Klomipramin "Mylan"

Læs mere. 

Tabletter. 1 tablet (filmovertrukken) indeholder 10 mg eller 25 mg clomipraminhydrochlorid. 

Voksne. Initialt 25 mg 2-3 gange dgl., stigende med 25 mg hver 2. dag til 100-150 mg dgl. Ved effekt justeres til vedligeholdelsesdosis 50-100 mg dgl. Maksimal dosis 250 mg dgl. 

Ældre. Initialt 10 mg dgl., stigende til normalt 30-50 mg dgl. 

Bemærk: 

• Tabletterne tages med et glas vand.
• Tabletterne kan knuses.
• Knust tablet kan opslæmmes i vand.
• Knust tablet kan kommes på kold, blød mad.
• Kan tages med eller uden mad.
• Erfaring savnes vedr. børn og unge under 18 år.

Clomipramin bliver i udstrakt grad metaboliseret i leveren og nedsat leverfunktion kan påvirke dets farmakokinetik. Monitorering af levertal anbefales ved leversygdom. 

På grund af risiko for seponeringssymptomer som fx svimmelhed, ataksi, søvnforstyrrelser, koncentrationsbesvær, influenzalignende symptomer og abdominalsmerter bør seponering foretages gradvis. 

• Det anbefales normalt at aftrappe behandlingen over mindst 4 uger, gerne 8 uger eller længere.
• Aftrapningsplanen skal løbende tilpasses individuelt til den enkelte patient.
• I udgangspunktet kan der forsøges med en halvering af dosis med 1-2 ugers mellemrum (ved evt. symptomer forlænges intervallet med mindst 1 uge).
• Når den lavest mulige dosis er nået, seponeres behandlingen efter nogle uger. Opstår der herefter symptomer, kan man forsøge at give mindst mulig dosis hver anden dag eller skifte til escitalopram dråber, som kan gives i passende fortynding.
• Bemærk, at der typisk opstår problemer når sidste dosis seponeres, ikke ved de initiale halveringer af dosis. Desuden skal man omhyggeligt monitorere for om depressionen eller angsttilstanden vender tilbage med hyppige samtaler.
• Hvis sidste del af aftrapningen ikke lader sig gøre, kan der evt. forsøges med skift til fluoxetin (fx 10-20 mg dgl.), der så seponeres uden aftrapning efter 1-2 ugers behandling.

Se i øvrigt: Aftrapning af antidepressiva. 

• Behandling med MAO-hæmmere (isocarboxazid, linezolid, moclobemid, rasagilin, selegilin). Behandling med en irreversibel MAO-hæmmer (fx isocarboxazid) inden for de sidste 14 dage eller en reversibel MAO-hæmmer (fx linezolid, moclobemid) inden for det sidste døgn. Det antibiotiske middel linezolid kan i enkeltstående tilfælde gives under tæt observation. Kombinationerne kan give alvorlige og i nogle tilfælde fatale reaktioner.
• Medfødt langt QT-syndrom.
• Snævervinklet glaukom.
• Hjerteinsufficiens. Må ikke anvendes før 6 måneder efter akut myokardieinfarkt.

Monitorering af plasmakoncentrationen 

Clomipramin omsættes ved såkaldt mætningskinetik. Dvs. at der ved svagt stigende doser kan ses kraftigt stigende plasmakoncentrationer. Forsigtighed og tæt kontrol med plasmakoncentrationen, TDM (Terapeutisk Drug Monitorering), er derfor nødvendig. Se endvidere Koncentrationsbestemmelse af antidepressiva. 

Blodtryk 

Blodtryksmåling anbefales før behandlingen pga. øget risiko for blodtryksfald ved fx ortostatisk hypotension.  

Cariesrisiko 

På grund af øget cariesrisiko tilrådes regelmæssig tandlægekontrol, fx hver 3. måned.  

Hypomani eller mani 

Risiko for induktion af mani. Forsigtighed ved tidligere mani/hypomani. Behandling af bipolar depression med antidepressiva må almindeligvis kun foretages under samtidig dække af stemningsstabiliserende medicin. Ved udvikling af mani anbefales behandlingen seponeret eller, hvis der kommer seponeringssymptomer, udtrappet, da disse kan bidrage til at forværre manien.  

Hyperthyroidisme 

Øget risiko for arytmier. Patienten følges nøje.  

Kardiovaskulær lidelse 

Overdødelighed er set ved behandling med TCA hos patienter med hjertelidelser, især af arteriosklerotisk art. Se afsnit om Arytmi-risiko ved antidepressiva. 

Kramper 

Clomipramin kan sænke krampetærsklen. Mulig risiko for forværring af anfaldstendens hos patienter med epilepsi eller udvikling af kramper hos patienter med nedsat krampetærskel. Behandlingen seponeres, hvis dette viser sig at udgøre et klinisk problem.  

Leukocyttal 

Periodiske laboratorieværdier og monitorering af symptomer, som feber og ondt i halsen, anbefales særligt i de første måneder af behandlingen og ved længerevarende behandling, på grund af risiko for leukopeni og agranulocytose.  

Obstipation 

Bør anvendes med forsigtighed ved obstipation grundet risiko for paralytisk ileus.  

Risiko for antikolinerg belastning 

Clomipramin er et middel med en meget stærk antikolinerg effekt. Opmærksomhed på den antikolinerge belastning - særligt hos ældre og ved kombination med andre antikolinerge midler. Se endvidere Antikolinerge lægemidler, Sundhedsstyrelsen, juni 2019.  

Risiko for forlænget QT-interval 

QT-forlængelse er forekommet. Patienten bør monitoreres for symptomer på arytmier og ekg bør foretages før behandlingen, efter 1-2 ugers behandling samt ved dosisøgning på 50 % eller mere. Se afsnittet om Arytmi-risiko ved antidepressiva. 

Forsigtighed ved faktorer, der kan disponere for forlænget QT-interval, bl.a.:  

• Elektrolytforstyrrelser
• Bradykardi, palpitationer
• Uafklarede brystsmerter
• Strukturel hjertesygdom
• Hypothyroidisme
• Samtidig behandling med diuretika
• Langt QT-syndrom
• Uforklarede besvimelsestilfælde
• Kvinder
• ældre.

Ved risikofaktorer overvejes kontakt til kardiolog.  

Risiko for overdosering 

Opmærksomhed på den mulige risiko for overdosering i suicidalt øjemed.  

Skizofreni 

De psykotiske symptomer kan forværres, især hvis clomipramin er eneste behandling. Ubehandlet skizofreni er en relativ kontraindikation på grund af risiko for provokation respektivt eksacerbation af symptomer.  

Suicidaltanker og -adfærd 

Mulig øget risiko for suicidaltanker og -adfærd i starten af behandlingen, specielt hos unge under 25 år. Alle patienter følges tæt de første uger af behandlingen og ved dosisændringer.  

Speciel forsigtighed ved angstsymptomer eller ved tidligere suicidaladfærd.  

Tilstande der påvirkes af den antikolinerge effekt 

En række tilstande kan forværres pga. den antikolinerge effekt, bl.a.; 

• Autonom neuropati
• GI-obstruktion (fx svær obstipation, risiko for ileus)
• Snævervinklet glaukom
• Hjertesvigt
• Myastenia gravis
• Prostatahyperplasi
• Vandladningsbesvær.

Tumor i binyre 

Der bør udvises forsigtighed, når clomipramin administreres til patienter med tumorer i den adrenale medulla (fx fæokromocytom, neuroblastom) og samtidigt har nedsat leverfunktion, da der kan udløses hypertensiv krise.  

Ældre 

Forsigtighed pga. overdødelighed hos ældre ved behandling med TCA samt øget følsomhed for ortostatisk hypotension og evt. antikolinerge bivirkninger.  

• Kombination med MAO-hæmmere kan forårsage hypertensive kriser og er kontraindiceret.
• Samtidig brug af CYP2D6-hæmmere vil øge plasmakoncentrationen af clomipramin, se tabel 2 i Elimination og cytokrom P450-systemet.
• Både tricykliske antidepressiva og flere antipsykotika metaboliseres via CYP2D6 (se tabel 2 i Elimination og cytokrom P450-systemet). Ved samtidig behandling anbefales det generelt at justere dosis af begge lægemidler efter plasmakoncentrationerne.
• Valproat kan øge koncentration af clomipramin og metabolitten desmethylclomipramin.
• Samtidig indgift af adrenalin og noradrenalin kan udløse hypertensive kriser.
• Plasmakoncentrationen af clomipramin kan nedsættes ved samtidig indgift af barbiturater - specielt phenobarbital og enzyminducerende antiepileptika (fx carbamazepin).
• Den antikolinerge virkning af andre midler med antikolinerg effekt (fx antihistaminer og antiparkinsonmidler) kan potenseres.
• Forstærker effekten af CNS-supprimerende midler som fx alkohol, hypnotika og stærke analgetika.

Risiko for øgning af den serotonerge effekt 

Samtidig brug af andre serotonerge midler (fx amfetaminer, MAO-hæmmere, andre serotonerge antidepressiva, lithium, triptaner, tryptophan og opioider som buprenorphin, fentanyl, methadon og tramadol) giver risiko for udvikling af serotoninsyndrom ⁽⁵⁸²⁰⁾, se endvidere SSRI.  

Risiko for forlænget QT-interval 

Forsigtighed ved samtidig behandling med midler, der kan forlænge QT-intervallet:  

• Visse antiarytmika (fx amiodaron², dronedaron², flecainid, sotalol)
• En lang række antipsykotika (fx amisulprid², chlorprothixen², clozapin¹, droperidol², flupentixol, haloperidol^1,2, levomepromazin, lurasidon, paliperidon, periciazin, pimozid^1,2, quetiapin, risperidon, sertindol^1,2, sulpirid, ziprasidon^1,2)
• Visse anæstetika (fx propofol, sevofluran)
• Visse azoler (fx fluconazol)
• Fluorquinoloner (ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin²)
• Makrolider (azithromycin, clarithromycin, erythromycin, roxithromycin)
• Visse serotonin-receptorantagonister (fx ondansetron)
• Visse SSRI (fx citalopram², escitalopram²)
• Andre tricycliske antidepressiva
• En række øvrige midler (bl.a. anagrelid, chloroquin, domperidon², donepezil, lithium¹, methadon¹, moclobemid, oxaliplatin, terlipressin, vandetanib², venlafaxin).

¹ For disse psykofarmaka er effekten særlig udtalt og/eller veldokumenteret. 

² Samtidig behandling med andre midler, der kan forlænge QT-intervallet, er angivet som kontraindiceret på disse midler. 

Se endvidere Antiarytmika samt Arytmi-risiko ved antidepressiva. 

Baggrund: Der er data for 1.400 1. trimester-eksponerede uden tegn på overhyppighed af uønsket fosterpåvirkning. Et studie har antydet en meget beskeden overrisiko for kardielle misdannelser. Dette kan være en følge af confounding by indication, men er også beskrevet for andre serotonerge præparater. I det svenske fødselsregister er der data for ca. 2.200 eksponeret for et tricyklisk antidepressivt lægemiddel i første trimester uden øget risiko for medfødte misdannelser (differentiering på enkeltstoffer ikke mulig). I et større datasæt (omkring 6.000 1. trimester eksponerede) fandtes ingen risiko for medfødte hjertemisdannelser ved eksponering for tricykliske antidepressiva (differentiering på enkeltstoffer ikke mulig).
Irritative seponeringssymptomer er beskrevet ved anvendelse i 3. trimester.
Se endvidere:
Antidepressiv behandling af gravide 

Se også Klassifikation - graviditet 

Baggrund: Den relative vægtjusterede dosis er ca. 3 %. 

Se Tricykliske antidepressiva (forgiftninger). 

Tricyklisk antidepressivum. Hæmmer genoptaget af neurotransmitterne serotonin og noradrenalin. Påvirker desuden flere andre neurotransmittere og receptorer, hvilket har betydning for bivirkningsprofilen.  

Har, som andre antidepressiva, også indflydelse på en række andre faktorer, der kan være vigtige for mekanismen (fx opregulering af cortisolreceptorerne, medførende mindsket hypofyse-binyrebark aktivitet, øget neurogenese i hippocampus). 

Se endvidere tabel 4 i Antidepressiva. 

• Bemærk: Clomipramin og dens aktive metabolit desmethylclomipramin har såkaldt nulte-ordens (mætnings) kinetik. Det betyder, at der kun omdannes en vis mængde lægemiddelstof pr. time, uanset mængden af lægemiddel der indtages. Derfor kan en lille dosisøgning medføre en uventet risiko for forgiftning. Plasma-monitorering er således særlig vigtig.
• Biotilgængelighed ca. 50 % pga. first pass-metabolisme.
• Efter en enkeltdosis på 50 mg nås maksimal plasmakoncentration efter 2-6 timer.
• Steady state efter 7 til 14 dage for clomipramin.
• Metaboliseres i leveren via flere CYP-enzymer til primært den aktive metabolit desmethylclomipramin. Både clomipramin og desmethylclomipramin elimineres via CYP2D6.
• Plasmahalveringstid 19-36 timer (clomipramin) og 54-77 timer (desmethylclomipramin) ved doser på 150 mg. Pga. mætningskinetikken er der risiko for betydeligt længere halveringstider ved stigende doser⁽⁵⁸²⁴⁾.
• Udskilles gennem nyrerne.
• Depottabletterne (polydepot) frigiver det aktive stof over ca. 24 timer.