I enkelte tilfælde - afhængig af epilepsisyndrom, anfaldstype, anfaldshyppighed og eventuelt undgåelige anfaldsudløsende faktorer - kan man, i samarbejde med patient og pårørende, afvente evt. farmakologisk behandling. Generelt set ændrer det ikke på effektivitet af behandlingen og prognose for epilepsien, hvorvidt den farmakologiske behandling påbegyndes umiddelbart eller afventer flere anfald. Dette gælder dog ikke ved epileptiske spasmer. 

Den afgørende forudsætning for et vellykket behandlingsforløb er en grundig information til barn og forældre om formålet med den medicinske behandling: anfaldsfrihed/-reduktion, færrest mulige bivirkninger og prognose, herunder risiko for påvirkning af barnets kognitive evner som følge af anfaldene. Det er nødvendigt for barnets og forældrenes forståelse og accept af behandlingsprincippet, at de oplyses om, at afprøvning af flere forskellige præparater i prioriteret rækkefølge kan være nødvendig med stigende doser indtil anfaldsfrihed eller bivirkningsgrænse. Der oplyses om, at det, hvis der på trods af relevant valgt behandling ikke opnås anfaldsfrihed, kan være nødvendigt med revurdering af diagnose og evt. henvisning til specialiseret afdeling. Der anbefales anvendelse af anfaldskalender og doseringsæske samt evt. apotekets SMS-service. Overvejelse om compliance er vigtig ved anfaldsgennembrud og bestemmelse af serum-værdi kan også af den grund være nyttig. 

Hvis barnet er anfaldsfrit på behandlingen, kan seponering, afhængig af ætiologi og epilepsisyndrom, forsøges efter 2 års anfaldsfrihed. Omkring 33 % vil herefter få recidiv. Risikoen for recidiv afhænger af ætiologi og er formentlig størst ved visse genetiske epilepsier, strukturelle/metaboliske epilepsier, ved påvirket psykomotorisk udvikling, anfaldsdebut før 2-års-alderen og efter 12-års-alderen samt fortsatte generaliserede EEG-abnormiteter ved seponeringsforsøg. 

Nationale kliniske retningslinjer 

Sundhedsstyrelsen: Udredning og behandling af epilepsi hos børn og unge, 2015  

Præparatvalg

Epilepsierne klassificeres på basis af ætiologi, anfaldsbeskrivelser og elektroklinisk syndrom. Der skelnes mellem fokale og generaliserede anfald. Dette er vigtigt for valg af behandling, se tabel 1.
For uddybende vejledning, se Nice guidelines ⁽²⁰⁵⁵⁾.  

Tabel 1: Behandlingsvalg ved forskellige epilepsi-syndromer 

* fra 4 år 

** kun til behandling af generaliserede tonisk kloniske anfald fra 7 år. 

Til generaliserede epilepsier er valproat førstevalg. Imidlertid frarådes valproat til piger/kvinder i den fødedygtige alder pga. risiko for teratogen effekt og for udvikling af polycystisk ovariesyndrom. Lamotrigin synes at være noget mindre effektivt end valproat mod absencer, men præparatets bivirkningsprofil er til gengæld mere attraktiv. Lamotrigin kan forværre myoklonier. Af hensyn til bivirkningsprofilen hos piger kan bl.a. også levetiracetam afprøves før valproat. Ethosuximid virker ikke mod generaliserede tonisk kloniske anfald, men er velegnet til absencer. 

Ved fokal epilepsi bør lamotrigin vælges. Hos børn < 2 år kan det være vanskeligt at opnå tilstrækkeligt højt plasmaniveau af det ellers velegnede oxcarbazepin pga. autoinduktion. Ved børneepilepsi med centrotemporale spikes (Rolandisk epilepsi) kan man, hvis der kun har været 1-2 anfald og i samarbejde med barn og familie, vælge at afvente evt. medicinsk behandling. Ved hyppige anfald vælges oftest valproat, levetiracetam kan også anvendes. Oxcarbazepin og lamotrigin kan forværre denne epilepsiform. Sultiam (Ospolot®) kan være velegnet, men kræver udleveringstilladelse. 

Såfremt der ikke opnås anfaldsfrihed uden bivirkninger ved første eller andet valgte relevante præparat, enten i mono- eller kombinationsterapi, bør udredning med henblik på ikke-farmakologisk behandling iværksættes. Sideløbende kan man systematisk afprøve en række andre præparater, afhængigt af hvilken form for epilepsi, der er tale om, se tabel 1. Generelt er der større forskel i bivirkningsprofil end effektivitet blandt de syndromspecifikke præparater. Valget vil derfor ofte afhænge af barnets komorbiditet (ADHD, overvægt, kognitiv profil m.v.) i relation til bivirkninger. 

Vanskelig behandlelig epilepsi 

Såfremt man har afprøvet to medikamenter i monoterapi uden at opnå anfaldsfrihed, bør tostofsbehandling overvejes. Såfremt det drejer sig om en aggressiv epilepsi (undt. epileptiske spasmer) med behov for hurtig anfaldskontrol, bør man vælge fx valproat eller clobazam, der ikke kræver optrapning over dage. Fortsætter anfaldene, suppleres hurtigt med relevant andet middel. Hvis anfaldene fortsætter efter afprøvning af to relevante antiepileptika, skal ikke-farmakologisk behandling som epilepsikirurgisk behandling, overvejes. Er dette ikke muligt, bør nervus vagus-stimulator eller ketogen diæt overvejes. 

I de tilfælde, hvor børnene har langvarige anfald (> 5 minutter) eller tendens til ophobede anfald inden for samme døgn, kan benzodiazepiner anvendes p.n., indgivet bukkalt eller rektalt. Derimod bør denne behandlingsform ikke anvendes rutinemæssigt, da epileptiske anfald i næsten alle tilfælde stopper inden for 2-3 minutter. Overvej at behandle børn og unge under 18 år med epileptiske anfald, der varer længere end 3-5 minutter, med bukkal midazolam (Buccolam) frem for rektal diazepam, idet der er lavere risiko for recidiv af anfald ved brug af bukkal midazolam. Ved beslutning tages også hensyn til praktiske forhold og sociale hensyn til større børn og unge.  

Dosering

Ved behandling af spæde og helt små børn må oftest anvendes oral opløsning eller opløselige tabletter. Dette medfører imidlertid svingende plasmakoncentrationer, hvorfor behandling med depotgranulat i kapsler, der kan åbnes og opslæmmes, må formodes at give mere stabil absorption. Hos børn < 4 år er der ofte behov for at anvende højere doser end normalt anbefalet til børn.
Levetiracetam-dosis synes at skulle ligge omkring 20-40 mg/kg. Optrapning over 6-8 uger anbefales for både levetiracetam og topiramat for at nedsætte hyppigheden af bivirkninger.
I børnestudier er afprøvet zonisamid og pregabalin i doser på henholdsvis 4-8 mg/kg/døgn og 5-20 mg/kg/døgn. Optrapning over 4-6 uger anbefales. Zonisamid, pregabalin og lacosamid er ikke godkendt til patienter < 18 år og bør kun anvendes i specialregi. 

Plasmakoncentrationsmålinger kan foretages for en række præparater, se tabel 1 i Antiepileptika. Foretages bedst som medicinfastende blodprøve morgen eller tidlig formiddag, alternativt sen eftermiddag, hvis der udelukkende medicineres om aftenen.
Hos børn er der betydelig interindividuel variation i absorption og omsætningshastighed, hvorfor det er hensigtsmæssigt at kontrollere plasmakoncentrationen i begyndelsen af behandlingen samt under behandlingen ved fortsatte anfald for at vurdere, om plasmaniveauet ligger i det terapeutiske plasmaniveau - og herunder vurdere compliance. Et barn kan udmærket være anfaldsfri på en værdi, der ligger under det vejledende terapeutiske niveau. Ligeledes kan et barn være velfungerende, anfaldsfrit og bivirkningsfrit, selvom plasmaniveauet ligger over det øverste terapeutiske niveau. 

Bivirkninger

De fleste antiepileptika kan påvirke børnenes kognitive funktion (sedation) og medføre adfærdsforstyrrelser. Påvirkning af den kognitive funktion ses hyppigst ved brug af topiramat og benzodiazepiner, mens adfærdsforstyrrelser (hyperaktivitet/impulsivitet) ses ved GABAerge stoffer som phenobarbital, benzodiazepiner, gabapentin og vigabatrin. Såfremt sådanne bivirkninger opstår, bør der foretages dosisjustering eller præparatskift. 

Oxcarbazepin kan medføre hyponatriæmi, som kan blive særligt udtalt ved samtidig behandling med desmopressin. 

Topiramat kan give vægttab, adfærdsforstyrrelser og ordfindingsproblemer. Disse bivirkninger mindskes betydeligt ved lille startdosis (0,2-0,5 mg/kg/døgn) og langsom optrapning (0,5-1,0 mg/kg/døgn) hver 14. dag. Der stiles mod en dosis på 2-9 mg/kg/døgn eller til klinisk effekt og lavest mulige dosis pga. risiko for kognitive bivirkninger. 

Valproat kan i sjældne tilfælde forårsage alvorlig leverskade. Dette er overvejende set hos børn < 2 år i polyterapi, og som har neurometaboliske stofskiftesygdomme (fx POLG1-mutationer). Det er vigtigt at orientere forældrene om symptomerne på leversvigt (gullig kulør, kvalme, opkastning og evt. øget anfaldshyppighed) og instruere dem i straks at reagere på de kliniske symptomer. Det er ikke tilstrækkeligt at kontrollere leverfunktionen ved hjælp af blodprøver. Denne bivirkning kan også ses efter lang tids behandling med valproat. 

Hyppigt forekommende bivirkninger er enuresis og vægtstigning.  

Da der er risiko for vægtstigning, hormonforstyrrelser (polycystisk ovariesyndrom) og misdannelser under graviditet, bør lamotrigin eller levetiracetam foretrækkes frem for valproat ved forventet mangeårig behandling af fx juvenil myoklon epilepsi hos piger. 

Vigabatrin kan medføre synsfeltindskrænkning, og jævnlig synsfeltkontrol er påkrævet. På trods heraf foretrækkes vigabatrin fortsat som førstevalg ved epileptiske spasmer. Det anbefales, at der udføres perimetri hver 6. måned på børn i behandling med vigabatrin. Nye undersøgelser tyder på, at denne bivirkning er sjælden hos børn, og beslutningen om anvendelse af præparatet må basere sig på overvejelser om fordele og ulemper ved brug af præparatet efter diskussion med forældrene. 

Lamotrigins alvorligste bivirkning er medikamentelt udslæt, som i sjældne tilfælde kan udvikle sig til Stevens-Johnsons syndrom. Risikoen herfor mindskes betydeligt ved langsom optrapning med en lav startdosis på 0,15 mg/kg/døgn ved tillægsbehandling til valproat og 0,6 mg/kg/døgn fordelt på 1-2 doser i alle andre situationer. Efter 2 uger fordobles dosis i den videre optrapning til klinisk effekt. 

Levetiracetam kan medføre adfærdsproblemer, især hos patienter med samtidig udviklingshæmning, samt øget antal anfald i sjældne tilfælde.