Allergen immunterapi anvendes som forebyggende behandling ved rhinoconjunctivitis, astma og generaliserede insektstiksreaktioner, ved sidstnævnte tilfælde udelukkende med subkutan behandling. Indikationen for behandlingen beror på, at der er påvist en klinisk betydende type I-overfølsomhed over for det allergen, man påtænker at anvende. Effekten ved sublingual anvendelse er bedst dokumenteret ved rhinoconjunctivitis forårsaget af birkepollen-, græspollen- og husstøvmidersamt ved husstøvmideudløst astma.
Ved vurdering af indikation og præparatvalg må der tages hensyn til muligheden for miljøsanering både af specifikke og uspecifikke provokerende faktorer samt tilgængelig medicinsk behandling og praktiske forhold, der kan påvirke behandlingsforløbet med allergen immunterapi. 

Der foreligger ikke dokumentation for en antiallergisk effekt af ekstrakter fra bakterier eller fødevarer. Enkelte studier har vist, at allergen immunterapi med pollenekstrakter kan give en bedring i de mundhulegener, der udløses af frugt og grøntsager (pollen-krydsreagerende fødeemner). Erhvervsallergener er kun begrænset undersøgt, men der er rapporteret effekt af behandling med melekstrakt hos personer med bagerastma. 

Effekten af allergen immunterapi afhænger af, at det anvendte allergen stemmer overens med patientens sensibiliseringsmønster, og at behandlingen gives i tilstrækkelig høj dosis over en passende lang periode. Ved subkutan anvendelse anbefales, at behandlingen gennemføres i 3-5 år, i særlige tilfælde længere. Allergen immunterapi bør kun gennemføres af læger med erfaring i denne behandling, og patienten bør vurderes regelmæssigt (fx årligt) med henblik på effekt, bivirkninger, dosering, evt. anden allergi m.m. 

Ved sublingual anvendelse anbefales 3 års behandlingvarighed. For Acarizax®, Aitmyte®, Grazax® og Itulazax® doseres dagligt hele året. Aitgrys® gives i 4 måneder op til og under græspollensæsonen (i Danmark fra medio januar til medio/slut juli). Ved Grazax® og Itulazax® vil behandlingsstart mindst 4 måneder før sæson give en bedre effekt end en senere start. Hvis der i første pollensæson, efter opstart, ikke ses relevant symptomforbedring, seponeres behandlingen. For Acarizax® og Aitmyte® kan forventes effekt efter 4 måneder. Effekten evalueres efter et år, og behandlingen fortsættes kun ved relevant klinisk forbedring.  

Sublingual immunterapi administreres som smeltetabletter, der placeres under tungen, hvor de opløses uden synkning i 1 minut. Der bør ikke indtages mad eller drikke de følgende 5 minutter. Ved betydelige lokale gener kan det være nødvendigt at afkorte disse intervaller i starten.  

For Acarizax®, Grazax® og Itulazax® benyttes samme dosis i hele behandlingsperioden. For Aitgrys® og Aitmyte® indledes med nedsat startdosis. 

Ved subkutan immunterapi findes flere doseringsregimer. Det grundlæggende princip er hyppige dosisstigninger i opstartsfasen, mens vedligeholdelsesbehandling gives med længere intervaller. Oftest benyttes ugentlige injektioner med stigende doser i 8-15 uger, hvorefter det maksimalt anbefalede eller individuelt tolererede niveau nås. Herefter fortsættes med vedligeholdelsesdoser hver 6-8 uger (hver 4. uge ved vandige præparater).  

Opdoseringen kan accelereres ved brug af rush- eller clusterregimer. Rush-regimer indebærer 4-10 injektioner på samme dag under indlæggelse, mens cluster-regimer består af 2-4 injektioner pr. dag med 1-2 ugers interval. Disse regimer forudsætter specialiseret erfaring og anvendelse af ekstrakter uden depotvirkning, så eventuelle bivirkninger kan erkendes, før næste dosis gives. Både langsommere opdosering end anbefalet og meget intensiv opdosering er forbundet med øget bivirkningsrisiko sammenlignet med moderate regimer. Rush- og clusterregimer bør udelukkende anvendes i specialiseret regi. 

Injektionen gives i subkutant fedtvæv, typisk lateralt på overarmen, hvor risiko for intramuskulær deponering er minimal. Injektionen bør gives langsomt (fx 1 ml over 1 minut), og aspiration skal foretages før injektion og for hver 0,2 ml. Ved aspiration af blod seponeres injektionen straks, og indholdet kasseres. Patienten observeres, og i fravær af bivirkninger kan resten af dosis gives i den modsatte arm.  

Ved behandling med 2 forskellige ekstrakter anbefales én injektion/et ekstrakt i hver arm. Et interval på 30 minutter mellem injektionerne anbefales i danske retningslinjer, selvom der ikke er ikke international konsensus om nødvendigheden heraf. Nyere data indikerer, at erfarne behandlere under kontrollerede forhold kan fravige denne anbefaling hos patienter med et ukompliceret behandlingsforløb. 

Behandlingen bør kun gives, når patienten er symptomfri. I perioder med øget eksposition, fx under pollensæson, kan det være nødvendigt at intensivere anden behandling eller reducere allergendosis midlertidigt med 50 % eller mere, for efter sæsonen igen at blive øget til vedligeholdelsesdosis.

Ved større lokale hævelser, overskredet doseringsinterval eller forudgående systemiske bivirkninger reduceres planlagt dosis et til flere doseringstrin som anvist for de enkelte produkter. Før og efter injektion bør patienter med astma eller høfeber vurderes for bronkokonstriktion ved lungefunktionsmåling (peakflow eller FEV1). For minimere risiko for systemiske bivirkninger bør patienten på behandlingsdagen undgå fysisk overbelastning, udsætte sig for varme (som fx i sauna), og større mængder alkohol. Fejldosering har udløst alvorlige bivirkninger. Derfor anbefales dobbeltkontrol af allergen, koncentration, volumen og doseringsinterval samt patientidentitet før hver administration. 

Allergen immunterapi bør vurderes løbende og senest efter ét års behandling med henblik på dokumenteret klinisk effekt og bivirkningsprofil. Manglende symptomlindring, uacceptable bivirkninger eller ændrede kliniske forhold kan give anledning til behandlingsophør eller justering. Ved sublingual behandling bør der observeres klinisk effekt i løbet af den første pollensæson. Ved subkutan behandling seponeres terapien, hvis der efter 12 måneder ikke foreligger objektiv eller subjektiv forbedring. 

Bivirkninger er hyppigst lokale og forbigående, men kan i visse tilfælde inkludere vaccinationsgranulomer på injektionsstedet. Disse ses særligt ved gentagne injektioner i samme område og ved anvendelse af depotformuleringer. Systemiske reaktioner forekommer sjældent, men fordrer nøje vurdering og eventuelt dosisreduktion eller ophør. 

Hos ældre og skrøbelige patienter bør behandlingen iværksættes med særlig forsigtighed. Behandlingsgevinsten skal vejes op imod risikoen for bivirkninger og patientens evne til at gennemføre et flerårigt forløb. Komorbiditet, kognitiv funktion og behandlingsadhærens bør inddrages i vurderingen. 

Ved svær allergi med øget risiko for systemiske reaktioner fx hos patienter med mastocytose, svær insektallergi eller utilstrækkelig effekt af konventionel immunterapi kan omalizumab overvejes som tillæg forud for og eventuelt i kombination med allergen immunterapi for at reducere risikoen for alvorlige bivirkninger og forbedre tolerabiliteten hos særligt udsatte patienter. 

• Ved subkutan behandling bør der som udgangspunkt anvendes depotpræparater som Alutard®, da disse muliggør længere behandlingsintervaller sammenlignet med vandige præparater Aquagen®.
• Der foreligger ikke studier, hvor effekten af Alutard® og de sublinguale præparater er direkte sammenlignet. For voksne med græspollenallergi har kun Alutard® vist effekt både på rhinitis og astma, mens der ved husstøvmideallergi er dokumenteret effekt af Acarizax både på rhinitis og astma. For Itulazax® er effekten kun undersøgt ved rhinitis. blandt de sublinguale Grazax® har man i studier tilstrækkelig lang behandlings- og observationsperiode til, at effekt ud over 2 år efter behandlingsophør har kunnet sandsynliggøres.
• Sublingual behandling med Grazax® og Aitgrys® kan vælges hos voksne og børn > 5 år med moderat til svær allergisk rhinitis og conjunctivitis ved symptomer trods symptomlindrende behandling og allergi for.
• Sublingual behandling med Acarizax® kan vælges hos voksne og børn > 5 år, og med Aitmyte® til voksne og børn > 12 år, ved moderat til svær husstøvmideudløst allergisk rhinitis trods behandling. Hos voksne desuden ved husstøvmideudløst astma (kun Acarizax®), som ikke er velkontrolleret på inhalationssteroid, og med ledsagende husstøvmideallergisk rhinitis, når sanering ikke har haft tilstrækkelig effekt, og praktiske forhold besværliggør subkutan behandling, eller denne ikke kan gennemføres pga. bivirkninger.
• Sublingual behandling (Itulazax®) kan vælges hos voksne og børn > 5 år med moderat til svær allergisk rhinitis og conjunctivitis ved symptomer trods symptomlindrende behandling og allergi for pollen fra birk og evt. for træpollen, der har allergenfællesskab med birk (hassel, eg, el, bøg eller avnbøg).
• Sublingual behandling har klausuleret tilskud, som forudsætter at anden behandling har været forsøgt først. Se Aitgrys®, Aitmyte®, Grazax®, Itulazax® og Acarizax®.
• Soluprick® indeholder glycerol og kan ikke benyttes til behandling, men kun til diagnostik (priktest), se afsnittet Diagnostik (Type- I allergi).

Tabel 1. Sortiment 

Alutard® og Aquagen® til behandling: 

• Ukontrolleret astma.
• Aktive, alvorlige, systemiske autoimmune sygdomme. (Autoimmune sygdomme i remission, diabetes, Hashimoto’s thyroiditis, Crohns sygdom, colitis ulcerosa og reumatoid artritis i stabil fase er ikke en kontraindikation).
• Maligne sygdomme (insektgiftpræparater kan anvendes til højrisiko-patienter).
• Immundefektsygdomme.

For sublingual anvendelse desuden alvorlige inflammationstilstande i mundslimhinden. 

Ved subkutan behandling må patienten være rask og uden allergi- eller astmasymptomer, når behandlingen gives (se Behandlingsvejledning). Hvis der kommer allergiske bivirkninger, optræder de alvorligste reaktioner oftest kort efter injektionerne, og ifølge Sundhedsstyrelsens retningslinjer skal patienten derfor altid observeres i 30 minutter før hjemsendelsen i et regi, hvor der findes personer og udstyr (ilt, sug) og medikamenter til behandling af anafylaksi. Specielt efter anvendelse af depotpræparater er der set senere opblussen af de allergiske symptomer, og patienten skal instrueres i altid at søge akut lægehjælpved behandlingsrefraktære systemiske symptomer efter injektionerne. 

Ved sublingual anvendelse anbefales at første dosis indtages under lægelig supervision med 30 minutters observation. Behandlingen bør indstilles i 7 dage efter mundkirurgi, inkl. tandudtrækning, eller til sår i munden er helet. 

Ved subkutan immunterapi omfatter almindelige bivirkninger forværring af kendte allergisymptomer som astma og rhinitis samt urticaria, angioødem og i sjældne tilfælde anafylaksi. Lokal hævelse, kløe og rødme er hyppige og forventelige. En lokal hævelse på op til 10 cm i diameter nogle timer efter injektionen, som svinder inden for få døgn, er ikke usædvanlig - specielt i første del af behandlingen. Subkutan granulomdannelse (noduli) ses jævnligt under behandling med ekstrakter, der er tilsat aluminiumoxidhydrat. Granulomerne kan svinde spontant men kan også forblive i flere år og give anledning til kløe og påvirket nattesøvn og livskvalitet. 

Ved sublingual anvendelse er de typiske bivirkninger kløe, hævelse og irritation i mundhule og svælg, ørekløe og forbigående rhinitis i tilslutning til indtagelsen, men disse gener er sædvanligvis milde til moderate og kortvarige (minutter til timer efter hver indtagelse). De vil ofte aftage spontant efter 1-7 dages behandling. Der kan dog forekomme angioødem og urticaria. 

Risikoen for fosterpåvirkning ved en evt. anafylaktisk reaktion gør, at allergen immunterapi ikke bør påbegyndes hos gravide. Behandlingen bør afbrydes ved konstateret graviditet, hvis behandlingen forud har givet bivirkninger, eller vedligeholdelsesdosis endnu ikke er nået. Allergen immunterapi påvirker ikke fosteret i negativ retning, og sædvanligvis anbefales behandlingen fortsat, hvis vedligeholdelsesdosis er nået uden bivirkninger. 

Acarizax og Aitmyte® 

Der er klausuleret tilskud til patienter med dokumenteret husstøvmideallergi med allergisk rhinitis og desuden for Acarizax® eventuelt også har husstøvmideudløst allergisk astma der: 

• ikke opnår tilstrækkelig sygdomskontrol med husstøvmidesanering, optimal symptomatisk behandling med antihistamin og nasalsteroid (samt med inhalationssteroid hvor det er indiceret), eller hvor denne behandling medfører uacceptable bivirkninger
• er stærkt motiverede for allergen immunterapi og med forventelig god compliance.

Grazax® og Aitgrys®
Der er klausuleret tilskud til patienter med dokumenteret græspollenallergi med allergisk rhino-conjunctivitis, der:  

• ikke opnår tilstrækkelig sygdomskontrol med optimal symptomatisk behandling med antihistaminer og nasalsteroid, eller hvor denne behandling medfører uacceptable bivirkninger
• er stærkt motiverede for allergen immunterapi og med forventelig god compliance.

Itulazax® 

Der er klausuleret tilskud patienter med dokumenteret træpollenallergi (birk, el, avnbøg, bøg, eg eller hassel) med moderat til svær allergisk rhinitis og/eller conjunctivitis, der:  

• ikke opnår tilstrækkelig sygdomskontrol med optimal symptomatisk behandling med antihistaminer og nasalsteroid, eller hvor denne behandling medfører uacceptable bivirkninger
• er stærkt motiverede for behandlingen og med forventelig god compliance.

Bemærk: Recepten skal påtegnes med ordet "tilskud" for at udløse klausuleret tilskud.