Behandling med antiepileptika indledes, hvis fortsatte anfald medfører risici eller gener for patienten. Beslutningen om behandling træffes sammen med patienten og/eller pårørende. Sandsynligheden for fortsatte anfald er stor efter to eller flere epileptiske anfald; men også efter et enkelt anfald hos patienter med en strukturel, epileptogen læsion i cerebrum (fx en tumor), epileptiforme forandringer i EEG eller genetisk ætiologi, hvor risikoen for yderligere anfald i sig selv er meget høj.  

Et enkelt akut symptomatisk anfald (inden for 1 uge efter fx hovedtraume eller apopleksi) giver normalt ikke anledning til forebyggende behandling, da anfaldet ikke betragtes som uprovokeret og dermed ikke opfylder kriterierne for epilepsi. 

Indikationen for påbegyndelse af medicinsk anfaldsforebyggende behandling er således bl.a. betinget af anfaldstype, vurdering af risikoen for fornyede anfald, risikoen ved de enkelte anfald og anfaldenes indflydelse på patientens livskvalitet i forhold til ulemperne ved en medicinsk behandling. 

Det primære mål med medicinsk behandling er anfaldsfrihed uden bivirkninger. Det kan opnås med første eller andet antiepileptikum hos godt 60 % af patienterne ⁽⁵¹⁹⁸⁾. Hvis de første to antiepileptika er afprøvet i relevant dosering, enten hver for sig eller i kombination uden betydende bivirkninger og ikke giver anfaldsfrihed, er der stor sandsynlighed for, at patienten har en medicinsk behandlingsresistent epilepsi. Absolut medicinsk behandlingsresistens kan dog næppe fastslås, før forsøg er gjort med kombinationsbehandling med tredje eller flere antiepileptika, hvor yderligere ca. 5 % kan forventes at opnå anfaldsfrihed - dette er en specialistopgave. 

Svigt af den medicinske behandling bør tidligt i forløbet give anledning til overvejelser om diagnosens rigtighed eller muligheden for ikke-medicinsk behandling af epilepsien. Ved medicinsk behandlingsresistens overvejes om diagnosen er korrekt, om patienten har problemer med at tage medicinen som anbefalet (fx på grund af bivirkninger), og om det vil være relevant med kirurgisk behandling (kun relevant ved fokal epilepsi). Ved manglede effekt af medicinsk behandling eller hvis epilepsikirurgi ikke er en mulighed kan vagus nervus-stimulationsbehandling eller diætbehandling (ketogen diæt) overvejes. 

Valg af antiepileptika afhænger af anfaldstype, epilepsisyndrom, bivirkningsprofil, co-morbiditet, interaktioner og patientens køn og alder. Ved manglende effekt af første behandling eller uacceptable bivirkninger skiftes sædvanligvis til et andet middel i monoterapi. Derefter er der bedst dokumentation for effekt af kombinationsbehandling. Hos patienter, hvor der ikke umiddelbart opnås anfaldsfrihed, er det ofte nødvendigt at prøve en række forskellige antiepileptika, før der opnås en optimal kombination af anfaldskontrol og et minimum af bivirkninger. Det skal bemærkes, at graden af bivirkninger kan være vigtigere for patientens livskvalitet end hyppigheden af anfald. 

Med enkelte undtagelser bliver nye antiepileptika først undersøgt i forhold til virkningen på fokale anfald. De eneste to midler, som ikke kan bruges til fokale anfald, er ethosuximid, som alene har virkning på absencer, og stiripentol, som alene har fået påvist effekt ved Dravet syndrom. Rufinamid er kun godkendt til behandling af anfald ved Lennox-Gastaut syndrom, men har som natriumkanalblokker formentlig også effekt ved fokale anfald ved andre epilepsier. 

Acetazolamid, clobazam, clonazepam, lacosamid, lamotrigin, levetiracetam, perampanel, phenobarbital, topiramat, valproat og zonisamid kan bruges til både fokale og generaliserede anfald (se tabel 1).  

Præparatvalg

For fokale anfald er lamotrigin førstevalg, da det er det bedst tolererede. Der kan også overvejes levetiracetam og carbamazepin. 

Ved generaliseret epilepsi vælges lamotrigin, medmindre myoklonier er en væsentlig del af sygdomsbilledet. Der kan også anvendes levetiracetam. Valproat er formentligt det mest effektive lægemiddel til generaliserede anfald, men pga. de hyppige bivirkninger, især hos kvinder (specielt risikoen for fostermisdannelser), bør valproat ikke vælges til fertile kvinder, medmindre anden relevant behandling har vist sig at have utilstrækkelig virkning. Valproat bør ikke bruges til fertile kvinder med fokal epilepsi. 

Hos patienter med tendens til overvægt kan topiramat eller zonisamid være hensigtsmæssigt, mens disse præparater skal benyttes med forsigtighed hos undervægtige patienter. Hos patienter, hvor interaktioner kan komplicere situationen, kan vælges gabapentin, levetiracetam eller zonisamid, som ikke påvirker omsætningen af andre præparater. 

Acetazolamid anvendes sjældent i epilepsibehandlingen, men kan, som clobazam, være velegnet ved intermitterende behandling, fx ved menstruationsrelaterede anfald (1 uge før og under menstruationen). 

I de tilfælde, hvor det er muligt at stille en syndromdiagnose, kan det have indflydelse på valg af antiepileptikum, se tabel 1 i Epilepsi hos børn. 

Tabel 1. Præparatvalg ved forskellige typer af epileptiske anfald 

Dosering

Behandlingen styres primært ved klinisk observation, og det anbefales derfor, at anfaldshyppighed og behandling dokumenteres ved anvendelse af anfaldskalender.
For flere stoffers vedkommende skal man begynde med en lav dosis og optrappe over dage eller uger til vedligeholdelsesdosis. Dette gælder fx for carbamazepin, clonazepam, ethosuximid, lacosamid, lamotrigin, oxcarbazepin, topiramat og zonisamid. Derimod kan man ved behandling med clobazam, eslicarbazepin, levetiracetam, phenytoin og valproat ofte trappe hurtigt op, eller der kan indledes med fuld dosis. 

Hvis halveringstiden for et stof er tilstrækkelig lang (> 24 timer), kan det doseres 1 gang daglig. Det kan dog være nødvendigt at opdele dagsdosis for at undgå bivirkninger, da man derved nedsætter peak-koncentrationen. Ved anfaldsgennembrud vil man ofte vælge at øge dosis, så længe der ikke optræder bivirkninger, og der er vished om, at patienten tager medicinen som aftalt. Man bør være opmærksom på, at der sjældent opnås effekt af en høj dosering, hvis der ikke har været respons på en standarddosering.

Måling af plasmakoncentration
Et hjælpemiddel i epilepsibehandlingen kan være at følge plasmakoncentrationen af det valgte præparat, idet såvel effekt som bivirkninger ofte korrelerer bedre med plasmakoncentration end med dosis. Plasmakoncentrationsbestemmelser kan også vise, om patienten følger den ordinerede behandling. Til bestemmelse af det individuelle terapeutiske niveau skal blodprøven tages om morgenen før første morgendosis (medicinfastende) eller sent om eftermiddagen ved medikamenter, der kun gives om aftenen. Steady state skal være opnået efter seneste dosisjustering, dvs. efter ca. 5 halveringstider. Blodprøven skal tages i en periode, hvor behandlingen betragtes som stabil. En yderligere hjælp er måling af plasmaniveau i tæt forbindelse med anfald. En sådan måling kan dels afklare, om patienten har fået den vanlige medicin, dels fastslå et niveau, hvor patienten har risiko for anfald. Akut måling af plasmakoncentration bør derfor være standard på skadestuen og ved indlæggelse med anfald. En akut måling af plasmakoncentration skal ikke afvente, at patienten er medicinfastende. 

Måling af koncentrationen i plasma er også en hjælp ved graviditet eller ved indstilling af behandlingen i forbindelse med brug af lægemidler, som interagerer. 

Det skal bemærkes, at den laboratoriemæssige kontrol er et supplement til og ikke en erstatning for klinisk overvågning, og de angivne terapeutiske niveauer er vejledende, se tabel 1 i Antiepileptika. 

Omstilling af behandling

Pludselig seponering af antiepileptika medfører risiko for anfald og specielt for udvikling af status epilepticus. Seponering bør derfor foregå langsomt over uger eller måneder, medmindre det drejer sig om svære bivirkninger. Hvis man ønsker at udskifte et præparat med et andet, bør det så vidt muligt ske ved at begynde behandling med det nye præparat og bringe det i steady state i terapeutisk område, før det første præparat aftrappes. Hvis der opstår bivirkninger, svinder disse ofte med en mindre dosisnedsættelse af det oprindelige præparat. 

Seponering af behandling

Hvis patienten har været anfaldsfri i mindst 2, men helst 4-5 år, kan man overveje at seponere den antiepileptiske behandling. Hvis der foreligger en sikker årsag til patientens epilepsi, skal det være vejledende for rådgivningen vedr. seponering af behandling. Risikoen for recidiv efter seponering afhænger af årsagen til og typen af epilepsi. Seponeringen bør ske gradvis over et par mdr. og først efter omhyggelig information til patienten om risikoen for recidiv (som ofte er betydelig dvs. over 50 %). Patienten skal også informeres om, at udtrapning af epilepsimedicin medfører et kørselsforbud under udtrapning og minimum 6 mdr. efter, at patienten er trappet helt ud af medicin. Risikoen for recidiv er specielt høj for juvenil myoklon epilepsi, symptomatisk (strukturel/metabolisk) epilepsi, visse genetiske epilepsier, og hvis epilepsien fra begyndelsen har været svær at bringe under kontrol ⁽⁴⁶⁵²⁾. 

Behandling af gravide

Behandling af gravide med epilepsi er en specialistopgave. Derfor skal gravide og kvinder, der ønsker at blive gravide, følges af en neurolog. Kvinderne skal følges før, under og efter graviditet. Kvinder i den fertile alder, som er i behandling med antiepileptika, bør gøres opmærksom på, at de inden ønsket graviditet bør rådføre sig med neurolog angående videre antiepileptisk behandling samt profylaktisk folsyrebehandling. Alle fertile kvinder i behandling med antiepileptika skal oplyses om den mulige fosterbeskadigende effekt forbundet med epilepsi og medicinsk behandling. 

Medfødte misdannelser optræder 2-3 gange hyppigere blandt børn af mødre med epilepsi (4-9 %) end i baggrundsbefolkningen (2-3 %). Nyere studier tyder på, at dette overvejende skyldes den teratogene effekt af antiepileptika. Risikoen for føtale misdannelser er størst (men ikke udelukkende) ved behandling med valproat, phenobarbital og ved polyterapi (specielt inkluderende valproat) og er størst ved høje plasmakoncentrationer af lægemidlerne. 

Opgørelser fra graviditetsregistre tyder på, at lamotrigin er et relativt sikkert middel, mens valproat og phenobarbital med sikkerhed er forbundet med forøget risiko for medfødte misdannelser på op mod 10 %. 

Valproatbehandling under graviditet bør i videst muligt omfang undgås og være reserveret til tilstande, hvor anden behandling er utilstrækkelig og kun i samarbejde med en speciallæge i psykiatri (psykiatrisk indikation) eller neurologi (epilepsi-indikation). Valproat mistænkes endvidere for at kunne være årsag til senere indlæringsproblemer og autisme hos barnet. 

Neuralrørsdefekt optræder hyppigere med valproat (1,5 %) og carbamazepin (1 %) end ved de øvrige antiepileptika, men carbamazepin synes ellers at være et relativt sikkert antiepileptikum. 

Før graviditeten bør behandlingen med antiepileptika justeres til færrest mulige medikamenter - helst i monoterapi - i lavest mulige dosis. Dosis bør deles i mindst 2 daglige doser for at undgå peak-koncentrationer. Profylaktisk behandling med folsyre (5 mg dgl.) bør iværksættes for at forebygge neuralrørsdefekter. Denne behandling bør iværksættes forud for graviditet. Hvis patienten får leverinducerende antiepileptika (fenemal, carbamazepin, phenytoin og topiramat), kan der den sidste måned af graviditeten gives K-vitamintilskud (phytomenadion 20 mg dgl.) for at mindske risikoen for blødninger hos barnet. 

Graviditet indtrådt under en igangværende antiepileptisk behandling indicerer ikke i sig selv seponering eller skift af antiepileptika - men bør især ved brug af valproat diskuteres med moderen/forældrene. Der er ikke evidens for, at seponering under graviditet vil gavne fosteret og skift af medicinsk behandling indebærer altid en risiko for anfald. 

Gravide i antiepileptisk behandling bør kontrolleres ca. 1 gang om måneden. Kontrol bør omfatte vurdering af anfaldshyppighed, bivirkninger og måling af plasmakoncentration, idet en række antiepileptika (specielt lamotrigin, i mindre grad levetiracetam og oxcarbazepin) har øget omsætningshastighed under graviditet. Hyppige dosisjusteringer med henblik på at undgå fald i plasmakoncentration anbefales. Efter fødslen vil serumkoncentrationen af disse antiepileptika stige de første dage til uger efter fødslen. Forud for fødslen skal det planlægges, hvordan dosis af medicin reduceres umiddelbart efter fødslen og der skal aftales neurologisk kontrol med henblik på klinisk vurdering og måling af plasmakoncentration. 

Behandling af ammende

Selv om der for mange antiepileptika tages forbehold for anvendelse i forbindelse med amning, anbefales det generelt, at kvinderne ammer deres børn. Kun hos præmature børn ses væsentlige problemer. Amningen bør dog under alle omstændigheder foregå under nøje observation af barnet for tegn på sløvhed, irritabilitet eller dårlig trivsel. 

Neurologisk National Behandlingsvejledning: Antiepileptisk behandling. 

Trafik

Antiepileptika kan have udtalte sedative og psykomotoriske virkninger. Patienten bør vurderes af en speciallæge i neurologi, som skal tage stilling til, om behandlingen påvirker føreregnetheden. Det er dog ofte epilepsien og ikke behandlingen, som kan påvirke trafiksikkerheden og være den begrænsende faktor. 

Se i øvrigt trafik.