Energitilførsel (parenteral ernæring)

De vigtigste non-protein energikilder til parenteral ernæring er glucose og fedtemulsioner.
 

Glucose. Glucose er den vigtigste cirkulerende kulhydratkilde, der kan metaboliseres af næsten alle kroppens celler. Centralnervesystemet har glucose som den helt dominerende energikilde. I forhold til behandling med parenteral ernæring er glucose den eneste kulhydratkilde, der er til rådighed. Omsætningen af glucose stiger markant hos patienter med øget stress metabolisme, hvilket øger produktionenen af lactat, der er substrat for glyconeogenesen i leveren. Således kan nydannelsen af glucose ikke effektivt hæmmes ved glucosetilførsel, og den hormonelle modregulation kan føre til stigende B-glucose værdier og risiko for glycosuri og hyperosmolært koma. Der bør derfor ikke tilføres mere end 6-7g glucose/kg legemsvægt/24 timer. Samtidig tæt monitorering af B-glucose anbefales. Hyperglykæmi er særdeles hyppigt forekommende hos patienter med kritisk sygdom og øget stress metabolisme og er associeret med øget morbiditet og mortalitet. Der findes mange internationale kliniske retningslinier, der anbefaler stram kontrol med B-glucose ved passende tilførsel af insulin, men vær opmærksom på risikoen for hypoglykæmi. Pludseligt ophør med glucoseinfusion kan også medføre symptomgivende hypoglykæmi på grund af stimulation af den endogene insulinproduktion.
Hos patienter med diabetes mellitus kræver i.v. glucosetilførsel altid samtidig insulinindgift. En accelereret glucoseomsætning medfører ofte faldende serum-fosfat, som bør korrigeres. Ved mistanke om thiaminmangel, fx ved langvarigt skadeligt overforbrug af alkohol, er det vigtigt at give store doser thiamin på 500 mg i.v. 3 gange dgl. inden evt. glucosetilførsel for at undgå udvikling af Wernicke-Korsakoffs syndrom.
 

Fedtemulsioner. Intravenøse fedtemulsioner ligner meget i opbygning chylomicroner, der normalt optages fra tarmen, men fedtsyresammensætningen vil variere afhængig af, hvilket præparat der vælges. Infusion af energi i form af fedtemulsion indebærer den fordel, at der kan reduceres i tilførslen af glucose, og derved kan hyppighed og sværhedsgrad af hyperglycæmi mindskes. Anvendelsen af fedtemulsioner vil tillige sikre, at behovet for essentielle fedtsyrer tilgodeses. En passende balance energimæssigt mellem glucose og fedt er vigtig, men også sammensætningen af fedtemulsionen i forhold til fedtsyreprofil, mættet, umættet, ratio mellem omega-6 og omega-3 kan i nogle tilfælde være af klinisk betydning. Generelt er der enighed om, at fedtemulsioner til parenteral brug ideelt set let må kunne metaboliseres, uden at det påfører patienten inflammatorisk eller oxidativt stress. Med dette mål er der gennem tiden udviklet flere forskellige fedtemulsioner til klinisk brug. 

Sojaoliepræparater indeholder langkædede triglycerider (LCT) med et højt indhold af polyumættede fedtsyrer (linolensyre). De olivenoliebaserede fedtemulsioner indeholder LCT med et højt indhold af monoumættede fedtsyrer. Indholdet af essentielle fedtsyrer i olivenoliebaserede præparater er lavere end i sojaoliebaserede. En lang række kliniske studier viser, at både soja- og olivenoliebaserede fedtemulsioner mht. bivirkninger er ligeværdige og sikre at anvende, også til langvarig parenteral ernæring.  Mellemkædede triglycerider (MCT) kan anvendes som energikilde i kombination med LCT.
SMOFlipid er en 20% fedtemulsion, der består af en blanding af 30% MCT, 30% sojaolie, 25% olivenolie og 15% fiskeolie. Sammenlignet med de øvrige fedtemulsioner har denne blanding et mere balanceret forhold mellem linolsyre og den flerumættede alfa-linolensyre. Dette kunne teoretisk være en fordel i relation til immunsystemets funktion. Der foreligger kliniske studier, der tyder på positiv effekt ved anvendelse af SMOFlipid i forhold til tolerance og immunfunktion samt biokemisk leverpåvirkning; men yderligere kliniske studier må også afventes. Der foreligger data, der viser, at SMOFlipid sammenlignet med sojaoliebaseret lipidemulsion er sikkert at anvende i en periode på op til 4 uger. 

Omegaven^® er baseret på fiskeolie. Denne fedtemulsion kan indgives i kombination med andre fx sojaoliebaserede emulsioner, så fiskeolieemulsionen bidrager med 10-20% af infunderet fedt. Eksperimentelle data viser, at fiskeolie kan reducere produktionen af proinflammatoriske mediatorer, fx TNF. Klinisk kontrollerede studier med postoperative patienter, som fik tilskud af fiskeolieemulsion, viser en klar tendens i retning af reduceret sepsis rate og kortere liggetid i den behandlede gruppe ⁽⁴²⁴⁾.
Generelt er fedtemulsioner gjort isotoniske ved tilsætning af glycerol, som metaboliseres meget lig glucose. Energiværdien af metaboliseret fedt er 38 kJ (9 kcal)/g. Indgiften bør ikke være større end 0,11 g/kg legemsvægt/time og 2,6 g/kg legemsvægt/døgn, da der ellers er risiko for, at omsætningshastigheden overskrides, og at LCT fagocyteres af neutrofilocytter og makrofager, som resulterer i nedsat immunforsvar. Der er også risiko for fedtoverbelastningssyndrom med hyperlipidæmi, feber, blødningstendens, anæmi, leukopeni, trombocytopeni, hepato-splenomegali og koma. Dette er dog kun beskrevet i ganske få tilfælde.
Fedteliminationen er nedsat ved nyreinsufficiens (nedsat lipoprotein-lipase-aktivitet), og ved fedttilførsel til patienter med nyreinsufficiens bør triglyceridkoncentrationen i plasma kontrolleres. Plasma-triglycerid bør ikke overstige 3 mmol/l under infusionen. De fleste nyreinsufficiente patienter tolererer dog 1-2 g fedt/kg legemsvægt/døgn. Fedteliminationen er normal hos patienter med kronisk leversygdom, men fedttilførsel ved akut leverinsufficiens betragtes af nogle centre, der behandler patienter med fulminant leversvigt, som kontraindiceret. Behovet for essentielle fedtsyrer kan normalt dækkes med 500 ml 10% eller 20% fedtemulsion 1-2 gange om ugen ⁽⁴²⁴⁾.