Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide "Krka"

Tabletter. 1 tablet (filmovertrukken) indeholder: 

• 5 mg amlodipin (som besilat), 160 mg valsartan og 12,5 mg hydrochlorthiazid,
• 10 mg amlodipin (som besilat), 160 mg valsartan og 12,5 mg hydrochlorthiazid.

Voksne. 1 tablet dgl. helst om morgenen. 

Bemærk: 

• Individuel dosistitrering med de enkelte indholdsstoffer anbefales.
• Tabletterne synkes hele med et glas vand.
• Tabletterne kan knuses.
• Knuste tabletter kan opslæmmes i vand eller kan kommes på kold, blød mad.
• Tabletterne kan tages med eller uden mad.
• Erfaring savnes vedr. børn og unge < 18 år.

Amlodipin 

• Initialdosis nedsættes, og der optitreres langsomt.

Valsartan 

• Kontraindiceret ved stærkt nedsat leverfunktion og/eller kolestase.

Hydrochlorthiazid 

• Kontraindiceret ved stærkt nedsat leverfunktion.

Amlodipin 

• Svær hypotension
• Obstruktion af venstre ventrikels udløbskanal
• Shock
• Ustabil hjerteinsufficiens efter akut myokardieinfarkt
• Svær overfølsomhed for andre calciumantagonister.

Valsartan 

• Tidligere angioneurotisk ødem under behandling med angiotensin II-antagonister.
• Samtidig behandling med aliskiren hos patienter med diabetes eller nedsat nyrefunktion (GFR < 60 ml/min).

Hydrochlorthiazid 

• Overfølsomhed over for thiazider pga. risiko for krydsallergi.

Amlodipin 

• Svær hjerteinsufficiens
• Forsigtighed ved dosisøgning til ældre.

Valsartan 

• Nyrearteriestenose
• Mitralklapstenose
• Aortastenose
• Hypertrofisk kardiomyopati
• I forbindelse med de første doser er der hos enkelte patienter konstateret excessivt blodtryksfald, specielt ved samtidig behandling med diuretika og/eller andre vasodilatorer.
• Hypovolæmi bør korrigeres, før behandlingen indledes.
• Risiko for hyperkaliæmi ved samtidig indgift af aldosteronantagonister eller ACE-hæmmere.
• Ved tidligere angioneurotisk ødem under behandling med ACE-hæmmere bør behandling med angiotensin II-antagonister begrænses til situationen, hvor andre grupper af antihypertensiva er forsøgt, eller hvor valget af angiotensin II-antagonister skønnes optimalt. Patienten bør informeres grundigt om overvejelserne bag valget.

Hydrochlorthiazid 

• Arthritis urica
• Alvorlig koronar eller cerebral arteriosklerose
• Regelmæssig kontrol af elektrolytbalancen tilrådes
• Diabetes, da hydrochlorthiazid kan øge fasteblodsukker og nedsætte glucosetolerancen
• Forsigtighed ved alvorlig overfølsomhedsreaktion for antibakterielle sulfonamider, fx sulfamethizol, sulfamethoxazol og sulfasalazin, selvom risikoen for krydsallergi er beskeden.
• Sulfonamid-afledte lægemidler som thiazider kan forårsage en idiosynkratisk reaktion, der medfører choroidal effusion med synsfeltsdefekt, forbigående myopi og akut snævervinklet glaukom. Primær behandling er øjeblikkelig seponering. Omgående medicinsk eller kirurgisk behandling bør overvejes, hvis det intraokulære tryk forbliver ukontrolleret, da ubehandlet akut snævervinklet glaukom kan føre til permanent synstab.
• Der er observeret øget risiko for non-melanom hudkræft ved langvarig brug af hydrochlorthiazid, muligvis pga. dets fotosensibiliserende virkning. Se Thiazider.

Amlodipin 

• Ved samtidig behandling med simvastatin, bør dosis af simvastatin ikke overstige 20 mg pga. risiko for bl.a. myopati.
• Diltiazem hæmmer metabolismen af amlodipin sandsynligvis via CYP3A4, idet plasmakoncentrationen forhøjes med ca. 50 %, og virkningen af amlodipin øges. Samme effekt kan forventes med stærke inhibitorer af CYP3A4 (fx itraconazol, HIV-proteasehæmmere).
• Indtagelse af grapefrugtjuice bør undgås pga. stigning i AUC for amlodipin.
• Naturlægemidler, som indeholder perikon og andre CYP3A4 inducerende stoffer (fx rifampicin), kan forventes at medføre en reduceret plasmakoncentration af amlodipin.
• Ved nyretransplanterede patienter er der observeret øget koncentration af ciclosporin ved samtidig behandling med amlodipin, og dosis af ciclosporin bør monitoreres.
• Amlodipin kan øge eksponeringen af tacrolimus, og ved samtidig behandling tilrådes dosisjustering af tacrolimus efter behov.
• Se endvidere tabel 2 i Elimination og cytokrom P450-systemet.

Valsartan 

• Kalium, kaliumbesparende diuretika og andre lægemidler, som øger serum-kalium, kan forårsage hyperkaliæmi, som ses oftere hos børn og unge med en underliggende nyresygdom.
• Lithiumkoncentrationen kan øges, hvorfor kontrol af serum-lithiumniveau anbefales.
• NSAID kan svække den antihypertensive effekt.
• Forsigtighed ved samtidig behandling med hæmmere af leveroptagelsestransportør OATP1B1/OATP1B3 (fx rifampicin, ciclosporin) og effluxtransportør MRP2 (fx ritonavir), da disse muligvis kan øge S-valsartan.
• Samtidig behandling med aliskiren hos patienter med diabetes eller nedsat nyrefunktion (GFR < 60 ml/min) kan give kraftige bivirkninger og er kontraindiceret.
• Samtidig anvendelse af ACE-hæmmere eller aliskiren (dobbelthæmning af renin-angiotensin-aldosteronsystemet) øger risikoen for hypotension, hyperkaliæmi og nedsat nyrefunktion.

Hydrochlorthiazid 

• Samtidig indgift af colestyramin/colestipol nedsætter absorptionen af thiazider.
• Samtidig indgift af lithium kan øge serum-lithium pga. øget reabsorption af lithium i de proksimale tubuli, og monitorering anbefales.
• Virkningen af hjerteglykosider kan forstærkes ved samtidig indgift af thiazider på grund af thiazidinduceret renalt kaliumtab.
• Risikoen for hyponatriæmi øges ved samtidig behandling med SSRI´er eller carbamazepin.
• Ved samtidig behandling med sotalol, kan thiazidinduceret hypokaliæmi øge risikoen for sotalolinduceret arytmi (synkope, forlænget QT).
• Kombination af kaliumtabende diuretika og NSAID kan føre til let blodtrykstigning pga. NSAID´s antidiuretiske effekt.

Baggrund: 

• Valsartan
  Der er meget sparsomme data for angiotensin II-antagonister med lidt over 300 gravide eksponeret i 1. trimester af graviditeten. Der er beskrevet oligohydramnios, anuri, væksthæmning og neonatal hypotension, specielt ved eksponering i 2. og 3. trimester.
  Der er ikke specifikke data for valsartan, som tillader et meningsfyldt risikoestimat.
• Amlodipin
  Der er data for under 100 1. trimester-eksponerede uden tegn på overhyppighed af uønsket fosterpåvirkning. Den begrænsede datamængde tillader ikke at udelukke en øget risiko. Mulige alternativer, se Calciumantagonister.
• Hydrochlorthiazid
  For hydrochlorthiazid er der data for ca. 600 1. trimester-eksponerede uden tegn på overhyppighed af misdannelser. Datamængden tillader ikke at udelukke en øget risiko.
  For thiazider som gruppe er der data for mere end 2.000 eksponerede, heraf 1.000 i 1. trimester, med en let øget overhyppighed af misdannelser; i hvilket omfang disse observationer skyldes lægemiddel eller underliggende sygdom er uklart.
  Elektrolytforstyrrelser, hypoglykæmi, trombocytopeni og hyperbilirubinæmi hos den nyfødte har været meddelt. Behandling med diuretika kan kompromittere placentaperfusionen.

Se endvidere Hypertension hos gravide. 

Se også Klassifikation - graviditet 

Anvendelse af diuretika medfører diskvalifikation af den sportsudøvende. 

Amlodipin: Se Calciumantagonister (forgiftninger). 

Amlodipin 

• Den antihypertensive virkning skyldes en direkte afslappende effekt på karvæggenes glatte muskulatur. Reducerer desuden den samlede iskæmiske belastning ved at dilatere de perifere arterioler, hvorved den samlede perifere modstand reduceres. Da hjertefrekvensen forbliver stabil, nedsættes det myokardielle energiforbrug og iltbehov.
• Virkningsvarighed mindst 24 timer.

Valsartan 

• Blokerer angiotensin-II-type 1- receptoren, hvilket resulterer i en forhøjelse af plasma-renin- og angiotensin-II-niveauerne samt nedsat aldosteron i plasma. Den kliniske effekt er universel vasodilatation uden sympatikusaktivering som ved ACE-hæmmere.
• Maksimal virkning indtræder i løbet af 4-6 timer. Virkningsvarighed ca. 24 timer.

Hydrochlorthiazid 

• Thiazider hæmmer reabsorptionen af natrium og chlorid i de renale tubuli, hvilket medfører en øget, dosisafhængig udskillelse af natrium og vand. Natriuresen medfører en sekundær udskillelse af kalium og hydrogencarbonat. Den blodtryksænkende virkning skyldes initialt en reduktion i plasmavolumen og dermed i slagvolumen. Ved fortsat behandling skyldes blodtryksænkningen hovedsagelig et fald i den totale perifere vaskulære resistens.

Amlodipin 

• Biotilgængelighed 64-80 % pga. first pass-metabolisme i leveren.
• Maksimal plasmakoncentration efter 6-12 timer.
• Steady state efter 7-8 dage.
• Fordelingsvolumen ca. 21 l/kg.
• Metaboliseres i leveren til inaktive metabolitter.
• Plasmahalveringstid 35-50 timer.
• < 10 % udskilles uomdannet gennem nyrerne.

Valsartan 

• Biotilgængelighed ca. 20 %.
• Maksimal plasmakoncentration efter ca. 2 timer.
• Fordelingsvolumen 0,2 l/kg.
• Eliminationen er bifasisk med en terminal halveringstid på ca. 9 timer.
• Ca. 13 % udskilles uomdannet gennem nyrerne, resten med galden.

Hydrochlorthiazid 

• Biotilgængelighed ca. 70 %.
• Plasmahalveringstid 9-13 timer.
• Udskilles hovedsageligt uomdannet gennem nyrerne.