Methotrexat er førstevalg til behandling af reumatoid artritis, fordi det både er sikkert og langtidseffektivt. Virkningen indtræder gradvist i løbet af uger til få måneder. Ved manglende effekt eller gastro-intestinale bivirkninger skiftes til subkutan methotrexat. Der er veldokumenteret synergistisk effekt mellem methotrexat og flere b/tsDMARDs. 

Methotrexat har ikke cytostatisk effekt ved de doser, som benyttes i behandlingen af immunologiske sygdomme. 

Azathioprin og cyclophosphamid er indiceret hos patienter med systemisk lupus erythematosus (SLE), andre bindevævssygdomme og vasculitis med truende organmanifestationer.

Mycophenolatmofetil og ciclosporin anvendes ved en række inflammatoriske reumatiske sygdomme med systemmanifestationer. 

Behandlingen bør løbende revurderes for både effekt og bivirkninger.  

De fleste DMARDs har fuld effekt efter 3-6 måneder, og man bør derfor evaluere herefter. Ved manglende opnåelse af behandlingsmål (”treat to target” strategi) bør behandlingen intensiveres, enten med dosisøgning hvis muligt (præparatafhængigt), skift af præparat eller tillæg af anden behandling.  

Forslag til fokusområder: 

• Oprindeligt diagnostisk grundlag og sikkerhed for diagnosen
• Alvorlighed af sygdommen (fx ankylose ved axSpA, ekstraartikulære manifestationer eller erosive forandringer ved reumatoid artrit)
• Komorbiditet
• Infektioner
• Øvrige bivirkninger

Ved langvarig remission bør dosisreduktion ofte forsøges. En strategi med gradvis nedtrapning over halve- til hele år, vil ofte være at foretrække frem for brat seponering, da risikoen for recidiv kan være stor. Der henvises til relevante NBV'er for de forskellige sygdomsområder. 

Bivirkningerne omfatter en generel cytotoksisk virkning (især knoglemarvspåvirkning) og udvikling af maligne tumorer (specielt leukæmi og blærecancer ved behandling med alkylerende cytostatika). Disse bivirkninger er afhængig af kummuleret dosis og relativt sjældne. Derudover lever- og nyrepåvirkning samt teratogene virkninger, se endvidere Antineoplastiske midler.