Vokanamet

Tabletter. 1 tablet (filmovertrukken) indeholder:  

• 50 mg canagliflozin og 1.000 mg metforminhydrochlorid
• 150 mg canagliflozin og 1.000 mg metforminhydrochlorid.

Dosis afhængig af individuel behandling. 

Utilstrækkelig regulering med metformin i monoterapi eller i kombination med andre glucosesænkende midler 

• Voksne. 50 mg/850 mg eller 50 mg/1.000 mg 2 gange dgl.
• Samlet daglig dosis af metformin skal være uændret i forhold til tidligere.
• Dosis kan øges til 150 mg/1.000 mg 2 gange dgl.

Skift fra canagliflozin og metformin som enkeltstoftabletter 

• Voksne. Uændret dosis af både canagliflozin og metformin.

Bemærk: 

• Maksimalt 300 mg canagliflozin og 2.000 mg metformin pr. døgn.
• Erfaring savnes vedr. børn og unge < 18 år.

Kontraindiceret. 

• Akut metabolisk acidose, fx diabetisk ketoacidose og laktatacidose
• Diabetisk prækoma
• Tilstande med påvirket almen tilstand med risiko for vævshypoxi, dehydrering og påvirket nyrefunktion, fx septisk eller cirkulatorisk shock, respirationssvigt og opkastninger for at reducere risikoen for laktatacidose samt større operative indgreb, se præparatvalg i type 1-diabetes
• Akutte tilstande, der kan påvirke nyrefunktionen, fx dehydrering, alvorlig infektion eller shock
• Akut alkoholforgiftning og alkoholisme.

• Bør ikke anvendes ved type 1-diabetes.
• Diabetisk ketoacidose:
  • Patienterne skal informeres om symptomerne på diabetisk ketoacidose og om at kontakte deres læge ved disse symptomer.
  • Ved mistanke om diabetisk ketoacidose skal behandlingen seponeres straks.
  • Ekstra opmærksomhed ved behandling af patienter med risikofaktorer for udvikling af ketoacidose, fx:
    • lille reserve af insulin-producerende celler
    • forhold, der fører til dehydrering eller lavt madindtag
    • pludselig reduktion i insulin
    • øget behov for insulin pga. sygdom, operation eller alkoholmisbrug.
  • Behandling med canagliflozin eller andre SGLT-2-hæmmere bør midlertidigt seponeres hos patienter, der er indlagt på hospital pga. operationer eller alvorlige livstruende sygdomme.
• I kombination med insulin eller et β-cellestimulerende middel bør nedsat dosis af insulin henholdsvis β-cellestimulerende middel overvejes pga. forhøjet risiko for hypoglykæmi.
• Metformin skal seponeres på tidspunktet for kirurgi under universel, spinal eller epidural anæstesi. Behandlingen må tidligst genoptages 48 timer efter operation eller genoptagelse af oral ernæring og kun efter, at nyrefunktionen er blevet revurderet og fundet normal.
• Metformin pauseres ved manglende fødeindtagelse, ved betydende akut sygdom med risiko for dehydrering og ved nyresvigt.
• Nyrefunktion bør kontrolleres før behandlingsstart og derefter mindst én gang om året.
• Risikoen for laktatacidose skal tages i betragtning ved uspecifikke symptomer, som fx muskelkramper i forbindelse med dyspepsi og svær kraftesløshed. Symptomer på laktatacidose er hyperventilation, abdominalsmerter og hypotermi efterfulgt af koma. Desuden vil diagnostiske laboratorieværdier vise nedsat pH i blodet, plasma-lactatværdier > 5 mmol/l, øget anion gap og lactat/pyruvat-forhold. Ved mistanke om metabolisk acidose bør metformin seponeres, og patienten bør straks indlægges. Lactat og metformin kan fjernes ved hæmodialyse.
• Ældre ≥ 65 år og specielt ved øgning af dosis hos ældre ≥ 75 år.
• Tidligere tilfælde af hypotension.
• Behandlingen bør afbrydes midlertidigt ved udvikling af både hypovolæmi, dehydrering og hypotension.
• Canagliflozin bør seponeres ved større operationer eller alvorlig, akut sygdom, og der bør monitoreres for ketonstoffer i blodet.
• Behandling med antihypertensiva eller diuretika.
• Canagliflozin giver positivt analyseresultat for glucose i urinen.
• Patienter skal informeres om, at det er vigtigt med rutinemæssig fodpleje for at undgå rifter eller sår på fødderne. Ved rifter/sår er det vigtigt med omgående behandling for at forebygge infektion og ulceration.
• Patienter med øget risiko for amputation (patienter, der tidligere har fået amputation) bør monitoreres nøje. Som en sikkerhedsforanstaltning bør det overvejes at seponere behandlingen hos patienter, som udvikler betydelige fodkomplikationer.
• Patienter skal rådgives om vigtigheden af at indtage rigelig væske og monitoreres for tegn og symptomer på tab af væske og salt i kroppen.
• Der er set tilfælde af komplicerede urinvejsinfektioner, herunder pyelonefritis og urosepsis, som har været årsag til seponering af canagliflozin. Derfor skal midlertidig seponering af canagliflozin overvejes hos patienter med komplicerede urinvejsinfektioner.
• Metformin kan reducere niveauet af B12-vitamin. Risikoen for lave B12-vitaminniveauer øges med tiltagende metformindosis, behandlingsvarighed og/eller risikofaktorer, der er kendt for at forårsage B12-mangel. Ved mistanke (såsom anæmi eller neuropati) skal B12-niveauet monitoreres.

Kendt eller mistænkt mitokondriesygdom 

Metformin anbefales ikke grundet risiko for forværring af laktatacidose og neurologiske komplikationer ved fx.:  

• Syndromet mitokondriel encefalopati med laktatacidose og slagtilfælde-lignende episoder (MELAS)
• Maternel arvelig diabetes og døvhed (MIDD)

Ved tegn på MELAD eller MIDD skal Metformin seponeres.  

• Canagliflozin kan forstærke virkningen af diuretika.
• Ved samtidig behandling med insulin eller sulfonylurinstof kan det være nødvendigt at reducere dosis af insulin/sulfonylurinstof for at undgå hypoglykæmi.
• AUC og maksimal plasmakoncentration for canagliflozin reduceres med 51 % henholdsvis 28 % ved samtidig behandling med rifampicin. Andre enzyminduktorer kan have lignende effekt, se tabel 2 i Elimination og cytokrom P450-systemet.
• Canagliflozin kan øge virkningen af digoxin.
• Ved samtidig anvendelse af β-blokkere er der risiko for afsvækkede og ændrede symptomer på hypoglykæmi og medfølgende blodtryksstigning.
• Symptomerne på hypoglykæmi tilsløres af ikke-β₁-selektive β-blokkere. β₁-selektive β-blokkere bør derfor foretrækkes.
• ACE-hæmmere kan i sjældne tilfælde udløse hypoglykæmi.
• Glukokortikoider nedsætter virkningen af antidiabetika på grund af antagonistisk virkning på glucosemetabolismen.
• Ved kombination med iodholdigt røntgenkontraststof givet intravaskulært er der øget risiko for laktatacidose pga. nyrepåvirkning. Afhængig af nyrefunktionen skal metformin evt. pauseres, og behandlingen først genoptages 48 timer efter undersøgelsen, og kun efter at nyrefunktionen er blevet revurderet og fundet normal. Se Ikke-ioniske jodholdige kontraststoffer.
• Øget risiko for laktatacidose ved akut alkoholforgiftning.

Baggrund:
Canagliflozin: Der er ikke data, som tillader et meningsfyldt risikoestimat. 

Metformin: Se Metformin. 

Se også: Klassifikation - graviditet 

Forsigtighed ved indtag af alkohol under behandling med Vokanamet. 

Hvis patienten indtager noget mere alkohol end Sundhedsstyrelsen anbefaler, kan der opstå gastrointestinale gener, voldsom træthed og problemer med vejrtrækningen. 

Se Antidiabetika (forgiftninger). 

Kombinationspræparat 

Canagliflozin 

• Er en potent, selektiv og reversibel hæmmer af SGLT-2 (natriumglucose cotransportstof 2), som virker uafhængigt af insulinsekretion og -virkning.
• Glucosereabsorption i nyrerne reduceres, og dermed udskilles glucose i urinen.

Metformin  

• Øger insulinfølsomheden.
• Hæmmer glucoseabsorptionen fra tarmen
• Øger den perifere glucoseoptagelse i cellerne
• Hæmmer glucosenydannelsen i leveren.

Svarer til de enkelte indholdsstoffer:  

Canagliflozin 

• Biotilgængelighed ca. 65 %.
• Maksimal plasmakoncentration nås i løbet af 1-2 timer. Fordelingsvolumen 1,7 l/kg.
• Plasmahalveringstid ca. 11 timer og ca. 13 timer for dosis på 100 mg henholdsvis 300 mg.
• Udskilles med fæces og gennem nyrerne.

Metformin 

• Biotilgængelighed 50-60 %.
• Maksimal plasmakoncentration nås i løbet af 2,5 timer.
• Fordelingsvolumen 0,9-3,9 l/kg.
• Udskilles uomdannet gennem nyrerne.
• Se endvidere tabel 1 i orale antidiabetika.