalin Noradrenalin "Macure"
Macure Pharma
konc. til infusionsvæske, opl.  1 mg/ml 10 x 1 ml   132,78
Noradrenalin Noradrenalin "Macure"
Macure Pharma
konc. til infusionsvæske, opl.  1 mg/ml 10 x 4 ml   73,85
Noradrenalin Noradrenalin "Macure"
Macure Pharma
konc. til infusionsvæske, opl.  1 mg/ml 10 x 10 ml   49,87
Noradrenalin Noradrenalin "SAD"
SAD
injektionsvæske  1 mg/ml 10 ml  
Levosimendan Simdax®
Orion Pharma
konc. til infusionsvæske, opl.  2,5 mg/ml 5 ml   6.193,66

Referencer

1557. De Backer D, Biston P, Devriendt J et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med. 2010; 362(9):779-89, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20200382 (Lokaliseret 13. maj 2016)

 
 
 
Gå til toppen af siden...