Intravasal anvendelse

Til intravasalt brug anvendes udelukkende ikke-ioniske mono- og dimere stoffer, det gælder fx arteriografi og venografi (flebografi) samt kontrastforstærkning ved CT. Alle præparaterne kan anvendes ekstravaskulært til artrografi, hysterosalpingografi, cystografi, cystouretrografi, retrograd pyelografi, peroperativ eller postoperativ kolegrafi eller undersøgelse af andre hulrum, der ikke står i direkte forbindelse med karbanen, fx fistulografi, duktografi, sialografi og endoskopisk retrograd cholangio-pancreaticografi (ERCP).  

Intratekal anvendelse

Kontraststoffer til intratekal anvendelse må specielt være uden vævsirriterende egenskaber, da irritation af hjernehinder giver kramper og perifere neurologiske symptomer. To af de ikke-ioniske stoffer, iomeprol og iohexol, er godkendt til konventionel røntgen- og CT-baseret myelografi. Anvendelse af antipsykotika kan øge krampeberedskabet og sammen med kontraststoffer udløse epileptiforme kramper. 

Intravasal anvendelse 

• Svær tyrotoksikose eller tidligere svær reaktion på kontraststof.
• Endoskopisk retrograd cholangio-pancreaticografi (ERCP) er kontraindiceret ved akut pancreatitis.
• Hysterosalpingografi er kontraindiceret ved infektion i genitalia interna.
• Patienter, der skal i radioaktiv iodbehandling inden for de næste 2 måneder, må ikke få vandopløseligt røntgenkontraststof parenteralt.

• Hos ca. 5 % af patienterne med myasthenia gravis, der får iodholdigt kontraststof, ses forværring af symptomerne på sygdommen.
• Patienter med iodallergi har ikke større risiko for at reagere på et kontraststof end patienter uden allergi.

Nedsat nyrefunktion 

Patienter med svært nedsat nyrefunktion har øget risiko for at få kontraststofinduceret nyreskade. Specielt patienter med diabetisk nefropati er udsat for denne bivirkning.  

Hos patienter med akut sygdom, akut sygdom oven i kronisk sygdom eller enhver anden sygdom, der kan påvirke nyrefunktionen, eller som er indlagt, bør plasma-kreatinin bestemmes inden for de seneste 7 dage før kontraststofundersøgelsen. Derefter bør den estimerede glomerulære filtrationsrate (eGFR) beregnes. For så vidt angår patienter med kronisk sygdom og stabil nyrefunktion samt alle andre patienter må eGFR-bestemmelse godt være op til 3 måneder gammel. 

Til voksne bruges CKD-EPI-formlen:  

Beregn eGFR her: Beregning af eGFR ud fra CKD-EPI–formlen 

Til børn bruges den reviderede Schwarz formel: 

eGFR (ml/min/1,73 m²) = 36,5 × Længde (cm) / P-kreatinin (mikromol/l) ​​  

Er eGFR < 30 ml/min ved injektion i vene eller perifer arterie (kontraststoffet kommer ikke til nyren ufortyndet) eller eGFR < 45 ml/min ved intraarteriel injektion (ufortyndet kontraststof i nyrearterien), bør det overvejes, om man ikke kan få oplysningerne uden at anvende kontraststof eller ved at anvende en anden modalitet. Er der ikke noget alternativ, bør væskebehandling (min. 1 ml/kg/time saltvand eller Ringers) iværksættes fra 3-4 timer før kontraststofinjektionen og fortsætte 4- 6 timer efter. Natriumhydrogencarbonat er lige så effektivt som saltvand.  

Før intravenøs injektion gives 1,4 % natriumhydrogencarbonat (3 ml/kg/time) 1 time før indgiften af kontraststoffet. Gives kontraststoffet intraarterielt (nyren udsættes for ufortyndet kontraststof), skal natriumhydrogencarbonat også gives i 4-6 timer efter indgiften af kontraststof. Der bør være mindst 48 timer mellem injektioner af kontraststof hos patienter med nedsat GFR. 

Kvalme og opkastning ses relativt hyppigt og svinder oftest spontant, men kan være forløbere for alvorlige komplikationer. Milde reaktioner skyldes ikke altid kontraststoffet, idet patienter, der scannes uden brug af kontraststof, klager over de samme milde bivirkninger. Derfor er det svært at afklare, om det var kontraststoffet, scanningen eller sygdommen, der foranledigede reaktionen. 

Allergi
Præparaterne kan udløse allergiske (sjældent) eller allergilignende reaktioner. Disse viser sig initialt som hudkløe, følelse af halsirritation med hæshed eller hosteanfald. Injektionen skal i så fald stoppes. Det gælder for alle patienter, at de bør observeres 20-30 minutter efter intravasal administration af vandopløseligt kontraststof. Hvis der udvikles anafylaktisk shock, behandles dette som beskrevet i afsnittet om Kardiogent shock (shockbehandling). 

Bemærk: På grund af risiko for anafylaksi skal genoplivningsudstyr være umiddelbart tilgængeligt. 

Ved hjælp af intradermal test kan det afklares, om patienten reelt er allergisk over for det anvendte kontraststof og andre stoffer (krydsreaktion). Krydsreaktion ses ikke hos alle. Langt de fleste reaktioner er hypersensitivitetsreaktioner; få er allergiske reaktioner. 

Der kan forekomme anafylaktoide reaktioner, men også - sjældnere - hjertearytmier og vagustilfælde. Ved intravasal brug sker der lettere vasodilatation, som viser sig bl.a. ved varmefølelse hos de fleste patienter og smerter ved perifer angiografi hos patienter med arteriosklerotisk karlidelse. Jo lavere osmolalitet i opløsningen jo færre smerter. 

Nyrefunktionsnedsættelse 

Der kan opstå en forbigående nyrefunktionsnedsættelse, som dog kan blive permanent. Bestående parenkymatøs nyrelidelse, særligt diabetisk nefropati, forøger risikoen for nyreskade flerfold. Aktiv hydrering bør iværksættes hos patienter med GFR < 30 ml/min før intravenøs injektion og med GFR < 45 ml/min før intraarteriel injektion for at nedsætte risikoen for kontraststofinduceret nefropati. 

Tyrotoksikose kan ses i ugerne efter indgift af kontraststof hos patienter med Graves sygdom eller autonom thyroideafunktion, især hvis iodindtagelsen har været mangelfuld. Ved lov er kosten i Danmark tilsat iod, så det ses sjældent, selvom Danmark ligger i et såkaldt lav-iodområde. Velbehandlet tyrotoksikose er ikke en kontraindikation. Optagelse af radioaktivt iod kan kompromitteres i 2 måneder. Det samme gælder muligheden for at lave thyroideascintigrafi. 

Vasovagale synkoper, astma, glottisødem og kramper kan ses, ligesom alle manifestationer af kardial sygdom kan opstå i tilslutning til injektionen. Injektionen skal da standses straks, og adækvat behandling startes.
Hvis der senere er indikation for intravasal kontraststof, kan der anvendes et kontraststof med en anden kemisk sammensætning. 

Profylaktisk indgift af glukokortikoid et døgn før undersøgelsen anbefales af nogle ved særlig stor risiko for allergilignende reaktioner. Der foreligger ingen evidens for, at glukokortikoid har profylaktisk effekt ved brug af lav- eller isoosmolære kontraststoffer. 

Paravasal injektion giver lokale gener. 

Sene bivirkninger (> 1 time efter indgift) kan ses op til en uge efter indgiften. Det er hyppigst hududslæt. Det forekommer signifikant hyppigere efter ikke-ioniske dimerer end ikke-ioniske monomerer. 

• Indgift af kontraststof kan føre til nedsat nyrefunktion. Hvis patienten er i behandling med metformin, kan denne nedsættelse af nyrefunktionen medføre mælkesyreacidose. Der skal derfor tages forholdsregler med patienter, som indtager metformin. Der henvises først og fremmeste til ESUR's guidelines.
  • Ved GFR > 30 ml/min skal metformin ikke seponeres ved intravenøs kontraststofanvendelse.
  • Ved intraarteriel anvendelse bør indtag af metformin evt. ophøre i forbindelse med kontraststofindgiften.
  • Ved de patienter, som anbefales et stop i indtagelsen af metformin, bør nyrefunktion kontrolleres efter 48 timer.
  • Er nyrefunktionen uændret, kan indtagelsen af metformin genoptages.
• Interleukin kan medføre forøget risikofor forsinkede reaktioner, især kutane reaktioner.
• Vandopløselige kontraststoffer må ikke blandes med andre lægemidler i katetre eller sprøjter, da kontraststoffet udfælder.
• Biokemiske analyser af blod og urin bør om muligt udsættes. Der skal gå mindst 4 timer fra kontraststofindgiften, til man tager blod ud til analyse hos en patient med normal nyrefunktion; længere hvis nyrefunktionen er nedsat. Urin bør ikke opsamles til analyse i det første døgn efter indgiften. Komplet oversigt over hvilke analyser, der påvirkes, findes ikke.
• Med hensyn til isotopstudier bør der ikke udføres thyroideascintigrafi de først 2 måneder efter indgift af kontraststof, og man skal ikke udføre knoglescintigrafi eller mærkning af erytrocytter inden for de første 24 timer efter kontraststofindgift på grund af problemer med isotopoptagelsen.

Hvis en undersøgelse med parenteral kontraststofindgift er uomgængelig ud fra en lægefaglig vurdering og ikke kan erstattes med anden modalitet, kan den gravide undersøges med iodholdigt kontraststof. Røntgenstrålingen anses for at være farligere for fostret end jodholdigt kontraststof.
Thyroideafunktionen skal kontrolleres hos den nyfødte inden for den første uge efter fødslen. 

Indgift af iodholdigt kontraststof til moderen forhindrer ikke amning. Den mængde kontraststof, der når modermælken, er uhyre lille, og af denne absorberes kun ubetydelige mængder fra barnets mave-tarm-kanal. Barnet kan reagere lidt, idet kontraststoffet kan give mælken en bismag.
For gravide og ammende mødre med nedsat nyrefunktion gælder de samme forholdsregler som for andre patienter med nedsat nyrefunktion. 

De vandopløselige iodholdige kontraststoffer bindes i ringe grad til plasma-protein. Efter indgift fordeles stofferne hurtigt i karbanen og ekstracellulærrummet. Fordelingen følger en to-kompartment kinetik. Ubundet kontraststof udskilles hurtigt ved glomerulær filtration. Godt 90 % udskilles i løbet af 24 timer, når nyrefunktionen er normal.