Behandling af dyslipidæmi

Revideret: 25.11.2021

Behandlingsvejledning

Diætbehandling
Basis behandling af hyperlipidæmi er primært diætetisk. Interventionsundersøgelser hos patienter med tidligere myokardieinfarkt har vist nedsat morbiditet og total mortalitet efter 1-2 år med en modificeret middelhavskost.  

 

Fedtmodificeret kost anvendes til behandling af hyperkolesterolæmi. Fedtindtagelsen begrænses til 30 %, evt. 20 % af energiindtagelsen, ligeligt fordelt mellem mættede, polyumættede og monoumættede fedtsyrer. Kolesterolindtagelsen begrænses til 200-300 mg/døgn, og fiberindtagelsen øges til ca. 30 g/døgn.  

Ved strikt diætoverholdelse ses maksimal effekt inden for seks uger. Kan der ikke på denne måde opnås tilstrækkeligt kolesterolfald, indledes medikamentel behandling.  


Fedtfattig diæt anvendes til behandling af svær hypertriglyceridæmi med chylomikroner. Fedtindtagelsen begrænses til ca. 15 % af energiindtagelsen, dvs. til ca. 30 g fedt, hvis energiindtagelsen er 8.000 kJ/døgn. Denne diætform er vanskelig at gennemføre, men den kan være nødvendig for at forhindre recidiv af pancreatitis, og det tilrådes, at patienten henvises til en klinisk diætist.  

Højdosis Omega-3 fedtsyre præparater (fiskeolie) kan ofte reducere høje triglyceridkoncentrationer. Det samme er tilfældet for de såkaldte mellemkædede triglycerid-præparater.  

 

Alkohol 

Mistænkes alkohol for at være årsag til hypertriglyceridæmi, kan man foreslå patienten et forsøg på få dages alkoholabstinens. Normalisering af triglyceriderne i denne situation taler for sig selv. I tilfælde, hvor svær hypertriglyceridæmi er på baggrund af stort indtag af hurtigt omsættelige kulhydrater, er diætistvejledning særlig vigtig. 

 

Se også Hyperlipidæmi (Fysisk aktivitet som lægemiddel)

 

Medikamentel behandling
De lipidsænkende lægemidler er opdelt i syv grupper: Statiner, anionbyttere, fibrater, kolesterolabsorptionshæmmere, nicotinsyre derivater, PCSK9-hæmmere, Omega 3-fedtsyre-hæmmere samt microsomalt transferprotein (MTP)-hæmmere.
Før valg af lægemiddel er det vigtigt at gøre sig klart, hvilken tilgrundliggende form for dyslipidæmi, man ønsker at behandle, og hvilke plasma-lipidfraktioner man ønsker at ændre hos den enkelte patient, se tabel 1.  

 

Tabel 1: Klassifikation af de vigtigste lipidforstyrrelser og deres farmakologiske behandling 

Type  

Lipider  

Lipoproteiner  

Risikosygdom  

Monoterapi  

Kombinations-
behandling
 

Andre præparater  

Isoleret hyper-
kolesterolæmi 

↑ Kolesterol 

Triglycerid < 2 mmol/l 

↑ LDL 

Aterosklerose 

Statin 

+ Ezetimib 

+ Anionbytter 

+ PSCK-hæmmer 

Fibrat 

Nicotinsyre 

Kombineret hyperlipidæmi 

↑ Kolesterol 

Triglycerid 2-10 mmol/l 

↑ LDL 

↑ IDL 

↑ VLDL 

↓ HDL 

Aterosklerose 

Statin 

+ Fibrat 

Nicotinsyre 

Svær hyper-
triglyceridæmi 

Triglycerid > 10 mmol/l 

(↑) Kolesterol 

↑ VLDL 

↑ Kylomikroner 

↓ LDL 

↓ HDL 

Pankreatitis 

(aterosklerose) 

Fibrat 

+ Statin 

Nicotinsyre 

Fiskeolie 

VLDL = very low density lipoprotein kolesterol, IDL= intermediate density lipoprotein kolesterol, LDL= low density lipoprotein kolesterol, HDL= high density lipoprotein kolesterol.  

 

Statinerne ( atorvastatin, fluvastatin, pravastatin, simvastatin og rosuvastatin) er i stand til at sænke LDL-kolesterol med 20-55 % - afhængigt af præparat og dosering (se Figur 1). Atorvastatin 80 mg eller rosuvastatin 40 mg vil medføre den største reduktion af LDL-kolesterol. Herudover er statiner særdeles effektive i kombination med anionbyttere og kolesterolabsorptionshæmmere. 

 

Korttidsbivirkningerne er få og sjældne, og blandt disse er muskelsmerter langt den hyppigste. Der er ikke rapporteret langtidsbivirkninger udover (dosisrelateret) let til marginal øget hyppighed af type 2-diabetes inden for en observationsperiode på mere end 30 år med de første statiner. 

 

Figur 1. Forskellige statiners terapeutiske ækvivalens 

 

Oversigt over statiners effekt 

 

A = Atorvastatin, F= Fluvastatin, L = Lovastatin, P = Pravastatin, S = Simvastatin, R = Rosuvastatin. 

Tallet efter forkortelsen angiver dosis i mg. 

 

Figuren bygger på en meta-analyse af 75 studier (3057). På baggrund af de inkluderede studier angiver punkterne vægtede gennemsnit og linjerne intervaller for LDL-kolesterol-nedsættelse.  

 

Anionbyttere som colestyramin anvendes til ren LDL-kolesterol-forhøjelse, fx familiær hyperkolesterolæmi. For at mindske gastro-intestinale bivirkninger øges dosis gradvis over uger til maksimalt 8 g colestyramin 3 gange dgl. Anionbytterne kan hæmme absorptionen af andre lægemidler, hvorfor de skal indtages 4 timer før eller 1 time efter anden oral medicin. Selv med disse tidsintervaller kan interaktion forekomme.  

En enkelt døgndosis af 4-12 g colestyramin er ofte en hensigtsmæssig administrationsform. Anionbytterbehandling kan evt. kombineres med nicotinsyre, fibrat eller statin. Colesevelam, der administreres som kapsler (angives at have færre bivirkninger), kan forsøges hvis ovenstående ikke tolereres. Anionbyttere kan reducere LDL-kolesterol med 18-25 %. 

 

Fibrater ( gemfibrozil og bezafibrat) kan sænke triglyceriderne ret effektivt (20-50 %). Som bivirkning kan LDL-kolesterol undertiden stige, men hos normotriglyceridæmiske patienter med LDL-kolesterol forhøjelse kan fibrater på den anden side nedsætte LDL-kolestol. Ligesom nicotinsyre øger fibrater HDL-kolesterol. 


Kolesterolabsorptionshæmmere ( Ezetimib) hæmmer selektivt den intestinale absorption af kolesterol og lignende plantesteroler i tyndtarmens børstesøm, hvilket medfører et fald i transporten af intestinalt kolesterol til leveren og reducerer total- og LDL-kolesterol samtidig med, at HDL-kolesterol evt. øges. Ezetimib reducerer LDL-kolesterol med 15-22 % og har i kombination med et statin vist at give en yderligere reduktion i LDL-kolesterol på 21-27 % i forhold til intensiv statinbehandling alene. Ezetimib bør forbeholdes patienter, som ikke tåler statin i relevante doser eller i kombination med statin hos de patienter, som ikke opnår behandlingsmålet med statin alene. Statinbehandlingen nedsætter kolesterolsyntesen, en effekt der er komplementær til ezetimibs hæmning af transporten af intestinal kolesterol til leveren. 

 

Nicotinsyre og derivater: Nicotinsyre kan anvendes til hyperkolesterolæmi og til hyperlipidæmi, hvor forhøjet VLDL-kolesterol indgår, fx familiær kombineret hyperlipidæmi og dysbetalipoproteinæmi, idet nicotinsyre hæmmer dannelse af hepatisk VLDL-kolesterol. Desuden opnås en markant øgning af HDL-kolesterol og sænkning af det aterogene lipoprotein(a). Kutane bivirkninger (kløe og flushing) kan reduceres ved indtagelse af 75-300 mg acetylsalicylsyre 30 min. før nicotinsyrederivat. Dosis øges langsomt til vedligeholdelsesdosis efter 4 uger. 

 

PCSK9-hæmmere ( alirocumab, evolocumab) er et behandlingsprincip med monoklonale antistoffer, der doseres subkutant og ved hæmning af proteinet proprotein-konvertase-subtilisin/kexin-type 9 (PCSK9) reducerer nedbrydningen af LDL-receptorerne i leveren. Dermed øges reduktionen af LDL-kolesterol i blodet.  

Behandling med alirocumab eller evolocumab i monoterapi eller sammen med statin kan reducere LDL-kolesterol med 45-65 %. Behandlingen kan medføre reaktioner på applikationsstedet. 

 

PCSK9-syntesehæmmere (incliseran) repræsenterer et nyt behandlingsprincip med interfererende ribonukleinsyre (siRNA), som doseres subkutant og ved hæmning af syntesen af proteinet proprotein-konvertase-subtilisin/kexin-type 9 (PCSK9) i leveren reduceres nedbrydningen af LDL-receptorerne i leveren. Dermed øges reduktionen af LDL-kolesterol i blodet. Behandling med inclisiran i monoterapi eller sammen med statin kan reducere LDL-kolesterol med 50-65 %. Behandlingen kan medføre reaktioner på applikationsstedet. 

 

Omega-3 fedtsyre-præparatet, icosapentethyl er en stærk oprenset stabil ethylester af omega-3 fedtsyren icosapentaensyre (fiskeolie), som reducerer leverens syntese og frigivelse af triglycerider samt VLDL-kolesterol.  

Icosapentethyl anvendes til behandling af statin-behandlede patienter med forhøjet triglycerider, som har kardiovaskulær sygdom eller diabetes med mindst en kardiovaskulær risikofaktor.  

Icosapentethyl reducerer triglyceridniveauet gennemsnitligt med 20 %. 

 

Mikrosomalt transferprotein (MTP)-hæmmere ( lomitapid) repræsenterer en gruppe lægemidler, der kan påvirke produktionen af lipoproteiner i både leveren og tyndtarmen. Anvendes kun til patienter med den yderst sjældne tilstand homozygot familiær hyperkolesterolæmi, som skønnes at optræde hos 1 ud af 1 mill. danskere. Behandling varetages af højt specialiserede afdelinger. 

 

Graviditet 

Der foreligger kun få meddelelser om teratogen effekt af de lipidsænkende lægemidler. Erfaringsgrundlaget er ringe, og de bør derfor så vidt muligt ikke anvendes under graviditet. Findes indikation for kolesterolsænkende behandling under graviditet, bør et præparat fra gruppen af anionbyttere foretrækkes, da disse stoffer ikke absorberes fra mave-tarm-kanalen. Behandling af svær graviditetsassocieret hypertriglyceridæmi (5-10 mmol/l eller mere) er en specialistopgave med bistand fra klinisk diætist. 

 

Amning 

Pravastatin udskilles i modermælk. Erfaring savnes vedr. atorvastatin, fluvastatin, rosuvastatin og simvastatin. Bør derfor ikke anvendes under amning. Er der indikation for kolesterolsænkende behandling i ammeperioden, bør et præparat af gruppen anionbyttere foretrækkes. 

 

Tilskud 

Der er generelt tilskud til kolesterolsænkende midler indeholdende atorvastatin, ezetimib, rosuvastatin, simvastatin og pravastatin

Ved præparater indeholdende fluvastatin, colestyramin, acipimox samt ved kombinationerne atorvastatin/ezetimib og simvastatin/ezetimib er der klausuleret tilskud til patienter, hvor behandling med generelt tilskudsberettiget statinpræparat ikke har tilstrækkelig effekt eller ikke tåles. 

For præparater indeholdende gemfibrozil er der klausuleret tilskud til patienter med isoleret svær forhøjelse af triglycerid eller patienter med kombineret hyperlipidæmi evt. i kombination med statin (specialistopgave). 

Behandling med PCSK9-hæmmere er ligeledes en specialistopgave, og præparaterne kan kun udskrives af speciallæger i endokrinologi, kardiologi og neurologi.  

 

Medicinrådet har fastsat grænseværdier for behandlingen, og medicinen udleveres fra sygehuset til patienter, der opfylder disse kriterier (5545).  

Referencer

5545. Medicinrådet - Lægemiddelrekommandationer - Hyperlipidæmi. Medicinrådets lægemiddelrekommandation og behandlingsvejledning vedrørende PCSK9-hæmmere til hyperlipidæmi - vers. 1.1. www.medicinraadet.dk. 2021; 1.1, https://medicinraadet.dk/media/sxddlomq/medicinr%C3%A5dets_l%C3%A6gemiddelrek-_og_beh-vejl-_vedr-_pcsk9-h%C3%A6mmere_til_hyperlipid%C3%A6mi_-_version_1-1_adlegacy.pdf (Lokaliseret 9. marts 2022)

 

4820. Mach F, Baigent C, Catapano AL et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020; 41(1):111-188, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31504418 (Lokaliseret 3. marts 2022)

 

3057. Weng TC, Yang YH, Lin SJ et al. A systematic review and meta-analysis on the therapeutic equivalence of statins. J Clin Pharm Ther. 2010; 35(2):139-51, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20456733 (Lokaliseret 18. februar 2022)