Migræne og anden hovedpine

Revideret: 02.03.2023

Migræne er en hyppig tilstand med en livstidsprævalens på ca. 16 % i Danmark. Migræne optræder i alle aldersgrupper, men debuterer hyppigst inden 40-års-alderen. Der er ca. 3 gange så mange kvinder som mænd, der lider af migræne. 

 

De to hyppigste undertyper af migræne adskiller sig ved, om der er aura eller ej. Mange patienter har begge typer. Migræne opdeles desuden i en episodisk form (migræne med mindre end 15 dage med migræne eller spændingshovedpine pr. måned) og i en kronisk form (migræne eller spændingshovedpine mindst 15 dage pr. måned, hvoraf mindst 8 dage er migræne). 

 

For yderligere information henvises til:  

Migræne uden aura

Migræne uden aura ses hos ca. 2/3 af patienterne og er en anfaldsvis hovedpinelidelse med en varighed på 4-72 timer, hvis typiske karakteristika er halvsidig hovedpine af dunkende kvalitet, moderat til svær intensitet og med forværring ved almindelig fysisk aktivitet. Hovedpinen er typisk ledsaget af kvalme, opkastninger samt fono- og fotofobi (1707). Patienterne er symptomfri mellem anfaldene. De hyppigste differentialdiagnoser er spændingshovedpine og medicinoverforbrugshovedpine. Mange patienter lider både af migræne og spændingshovedpine. I tabel 1 er angivet nogle typiske træk ved de to former for hovedpine. 

 

Tabel 1. Typiske karakteristika ved migræne og spændingshovedpine 

 

 

Migræne  

 

Spændingshovedpine  

Tidsmønster 

Anfaldsvis, varende 4-72 timer. 

Varierende fra episoder varende 30 minutter til kontinuerlig hovedpine. 

Hovedpine- 

karakteristika 

Ofte unilateral og pulserende med forværring ved fysisk aktivitet. 

Ofte bilateral og pressende, normalt ingen forværring ved fysisk aktivitet. 

Intensitet 

Typisk moderat til svær. 

Typisk mild til moderat. 

Ledsage- 

symptomer 

Ofte kvalme og/eller opkastning samt fotofobi og fonofobi. 

Ingen eller kun mild kvalme, fotofobi eller fonofobi. 

 

Migræne med aura

Ca. en 1/3 af patienter med migræne har aura. De fleste af disse har også anfald af migræne uden aura. Aurafasen består af lateraliserede reversible symptomer fra syns- eller følesansen, såsom flimmerskotomer og føleforstyrrelser. Forbigående afasi kan også ses. Typisk er gradvis udvikling af symptomerne over minutter, en varighed af hvert aurasymptom på 5-60 minutter, og at forskellige typer af symptomer efterfølger hinanden. Hvis auraen inkluderer lammelser, klassificeres den som hemiplegisk migræne. Det skal bemærkes, at aura hyppigt, men ikke nødvendigvis, ledsages af hovedpine, der opfylder kriterier for migræne uden aura (1707).  

Hovedpinedagbog

Brug af Diagnostisk hovedpinedagbog er vigtig for at stille den korrekte diagnose, specielt for at skelne mellem milde migræneanfald og spændingshovedpine, samt for at udelukke medicinoverforbrugshovedpine.  

 

Diagnostisk hovedpinedagbog kan downloades hos Nationalt Videnscenter for Hovedpine

 

I almen praksis kan den praktiserende læge sende en Webreq rekvisition "Diagnostisk hovedpinedagbog" til patienten. Den udfyldte dagbog kommer direkte ind i patientens journal hos rekvirerende praktiserende læge. 

 

Ved opfølgning og løbende kontrol af behandlingen bør hovedpinekalenderen benyttes, som kan downloades samme sted som hovedpinedagbogen: Nationalt Videnscenter for Hovedpine

 

Komorbide sygdomme, fx. hypertension, astma, svær overvægt og depression, skal ligeledes diagnosticeres og behandles. Eventuelle komorbide sygdomme er af afgørende betydning ved valg af forebyggende medicin. Migræne er generelt en godartet sygdom, men yngre kvinder med migræne med aura har øget risiko for apopleksi, selv om den absolutte risiko er lille (1707) (1708).  

 

Bemærk: Rygning og østrogenholdige p-piller bør så vidt muligt undgås hos patienter med migræne med aura (1707). Dette skyldes, at patienter med migræne med aura har en let øget risiko for apopleksi, og at denne risiko øges, hvis patienten samtidig ryger eller benytter østrogenholdige p-piller.  

Årsager til migræne

Migræne er en neurovaskulær sygdom, som er forårsaget af aktivering af det trigeminovaskulære system, der består af nervus trigeminus samt hjernens hinder og større blodkar. Det antages, at genetisk disposition gør det trigeminovaskulære system hos mennesker med migræne mere modtagelig over for en række endogene og eksogene triggerfaktorer, fx stress, alkohol og hormonsvingninger. Migræne med aura skyldes sandsynligvis en forbigående langsomt udbredende nedsat neuronal metabolisme typisk startende occipitalt, såkaldt cortikal spreading depression. Migrænehovedpinen er et resultat af aktivering af nociceptorer i meninges og cerebrale blodkar og sekundært en dilatation af de ekstracerebrale blodkar og en øget smertefølsomhed i centralnervesystemet. Man har gennem mange år vidst, at neuropeptidet calcitonin gene-related peptide (CGRP) er involveret i denne aktivering. Der er i Danmark 4 CGRP-antistoffer (eptinezumab, erenumab, fremanezumab og galcanezumab) og 1 CGRP-antagonist (rimegepant) på markedet og flere er på vej (3130).  

Behandlingsvejledning

Ikke-medikamentel forebyggelse og behandling af migræne skal altid overvejes, selv om der generelt er sparsom videnskabelig evidens for effekten. For en opdateret oversigt over den tilgængelige evidens for de hyppigste ikke-medicinske behandlingsmetoder mod migræne, henvises til Retningslinjen for ikke-medicinsk behandling fra det Nationale Videnscenter for Hovedpine. 

 

Medikamentel behandling af migræne omfatter anfaldsbehandling og forebyggende behandling (5839).  

Ikke-medikamentel behandling

Behandlingens trin er i det følgende kort skitseret (5417)

  • Information om årsagerne til migræne og mulighederne for behandling samt grundig undersøgelse så patienten føler sig tryg og ikke frygter at fejle noget livstruende, kan hos nogle patienter have en gavnlig effekt.
  • Behandler bør identificere og reducere så vidt muligt disponerende faktorer som fx stress og depression/angst.
  • Ligeledes bør behandleren identificere og så vidt muligt motivere patienten til at minimere udløsende faktorer, fx uregelmæssig levevis (bl.a. dårligt søvnmønster eller uregelmæssig fødeindtagelse) og indtag af provokerende fødeemner som rødvin og visse oste.
  • Fysioterapi bør primært rettes mod instruktion i korrekte arbejdsstillinger, holdningskorrektion og instruktion i aktive hjemmeøvelser. Fysisk aktivitet formodes at have en gavnlig forebyggende effekt.
  • Biofeedback terapi (EMG-vejledt afspændingstræning) har dokumenteret effekt ved migræne, men er ressourcekrævende og derfor ikke standardbehandling.
  • Adfærdsterapi og kognitiv terapi (stress- og smertehåndtering) er sandsynligvis effektivt, men tilbydes kun i begrænset omfang i Danmark.
  • Kontrollerede undersøgelser af effekten af akupunktur har givet divergerende, men overvejende positive, resultater med en beskeden effektstørrelse.

 

Medikamentel anfaldsbehandling

Der er ikke påvist sikker forskel i effekt mellem svage analgetika (paracetamol, NSAID og acetylsalicylsyre) alene eller i kombination med antiemetika og triptaner. Svage analgetika evt. kombineret med antiemetika er derfor førstevalg (1707) (1710). Mange af de patienter, der har utilstrækkelig effekt af simple analgetika, har god effekt af triptaner (1707) (1710) (3187).  

Patienter, der ikke har effekt af ét triptan, kan have effekt af et andet. Før effekt af triptaner kan udelukkes, bør patienten som tommelfingerregel have forsøgt 3 forskellige triptaner, hver på 3 forskellige anfald. Nogle patienter kan opnå øget effekt ved at kombinere triptan med et NSAID. 

 

Trinvis behandling som anført nedenfor. Man starter med de lægemidler der er anført i trin 1 og går videre til næste trin, hvis der ikke er tilstrækkelig effekt. Det anbefales at undersøge effekten på hvert trin ved mindst 3 migræneanfald, før man går til næste trin. Herved opnås den mest effektive, tilgængelige og prisbillige behandling (1707) (1710)

 

Trinvis behandling: 

  • Første trin består af et svagt analgetikum (paracetamol, NSAID eller acetylsalicylsyre) evt. kombineret med et antiemetikum. Det vides ikke med sikkerhed, om en kombination af svage analgetika er bedre end behandling med et enkelt medikament. Acetylsalicylsyre findes p.t. kun i kombination med caffein og anbefales højst 9 dage pr. måned for at undgå medicinoverforbrugshovedpine.
  • Andet trin består af systematisk afprøvning af triptaner, evt. i forskellige administrationsformer (tabletter, injektion og næsespray).
  • CGRP-antagonisten rimegepant kan overvejes ved manglende effekt af triptaner eller, hvis triptaner er kontraindicerede.
  • Sekalealkaloider (ergotamin) bruges stort set ikke længere pga. risiko for alvorlige bivirkninger.

 

Generelt: 

  • Migrænebehandling bør foretages tidligt i et anfald 'treat when mild' (1707) (1710), ved triptaner dog først efter evt. aurafase.
  • Det anbefales, at man tillægger antiemetisk behandling til både trin 1 og 2 med tablet metoclopramid eller domperidon, hvis der er betydende kvalme.
  • Opioider og stærke analgetika frarådes ved migræne, da effekten oftest er begrænset, og da brug medfører risiko for afhængighed og medicinoverforbrugshovedpine.
  • Der er ofte bedre effekt af den medicinske behandling, hvis denne kombineres med ro og evt. søvn. Hvis patienten har vanskeligt ved at falde til ro, kan der gives hypnotika (fx 7,5 mg zolpidem), men dette bør ikke gives for hyppigt for at undgå afhængighed.
  • Svage analgetika bør højst benyttes 14 dage pr. måned for at undgå medicinoverforbrugshovedpine.
  • Triptaner og kombinationspræparater bør højst benyttes 9 dage pr. måned (1707).

 

Præparatvalg 

Der er ikke påvist sikker forskel i effekten af svage analgetika. Præparatvalg afgøres derfor af pris og bivirkningsprofil. Blandt antiemetika anbefales metoclopramid tabletter (1710)

Der kan være betydelig forskel på, hvor godt den enkelte patient responderer på de forskellige triptaner. Patienter, der ikke har effekt af ét triptan, kan således have effekt af et andet. For præparatvalg af triptaner, se Triptaner

Anden administrationsform som injektioner eller næsespray kan også forsøges ved manglende effekt og svær kvalme/opkastninger.  

Rimegepant kan overvejes, men aktuelt er præparatet langt dyrere end triptaner. Medicintilskudsnævnet har endnu ikke fastsat regler for eventuelt tilskud til rimegepant. 

Medikamentel forebyggende behandling

Forebyggende behandling tilbydes for at reducere frekvensen eller sværhedsgraden af anfald. Denne behandling bør overvejes (1707) (1710) (3187) hvis: 

  • antallet af dage med migræne pr. måned er 4 eller højere
  • der er dårlig effekt af anfaldsmedicin
  • der er hyppige eller meget langvarige tilfælde af aura
  • patientens livskvalitet er betydeligt forringet pga. migrænen.


Behandlingens trin er i det følgende skitseret:  

 

Candesartan eller β-blokkere bør normalt vælges som det første af disse præparater pga. størst evidens for effekt og en relativt gunstig bivirkningsprofil:  

  • Angiotensin II-antagonisten candesartancilexetil benyttes ofte som det første af disse præparater pga. en gunstig bivirkningsprofil. Der gives 8 mg x 1 i en uge, herefter 16 mg x 1. Eventuelt øgning til 24 mg x 1 i en uge herefter 32 mg x 1. Ved manglende effekt af denne dosis efter 1-2 måneder skal patienten trappe ud af behandlingen med 8 mg pr. uge (ikke-registreret dosering).
  • Metoprolol depottabletter 50 mg x 1 stigende efter en uge til 100 mg x 1 evt. senere stigende til 200 mg x 1. Der er ofte behov for 100-200 mg dagligt.
  • Propranolol depotkapsler 80 mg x 1 stigende med en uges interval til max. 240 mg x 1. Der er ofte effekt ved 160 mg dagligt.

 

Tabel 2. Præparater til profylaktisk behandling af migræne 

Indholdsstof  

Daglig dosis i mg  

1. valgspræparater  

β-blokkere  

Propranolol 

40-240 

Metoprolol 

50-200 

Angiotensin II-antagonister  

Candesartancilexetil 

16 (24-32) 

2. valgspræparater  

Diverse 

Topiramat 

25-100 (200) 

Amitriptylin 

10-100 

Flunarizin 

5-10 

Valproat 

500-1.800 

Stoffer godkendt til brug mod kronisk migræne  

1. CGRP-antistoffer* 

Eptinezumab 

100 mg hver 12. uge 

Erenumab 

70-140 mg hver 4. uge 

Fremanezumab 

225 mg hver måned eller 675 mg hver 3. måned 

Galcanezumab 

240 mg som startdosis, herefter 120 mg hver måned 

2. CGRP-antagonist 

Rimegepant (kun episodisk migræne) 

75 mg hver 2. dag 

3. Botulinum toxin 

Botulinum type A toxin 

155-195 enheder hver 12. uge 

Valget mellem de forskellige profylaktika baseres på, hvilken bivirkningsprofil der passer bedst til den enkelte patient. For mere detaljeret information se Dansk Hovedpine Selskabs referenceprogram: Diagnostik og behandling af hovedpinesygdomme og ansigtssmerter (1707)

 

*Medicinrådet anbefaler erenumab, eptinezumab, fremanezumab og galcanezumab som mulig standardbehandling til forebyggelse af migræne hos patienter med kronisk migræne, som har oplevet behandlingssvigt på tidligere forebyggende behandlinger med mindst ét antihypertensivum og ét antiepileptikum. I Danmark er ordinationsretten af erenumab, eptinezumab, fremanezumab og galcanezumab begrænset til speciallæger i neurologi, som er ansat på et sygehus og til privatpraktiserende neurologer. 

 

Behandler bør være opmærksom på: 

  • Langsom optitrering af migræneprofylaktika er ofte nødvendig for at minimere bivirkninger.
  • Behandler bør foreslå brugen af en hovedpinekalender for at dokumentere effekten.
  • Profylaksebehandlingen bør forsøges i min. 2 mdr. på fuld dosis, før det endeligt kan vurderes, om der er effekt (medmindre det ikke tolereres pga. bivirkninger).
  • Ved effekt bør medicinen forsøges seponeret hver 6.-12. mdr. for at sikre, at der fortsat er behov for og effekt af medicinen.
  • Manglende effekt af en type profylakse udelukker ikke effekt af andre typer profylakse.
  • Der foreligger ikke evidens for effekt ved kombination af flere former for profylakse.
  • Ved ≥ 4 anfald pr. måned eller ≥ 10 hovedpinedage pr. måned skal medicinoverforbrug udelukkes.
  • Ved medicinoverforbrug skal der foretages sanering af overforbrug samtidig med at profylaktisk behandling iværksættes.

Forebyggende behandling anses generelt for succesfuld, hvis hyppigheden eller styrken af migræne kan halveres, uden at der forekommer generende bivirkninger (1707) (1710)

Referencer

4657. Sacco S, Amin FM, Ashina M et al. European Headache Federation guideline on the use of monoclonal antibodies targeting the calcitonin gene related peptide pathway for migraine prevention - 2022 update. The Journal of Headache and Pain. 2022, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35690723/ (Lokaliseret 28. oktober 2022)

 

5839. Beier D, Callesen HE, Carlsen LN et al. Ikkemedicinsk behandling af migræne og spændingshovedpine. Ugeskrift for læger. 2022, https://ugeskriftet.dk/videnskab/ikkemedicinsk-behandling-af-migraene-og-spaendingshovedpine (Lokaliseret 2. marts 2023)

 

5417. Beier D, Callesen HE, Carlsen LN et al. Manual joint mobilisation techniques, supervised physical activity, psychological treatment, acupuncture and patient education in migraine treatment. A systematic review and meta-analysis. Cephalalgia. 2021, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34404258/ (Lokaliseret 9. marts 2022)

 

5840. Eigenbrodt AK, Ashina H, Khan S et al. Diagnosis and management of migraine in ten steps. Nat Rev Neurol. 2021; 17(8):501-14, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34145431/ (Lokaliseret 2. marts 2023)

 

1707. Dansk Hovedpine Selskab. Referenceprogram - Diagnostik og behandling af hovedpinesygdomme og ansigtssmerter. Dansk Hovedpine Selskab. 2020; 3. udgave, https://dhos.dk/wp-content/uploads/2020/06/2932-Referenceprogram_2020_final_web-24.06.20.pdf (Lokaliseret 15. december 2021)

 

3129. Dansk Neurologisk Selskab. Hovedpine. Strategidokument. 2020, https://neuro.dk/wordpress/nnbv/hovedpine-2/ (Lokaliseret 18. februar 2022)

 

3187. Schytz H, Bendtsen L Ashina M et al. neurologisk National Behandlingsvejledning. Migræne - behandling. neuro.dk. 2020, http://neuro.dk/wordpress/nnbv/migraene-behandling/ (Lokaliseret 22. februar 2022)

 

1708. Mahmoud AN, Mentias A, Elgendy AY et al. Migraine and the Risk of Cardiovascular and Cerebrovascular Events: A Meta-Analysis of 16 Cohort Studies Including 1 152 407 Subjects. BMJ Open. 2018; 8(3), https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29593023/ (Lokaliseret 15. december 2021)

 

3130. Hansen JM, Ashina M. Sygdomsmekanismer og nye behandlingsmetoder ved migræne. Ugeskr Læger. 2016; 178:2-6, http://ugeskriftet.dk/videnskab/sygdomsmekanismer-og-nye-behandlingsmetoder-ved-migraene (Lokaliseret 18. februar 2022)

 

1710. Evers S, Afra J, Frese A et al. EFNS guideline on the drug treatment of migraine - revised report of an EFNS task force. Eur J Neurol. 2009; 16(9):968-81, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19708964/ (Lokaliseret 15. december 2021)