Marcoumar®

Tabletter. 1 tablet indeholder 3 mg (krydskærv) phenprocoumon. 

Voksne og børn > 14 år 

• Individuelt, afhængig af den ønskede INR-værdi.
• Initialt 4,5 - 9 mg på dag 1.
• Herefter 6 mg på dag 2.
• Vedligeholdelsesdosis 1,5 - 4,5 mg dgl.

Bemærk: 

• Ældre > 75 år skal generelt have lavere dosis. Det tilstræbes at lægge INR-interval i nedre halvdel, hvis muligt.
• Der er utilstrækkelige data vedr. børn < 14 år.

• Glemt dosis bør tages hurtigst muligt samme dag. Der må ikke tages dobbeltdosis i stedet for den glemte dosis.

• Kontraindiceret ved stærkt nedsat leverfunktion, da leverens evne til at danne koagulationsfaktorer er nedsat ved denne tilstand og derved medfører øget risiko for blødning.
• Forsigtighed ved leversygdomme.
• Leverfunktionen bør monitoreres omhyggeligt hos patienter i langvarig behandling.

• Hæmoragisk diatese
• Ulcus ventriculi eller duodeni
• Svær eller ubehandlet hypertension
• Cerebrovaskulær aneurisme
• Aortadissektion
• Pericarditis
• Bakteriel endocarditis
• Nylig eller planlagt kirurgi, traumekirurgi eller terapeutiske procedurer, som kan forårsage ukontrollerbar blødning
• Complianceproblemer.

• Patienter skal monitoreres særlig omhyggeligt efter kirurgisk indgreb, der kan resultere i en øget risiko for postoperativ blødning.
• Intramuskulær injektion bør så vidt muligt undgås under antikoagulationsbehandling.
• Forsigtighed ved patienter med bestående koagulationsdefekt, leversygdomme og større alkoholforbrug.

• Phenprocoumon har et smalt terapeutisk indeks og en lang række lægemidler, naturlægemidler, kosttilskud og vitaminer interagerer med phenprocoumon.
• Forsigtighed ved samtidig behandling med trombocythæmmende midler pga. øget risiko for blødningskomplikationer.
• Yderste forsigtighed ved samtidig behandling med dicloxacillin, rifampicin og svampemidler af typen azol-derivater.
• Ved lokalbehandling med azoler bør INR ligeledes kontrolleres.
• Ved samtidig behandling med lægemidler, hvor interaktionsforholdene ikke er kendte, bør INR kontrolleres hyppigt for at sikre, at patienten forbliver i terapeutisk niveau.

Induktorer af CYP2C9 eller CYP3A4 kan nedsætte den antikoagulerende virkning, mens hæmmere af CYP2C9 og CYP3A4 eller konkurrerende substrater for disse isoenzymer kan forstærke den antikoagulerende virkning. Se endvidere tabel 2 i Elimination og cytokrom P450-systemet. 

Lægemidler, der potentielt kan nedsætte effekten af phenprocoumon (nedsætter INR): 

Aprepitant, azathioprin, bosentan, carbamazepin, colestyramin, cyclophosphamid, diazepam, dicloxacillin, flucloxacillin, metformin, phenobarbital, primidon, rifampicin, ritonavir og muligvis andre proteasehæmmere, sulfasalazin, østrogen og vitamin C i store doser. Naturlægemidler med perikon er kontraindiceret.  

Lægemidler, der potentielt kan øge effekten af phenprocoumon (øger INR): 

Amiodaron, amoxicillin, atovaquon, azithromycin, capecitabin, ceftriazon, ciprofloxacin, citalopram, clarithromycin, clavulansyre, disulfiram, duloxetin, dronedaron, entacapon, erlotinib, erythromycin, escitalopram, etoposid, fenylbutazon, fibrater, fluconazol, fluoruracil, fluoxetin, fluvoxamin, gemcitabin, gestagen (højdosis), glucosamin, glukokortikoider (højdosis), større mængder (herunder som juice) af grapefrugt eller pomelo, ifosfamid, itraconazol, ketoconazol, leflunomid, levofloxacin, levothyroxin, metronidazol, miconazol, moxifloxacin, NSAID, orlistat, paroxetin, phenytoin, proguanil, propafenon, propranolol, raloxifen, sertralin, statiner (langvarig behl.), sulfamethizol, sulfamethoxazol/trimethoprim, tamoxifen, tegafur, tibolol, tramadol, trastuzumab, valproat, vitamin E i store doser og voriconazol. 

Phenprocoumon kan forstærke virkningen af sulfonylurinstoffer og medføre øget risiko for hypoglykæmi. 

Se endvidere interaktionsafsnittet i Vitamin K-antagonister. 

Baggrund: 

Der er data for omkring 400 1. trimester-eksponerede gravide. Risikoen for medfødte misdannelser og spontanabort synes omtrent fordoblet. Risikoen synes især forøget ved eksponering efter 5. gestationsuge og ved stigende varighed af behandlingen. 

AK-behandlingen af gravide er en specialistopgave. 

Se også: Klassifikation - graviditet 

Kvinder i den fertile alder skal anvende effektiv antikonception under behandling og bør fortsætte hermed i 3 måneder efter sidste dosis. 

Fertile kvinder, der planlægger graviditet, bør overgå til anden, sikrere behandling inden graviditet. 

Forsigtighed ved indtag af alkohol under behandling med Marcoumar®.  

Ændring af alkoholvaner kan påvirke den antikoagulerende effekt af Marcoumar®. 

Se Antikoagulantia, Vitamin K-antagonister (forgiftninger). 

• Vitamin K-antagonist. Hæmmer leverens syntese af biologisk aktive koagulationsfaktorer.
• Virkningen indsætter efter 1-2 døgn, og fuld virkning ses efter 4-6 dage.
• Ved ændring af vedligeholdelsesdosis kan den fulde effekt heraf først vurderes ca. 4 uger efter ændringen.
• Virkningen ophører 7-14 døgn efter seponeringen.

• Absorberes næsten fuldstændigt efter oral indgift.
• 99 % bindes til plasmaproteiner
• Maksimal plasmakoncentration efter ca. 6 timer.
• Metaboliseres i leveren hovedsageligt af CYP2C9 og CYP3A4.
• Plasmahalveringstid 6-8 dage.
• Udskilles gennem nyrerne i form af inaktive metabolitter.