Ændringer i plasma-natrium

Revideret: 07.06.2017

Plasma-natrium bestemmes af forholdet mellem kroppens frie natrium, kalium og vand: 

 

Plasma-natrium formel 

Behandlingsvejledning

Husk at korrigere den målte plasma-natrium ved hyperglykæmi: 

 

P-Nakorrigeret= P-Namålt + 0.4 x (P-glucosemålt- 5 mmol/l)  

Hypernatriæmi

Defineres som plasma-natrium > 146 mmol/l. Der kan skelnes mellem: 

  1. Dehydrering (vandmangel med negativ væskebalance og vægttab).
  2. Natrium/kaliumoverskud (positiv væskebalance [vægtøgning] med overskud af natrium og kalium i kroppen pga. indgift af natrium og kalium som ikke udskilles tilstrækkeligt evt. pga. behandling med loop diuretika).

 

Ved dehydrering vurderes om graden er så stor, at der er udtalt hypovolæmi med påvirkede vitalparametre (blodtryk, puls, kapillærrespons, hudtemperatur). Ved udtalt hypovolæmi behandles med bolus Ringer-laktat/acetat eller 0,9% NaCl 5-10ml/kg (voksne) og 20 ml/kg (børn) til effekt. Er der ikke udtalt hypovolæmi (evt. fordi det er behandlet med bolusterapi) korriges vandmangel langsomt med sterilt vand p.o. eller fysiologisk hypoton væske i.v. (fx 5 % glukose eller Darrow-glukose). Plasma-natrium monitoreres og evt. diabetes insipidus overvejes. 

 

Ved natrium/kaliumoverskud er behandlingen primært ikke mere vand, men derimod reduktion af natrium/kalium indgift og øgning af udskillelsen (eks. med kortvarig behandling med thiazid diuretika og om muligt pauseres evt. loop diuretika). 

 

Det er vigtigt at korrigere hypernatriæmi, men undgå hurtigt plasma-natrium fald (fx > 10 mmol/l/døgn) og dermed hjerneødem. 

Hyponatriæmi

Defineres som plasma-natrium < 135 mmol/l. Der skelnes mellem: 

  1. Hyponatriæmi med Na-tab (hypovolæmi) fx pga. blødning, gastrointestinale- eller renale tab kombineret med indgift/indtag af hypotone væsker.
  2. Hyponatriæmi med øget total-Na som ved hjerte-, lever- og nyreinsufficiens.
  3. Hyponatriæmi med normalt total-Na, ved indtag eller indgift af hypotone væsker i overdreven mængde eller i kombination med nedsat renal vandudskillelse (nonosmotisk ADH sekretion, nedsat GFR (ældre), fejlernæring).
  4. Translokationel hyponatriæmi ved hyperglykæmi, hvor P-natrium reduceres med 0,4 mmol/l per mmol/l-stigning i P-glukose over 5 mmol/l. Her beregnes altid korrigeret P-natrium.
  5. Pseudohyponatriæmi, målefejl ved fx nedsat plasmavand (hyperlipidæmi, paraproteinæmi).

 

Bemærk: I klinisk praksis er det vigtigt at skelne imellem hyponatriæmipatienten med svære cerebrale symptomer (bevidsthedsændring/kramper) og patienten uden svære symptomer. Svære cerebrale symptomer er tegn på hjerneødem, som skal behandles prompte: 

  • Sikre Airway, Breathing, Circulation og Disability inklusiv blodsukker.
  • Bolus i.v./i.o. af 2 ml/kg legemsvægt hypertonisk NaCl 0.5 mmol/ml (3%). Alternativt indgives 1 ml/kg legemsvægt af 1 mmol/ml hypertonisk NaCl.
  • Bolus gives over 5 minutter, og effekten vurderes efter 5 minutter.
  • Ved manglende klinisk effekt gentages bolus, dog maksimalt 3 gange.
  • Samtidig udredes/behandles for anden årsag til svære cerebrale symptomer.

 

Opløsningen 0,5 mmol/ml (3%) NaCl kan fremstilles ved fortynding af 1 mmol/ml hyperton NaCl med sterilt vand i forholdet 1:1. 

 

Patienten uden svære cerebrale symptomer skal ikke nødvendigvis behandles med hyperton NaCl, og der er tid til yderligere udredning.  

 

Alle patienter med hyponatriæmi kan udvikle osmostisk demyelinisering (central pontin myelinolyse) ved for hurtig stigning i plasma-natrium. Derfor må plasma-natrium maksimalt stige 10 mmol/l de første 24 timer og maksimalt 18 over 48 timer. Behandlingsmålet er 6-8 mmol/l per 24 timer. Den hyppigste årsag til overkorrektion er store diureser, derfor kan plasma-natrium ikke forudsiges, men må følges med hyppige målinger. Ved for hurtig stigning korrigeres med hypotone væsker (f.eks. vand po eller 5 % glukose i.v.) og evt. desmopressin. Særlig forsigtig korrektion (maksimalt 6 mmol/l per 24 timer) skal udvises hos patienten med øget risiko for osmotisk demyelinisering som ved underernæring, alkoholisme, svær hypokaliæmi, lav udgangs plasma-natrium og svær leversygdom. 

 

Endelig korrektion af plasma-natrium afhænger af årsagerne bag hyponatriæmien. Oftest er der flere årsager i den enkelte patient og medmindre hyponatriæmien er forbigående er systematisk udredning vigtig. 

Referencer

2623. Jespersen B, Rasmussen LS, Kølsen Petersen JA. Praktisk væske- og elektrolytbehandling. Munksgaard. 2014; 1. udgave, http://munksgaard.dk/Medicin/Praktisk-væske--og-elektrolytbehandling/9788762813953 (Lokaliseret 13. maj 2016)
 
2624. Overgaard-Steensen C, Ring T. Clinical review: Practical approach to hyponatraemia and hypernatraemia in critically ill patients.. Crit Care. 2013; 17:206, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23672688 (Lokaliseret 13. maj 2016)
 
2811. Sonne DP, Overgaard-Steensen C. Hyponatriæmi som årsag til svære cerebrale symptomer. Ugeskr Læger. 2013; 39:2252-3, http://ugeskriftet.dk/videnskab/hyponatriaemi-som-aarsag-til-svaere-cerebrale-symptomer (Lokaliseret 7. juni 2016)
 
2816. Overgaard-Steensen C, Ring T. Praktisk tilgang til den hyponatriæmiske patient. Ugeskr Læger. 2012; 174(15):1016-9, http://ugeskriftet.dk/videnskab/praktisk-tilgang-til-den-hyponatriaemiske-patient (Lokaliseret 13. maj 2016)
 
3156. Dansk Endokrinologisk Selskab. National Behandlingsvejledning (NBV): Hyponatriæmi. 2016; , http://www.endocrinology.dk/index.php/6-andre-endokrinologiske-sygdomme/2-hyponatriaemi (Lokaliseret 15. juni 2017)