Ikke-medikamentel forebyggelse og behandling af migræne skal altid overvejes, selv om der generelt er sparsom videnskabelig evidens for effekten. For en opdateret oversigt over den tilgængelige evidens for de hyppigste ikke-medicinske behandlingsmetoder mod migræne, henvises til Retningslinjen for ikke-medicinsk behandling fra det Nationale Videnscenter for Hovedpine. 

Medikamentel behandling af migræne omfatter anfaldsbehandling og forebyggende behandling ⁽⁶⁶⁷²⁾.  

Ikke-medikamentel behandling

Behandlingens trin er i det følgende kort skitseret: 

• Information om årsagerne til migræne og mulighederne for behandling samt grundig undersøgelse så patienten føler sig tryg og ikke frygter at fejle noget livstruende, kan hos nogle patienter have en gavnlig effekt.
• Behandler bør identificere og reducere så vidt muligt disponerende faktorer som fx stress og depression/angst.
• Ligeledes bør behandleren identificere og så vidt muligt motivere patienten til at minimere udløsende faktorer, fx uregelmæssig levevis (bl.a. dårligt søvnmønster eller uregelmæssig fødeindtagelse) og indtag af provokerende fødeemner som rødvin og visse oste.
• Fysioterapi bør primært rettes mod instruktion i korrekte arbejdsstillinger, holdningskorrektion og instruktion i aktive hjemmeøvelser. Fysisk aktivitet formodes at have en gavnlig forebyggende effekt.
• Biofeedback terapi (EMG-vejledt afspændingstræning) har dokumenteret effekt ved migræne, men er ressourcekrævende og derfor ikke standardbehandling.
• Adfærdsterapi og kognitiv terapi (stress- og smertehåndtering) er sandsynligvis effektivt, men tilbydes kun i begrænset omfang i Danmark.
• Kontrollerede undersøgelser af effekten af akupunktur har givet divergerende, men overvejende positive, resultater med en beskeden effektstørrelse.

Medikamentel anfaldsbehandling

Der er ikke påvist sikker forskel i effekt mellem svage analgetika (paracetamol, NSAID og acetylsalicylsyre) alene eller i kombination med antiemetika og triptaner. Svage analgetika evt. kombineret med antiemetika er derfor førstevalg ⁽⁶⁶⁷²⁾. Mange af de patienter, der har utilstrækkelig effekt af simple analgetika, har god effekt af triptaner ⁽⁶⁶⁷²⁾. 

Patienter, der ikke har effekt af ét triptan, kan have effekt af et andet. Før effekt af triptaner kan udelukkes, bør patienten som tommelfingerregel have forsøgt 3 forskellige triptaner, hver på 3 forskellige anfald. Nogle patienter kan opnå øget effekt ved at kombinere triptan med et NSAID. 

Trinvis behandling som anført nedenfor. Man starter med de lægemidler der er anført i trin 1 og går videre til næste trin, hvis der ikke er tilstrækkelig effekt. Det anbefales at undersøge effekten på hvert trin ved mindst 3 migræneanfald, før man går til næste trin. Herved opnås den mest effektive, tilgængelige og prisbillige behandling ⁽⁶⁶⁷²⁾. 

Trinvis behandling: 

• Første trin består af et svagt analgetikum (paracetamol, NSAID eller acetylsalicylsyre) evt. kombineret med et antiemetikum. Disse præparater bør højst benyttes 14 dage pr. måned for at undgå medicinoverforbrugshovedpine. Det vides ikke med sikkerhed, om en kombination af svage analgetika er bedre end behandling med et enkelt medikament. Acetylsalicylsyre findes p.t. kun i kombination med caffein og anbefales højst 9 dage pr. måned for at undgå medicinoverforbrugshovedpine.
• Andet trin består af systematisk afprøvning af triptaner, evt. i forskellige administrationsformer (tabletter, injektion og næsespray).
• CGRP-antagonisten rimegepant kan overvejes ved manglende effekt af triptaner eller, hvis triptaner er kontraindicerede.
• Sekalealkaloider (ergotamin) bruges stort set ikke længere pga. risiko for alvorlige bivirkninger.

Tabel 1 og 2. Anfaldsbehandling af migræne ⁽⁶⁶⁷²⁾. 

Generelt: 

• Migrænebehandling bør foretages tidligt i et anfald 'treat when mild', ved triptaner dog først efter evt. aurafase ⁽⁶⁶⁷²⁾.
• Det anbefales, at man tillægger antiemetisk behandling til både trin 1 og 2 med tablet metoclopramid eller domperidon, hvis der er betydende kvalme.
• Opioider og stærke analgetika frarådes ved migræne, da effekten oftest er begrænset, og da brug medfører risiko for afhængighed og medicinoverforbrugshovedpine.
• Der er ofte bedre effekt af den medicinske behandling, hvis denne kombineres med ro og evt. søvn. Hvis patienten har vanskeligt ved at falde til ro, kan der gives hypnotika (fx 7,5 mg zolpidem), men dette bør ikke gives for hyppigt for at undgå afhængighed.
• Svage analgetika bør højst benyttes 14 dage pr. måned for at undgå medicinoverforbrugshovedpine.
• Triptaner og kombinationspræparater bør højst benyttes 9 dage pr. måned ⁽⁶⁶⁷²⁾

Præparatvalg 

Der er ikke påvist sikker forskel i effekten af svage analgetika. Præparatvalg afgøres derfor af pris og bivirkningsprofil. Blandt antiemetika anbefales metoclopramid tabletter. 

Der kan være betydelig forskel på, hvor godt den enkelte patient responderer på de forskellige triptaner. Patienter, der ikke har effekt af ét triptan, kan således have effekt af et andet. For præparatvalg af triptaner, se Triptaner. 

Anden administrationsform som injektioner eller næsespray kan også forsøges ved manglende effekt og svær kvalme/opkastninger.  

Rimegepant kan overvejes, men præparatet er langt dyrere end triptaner. Rimegepant har fået generelt klausuleret tilskud til følgende: 

”Akut behandling af migræneanfald, iværksat af speciallæge i neurologi, hos patienter i optimal oral forebyggende behandling, og hvor behandling med simple analgetika (eventuelt kombineret med antiemetika) og mindst 3 triptaner (eventuelt kombineret med NSAID) har vist sig utilstrækkelige, er kontraindicerede eller ikke tolereres. Patienten må højst indtage 8 tabletter pr. måned, og behandlingen skal seponeres ved utilstrækkelig effekt på 3 forskellige anfald". 

Medikamentel forebyggende behandling

Forebyggende behandling tilbydes for at reducere frekvensen eller sværhedsgraden af anfald. Denne behandling bør overvejes ⁽⁶⁶⁷²⁾ hvis: 

• antallet af dage med migræne pr. måned er 4 eller højere
• der er dårlig effekt af anfaldsmedicin
• der er hyppige eller meget langvarige tilfælde af aura
• patientens livskvalitet er betydeligt forringet pga. migrænen.

Behandlingens trin er i det følgende skitseret:  

• Grundig information til patienten om formål, bivirkninger og realistiske forventninger til effekt er vigtig.
• Forebyggende præparater til episodisk migræne omfatter anti-hypertensiva (candesartan, metoprolol og propranolol), gepanter (atogepant og rimegepant), topiramat, amitriptylin.
• Forebyggende præparater til kronisk migræne omfatter anti-hypertensiva (candesartan, metoprolol og propranolol), atogepant, topiramat, amitriptylin, CGRP-antistoffer (eptinezumab, erenumab, fremanezumab og galcanezumab) og botulinum type A toxin.

Candesartan eller β-blokkere bør normalt vælges som det første af disse præparater pga. størst evidens for effekt og en relativt gunstig bivirkningsprofil:  

• Angiotensin II-antagonisten candesartancilexetil benyttes ofte som det første af disse præparater pga. en gunstig bivirkningsprofil. Der gives 8 mg x 1 i en uge, herefter 16 mg x 1. Eventuelt øgning til 24 mg x 1 i en uge herefter 32 mg x 1. Ved manglende effekt af denne dosis efter 1-2 måneder skal patienten trappe ud af behandlingen med 8 mg pr. uge (ikke-registreret dosering).

• Metoprolol depottabletter 50 mg x 1 stigende efter en uge til 100 mg x 1 evt. senere stigende til 200 mg x 1. Der er ofte behov for 100-200 mg dagligt.
• Propranolol depotkapsler 80 mg x 1 stigende med en uges interval til max. 240 mg x 1. Der er ofte effekt ved 160 mg dagligt.

Tabel 3. Præparater til profylaktisk behandling af episodisk migræne⁽⁶⁶⁷²⁾ 

Bemærk: CGRP-antistoffer har indikationen profylaktisk behandling af migræne hos voksne, der har mindst 4 migrænedage pr. måned. På grund af den høje pris anbefaler Medicinrådet imidlertid kun CGRP-antistoffer til profylaktisk behandling af kronisk migræne. 

Tabel 4. Præparater til profylaktisk behandling af kronisk migræne ⁽⁶⁶⁷²⁾ 

Medicinrådet anbefaler erenumab, eptinezumab, fremanezumab og galcanezumab som mulig standardbehandling til forebyggelse af migræne hos patienter med kronisk migræne, som har oplevet behandlingssvigt på tidligere forebyggende behandlinger med mindst ét antihypertensivum og ét antiepileptikum. I Danmark er ordinationsretten af erenumab, eptinezumab, fremanezumab og galcanezumab begrænset til speciallæger i neurologi. 

Behandler bør være opmærksom på: 

• Langsom optitrering af migræneprofylaktika er ofte nødvendig for at minimere bivirkninger.
• Behandler bør foreslå brugen af en hovedpinekalender for at dokumentere effekten.
• Profylaksebehandlingen bør forsøges i min. 2 mdr. på fuld dosis, før det endeligt kan vurderes, om der er effekt (medmindre det ikke tolereres pga. bivirkninger).
• Ved effekt bør medicinen forsøges seponeret hver 6.-12. mdr. for at sikre, at der fortsat er behov for og effekt af medicinen.
• Manglende effekt af en type profylakse udelukker ikke effekt af andre typer profylakse.
• Der foreligger ikke evidens for effekt ved kombination af flere former for profylakse.
• Ved ≥ 4 anfald pr. måned eller ≥ 10 hovedpinedage pr. måned skal medicinoverforbrug udelukkes.
• Ved medicinoverforbrug skal der foretages sanering af overforbrug samtidig med at profylaktisk behandling iværksættes.

Forebyggende behandling anses generelt for succesfuld, hvis hyppigheden eller styrken af migræne kan halveres, uden at der forekommer generende bivirkninger.