Imipramin "DAK"

Læs mere. 

Tabletter. 1 tablet (filmovertrukken) indeholder 10 mg eller 25 mg imipraminhydrochlorid. 

Voksne 

Initialt 25-50 mg fordelt på en eller flere doser stigende op til 200 mg dgl. Normal vedligeholdelsesdosis 100-150 mg dgl. Maksimal dosis 300 mg dgl. - dog kun ved samtidig plasmamonitorering. 

Børn 

Individuelt. Initialt 1,5 mg/kg dgl. fordelt på 1-4 doser. Dosis kan øges med 1 mg/kg hver 3.-4. dag til højst 5 mg/kg dgl. Forsigtighed ved doser over 3,5 mg/kg. 

Ældre 

Initialt 30-40 mg fordelt på en eller flere doser stigende op til 100 mg dgl. 

Seponering

På grund af risiko for seponeringssymptomer som fx svimmelhed, ataksi, søvnforstyrrelser, koncentrationsbesvær, influenzalignende symptomer og abdominalsmerter bør seponering foretages gradvis. 

• Det anbefales normalt at aftrappe behandlingen over mindst 4 uger, gerne 8 uger.
• Aftrapningsplanen skal løbende tilpasses individuelt til den enkelte patient.
• I udgangspunktet kan der forsøges med en halvering af dosis med 1-2 ugers mellemrum (ved evt. symptomer forlænges intervallet med mindst 1 uge).
• Når den lavest mulige dosis er nået, seponeres behandlingen efter nogle uger. Opstår der herefter symptomer, kan man forsøge at give mindst mulig dosis hver anden dag eller skifte til escitalopram dråber, som kan gives i passende fortynding.
• Bemærk, at der typisk opstår problemer når sidste dosis seponeres, ikke ved de initiale halveringer af dosis. Desuden skal man omhyggeligt monitorere for om depressionen eller angsttilstanden vender tilbage med hyppige samtaler.
• Hvis sidste del af aftrapningen ikke lader sig gøre, kan der evt. forsøges med skift til fluoxetin (fx 10-20 mg dgl.), der så seponeres uden aftrapning efter 1-2 ugers behandling.

• Imipramin metaboliseres i leveren og patienter med nedsat leverfunktion kan opleve bivirkninger ved lave doser.
• Dosisreduktion bør overvejes og S-monitorering anbefales.

• Behandling med MAO-hæmmere (isocarboxazid, linezolid, moclobemid, rasagilin, selegilin). Behandling med en irreversibel MAO-hæmmer (fx isocarboxazid) inden for de sidste 14 dage eller en reversibel MAO-hæmmer (fx linezolid, moclobemid) inden for det sidste døgn. Det antibiotiske middel linezolid kan i enkeltstående tilfælde gives under tæt observation. Kombinationerne kan give alvorlige og i nogle tilfælde fatale reaktioner.
• Hjerteinsufficiens. Må ikke anvendes før 6 måneder efter akut myokardieinfarkt.

Cariesrisiko  

På grund af øget cariesrisiko tilrådes regelmæssig tandlægekontrol, fx hver 3. måned.  

Diabetes mellitus 

Risiko for påvirkning af den glykæmiske kontrol hos patienter med diabetes mellitus. 

Hyperthyroidisme 

Øget risiko for arytmier. Patienten følges nøje. 

Hypomani eller mani 

Risiko for induktion af mani. Forsigtighed ved tidligere mani/hypomani. Behandling af bipolar depression med antidepressiva må almindeligvis kun foretages under samtidig dække af stemningsstabiliserende medicin. Behandlingen seponeres ved tegn på mani. 

Kardiovaskulær lidelse 

Overdødelighed er set ved behandling med TCA hos patienter med hjertelidelser, især af arteriosklerotisk art. 

Kramper  

Imipramin kan sænke krampetærsklen. Forsigtighed ved epilepsi. Behandlingen seponeres ved tegn på nedsat krampetærskel.  

Porfyri 

Imipramin bør anvendes med forsigtighed ved porfyri, da imipramin kan forværre porfyri. 

Risiko for antikolinerg belastning 

Imipramin er et middel med en meget stærk antikolinerg effekt. Opmærksomhed på den antikolinerge belastning - særligt hos ældre og ved kombination med andre antikolinerge midler. Se endvidere Antikolinerge lægemidler, Sundhedsstyrelsen, januar 2018. 

Risiko for forlænget QT-interval 

QT-forlængelse er forekommet. Patienten bør monitoreres for symptomer på arytmier og ekg bør foretages før behandlingen, efter 1-2 ugers behandling samt ved dosisøgning på 50% eller mere.  

Forsigtighed ved faktorer, der kan disponere for forlænget QT-interval, bl.a.:  

• Elektrolytforstyrrelser
• Bradykardi
• Strukturel hjertesygdom
• Hypothyroidisme
• Samtidig behandling med diuretika
• Kvinder
• Ældre.

Ved risikofaktorer overvejes kontakt til kardiolog.  

Risiko for overdosering  

Opmærksomhed på den mulige risiko for overdosering i suicidalt øjemed.  

Skizofreni 

De psykotiske symptomer kan forværres, især hvis imipramin er eneste behandling. Skizofreni er en relativ kontraindikation på grund af risiko for provokation resp. eksacerbation af symptomer. 

Suicidaltanker og -adfærd  

Mulig øget risiko for suicidaltanker og -adfærd i starten af behandlingen, specielt hos unge under 25 år. Alle patienter følges tæt de første uger af behandlingen og ved dosisændringer. Speciel forsigtighed ved angstsymptomer eller ved tidligere suicidaladfærd.  

Tilstande der påvirkes af den antikolinergiske effekt  

En række tilstande kan forværres pga. den antikolinerge effekt, bl.a.:  

• Autonom neuropati
• GI-obstruktion
• Glaukom
• Hjertesvigt
• Hypertension
• Myastenia gravis
• Prostatahyperplasi
• Tyrotoksikose
• Vandladningsbesvær.

Ældre  

Forsigtighed pga. overdødelighed hos ældre ved behandling med TCA samt øget følsomhed for ortostatisk hypotension og evt. antikolinerge bivirkninger. 

• Sertralin hæmmer omsætningen af imipramin med risiko for intoksikation.
• Kombination med MAO-hæmmere kan forårsage hypertensive kriser og er kontraindiceret.
• Samtidig brug af andre serotonerge midler (fx MAO-hæmmere, SSRI, SNRI og lithium) giver risiko for udvikling af serotoninsyndrom. Se SSRI.
• Samtidig brug af CYP2D6-hæmmere vil øge plasmakoncentrationen af imipramin, se tabel 2 i Elimination og cytokrom P450-systemet.
• Både tricykliske antidepressiva og flere antipsykotika metaboliseres via CYP2D6 (se tabel 2 i Elimination og cytokrom P450-systemet). Ved samtidig behandling anbefales det generelt at justere dosis af begge lægemidler efter plasmakoncentrationerne.
• Samtidig indgift af adrenalin og noradrenalin kan udløse hypertensive kriser. Dopamin frigør noradrenalin og kan givet sammen med imipramin øge blodtrykket.
• Den antihypertensive virkning af adrenerge neuronblokkere (fx clonidin) svækkes af imipramin.
• Plasmakoncentrationen af imipramin kan nedsættes ved samtidig indgift af barbiturater - specielt phenobarbital og enzyminducerende antiepileptika (fx carbamazepin).
• Andre antikolinerge midler (fx antihistaminer og antiparkinsonmidler) øger den antikolinerge effekt.
• Levodopa forstærker risikoen for hypertension og kardiotoksicitet.
• Imipramin øger plasmakoncentrationen af amfetamin.
• Forstærker effekten af CNS-supprimerende midler som fx alkohol, hypnotika og stærke analgetika.

Forsigtighed ved samtidig behandling med midler, der kan forlænge QT-intervallet:  

• Visse antiarytmika (fx amiodaron², dronedaron², flecainid, sotalol)
• En lang række antipsykotika (fx amisulprid², chlorprothixen², clozapin¹, droperidol², flupentixol, haloperidol^1,2, levomepromazin, lurasidon, melperon, paliperidon, periciazin, pimozid^1,2, prochlorperazin², quetiapin, risperidon, sertindol^1,2, sulpirid, ziprasidon^1,2)
• Visse anæstetika (fx propofol, sevofluran)
• Visse azoler (fx fluconazol)
• Fluorquinoloner (ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin²)
• Makrolider (azithromycin, clarithromycin, erythromycin, roxithromycin)
• Visse serotonin-receptorantagonister (fx ondansetron)
• Visse SSRI (fx citalopram², escitalopram²)
• Andre tricykliske antidepressiva
• En række øvrige midler (bl.a. anagrelid, chloroquin, domperidon², donepezil, lithium¹, methadon¹, moclobemid, oxaliplatin, terlipressin, vandetanib², venlafaxin).

¹ For disse psykofarmaka er effekten særlig udtalt og/eller veldokumenteret. 

² Samtidig behandling med andre midler, der kan forlænge QT-intervallet, er angivet som kontraindiceret på disse midler. 

Se endvidere Antiarytmika. 

Baggrund: Der er data for 300 1. trimester-eksponerede uden tegn på overhyppighed af uønsket fosterpåvirkning. Den begrænsede datamængde tillader ikke at udelukke en øget risiko. 

I det svenske fødselsregister er der data for ca. 2.200 eksponeret for et tricycklisk antidepressivt lægemiddel i første trimester uden øget risiko for medfødte misdannelser (differentiering på enkeltstoffer ikke mulig). I et større datasæt (omkring 6.000 1. trimester eksponerede) fandtes ingen risiko for medfødte hjertemisdannelser ved eksponering for tricykliske antidepressiva (differentiering på enkeltstoffer ikke mulig). 

Irritative seponeringssymptomer er beskrevet ved anvendelse i 3. trimester. 

Se endvidere Tricykliske antidepressiva. 

Se også Klassifikation - graviditet. 

Baggrund: Den relative vægtjusterede dosis er under 1%. 

Se Tricykliske antidepressiva (forgiftninger). 

Tricycklisk antidepressivum. Hæmmer genoptaget af neurotransmitterne serotonin og noradrenalin. Påvirker desuden flere andre neurotransmittere og receptorer, hvilket har betydning for bivirkningsprofilen.  

Har, som andre antidepressiva, også indflydelse på en række andre faktorer, der kan være vigtige for mekanismen (fx opregulering af cortisolreceptorerne, medførende mindsket hypofyse-binyrebark aktivitet, øget neurogenese i hippocampus). 

Se endvidere tabel 4 i Antidepressiva. 

• Absorberes hurtigt og fuldstændigt fra mave-tarmkanalen.
• Maksimal plasmakoncentration efter ca. 1 time.
• Metaboliseres ved first pass-metabolisme i leveren delvis (50%) til den aktive metabolit desimipramin.
• Imipramin og desimipramin metaboliseres i leveren via CYP2D6 og CYP2C19.
• Plasmahalveringstid 6-18 timer (imipramin) og 12-36 timer (desimipramin).
• Terapeutisk plasmakoncentrationsområde 500-1.200 nanomol/l (bestemt som summen af imipramin og desimipramin).

Klausuleret tilskud til behandling af: 

• Enuresis nocturna
• Depression,

• hvor behandling med antidepressivum med generelt tilskud uden klausulering har vist sig utilstrækkelig eller ikke tolereres.
• i de helt særlige tilfælde, hvor et skifte for velbehandlede patienter til antidepressivum med generelt tilskud uden klausulering efter lægens samlede kliniske vurdering af patientens mentale tilstand vil være forbundet med stor risiko for tilbagefald.

For de patienter, der opfylder klausulen, påtegnes recepten med ordet "tilskud".