Fluoxetin "Mylan"

Kapsler, hårde. 1 kapsel indeholder 20 mg fluoxetin (som hydrochlorid). 

Depression 

• Voksne. Moderate til svære depressive episoder. 20 mg dgl. Dosis kan øges efter 3 uger til sædvanligvis højst 60 mg dgl. Gives som én dosis eller fordelt på 2 doser. Dosisøgning bør foretages langsomt under nøje overvågning.
• Børn over 8 år. Moderate til svære depressive episoder. Initialt 10 mg dgl., dosis kan efter 1-2 uger øges til 20 mg dgl. Dosisøgning bør foretages langsomt under nøje overvågning.
  Behandlingen bør genovervejes ved manglende effekt efter 9 uger. Ved effekt bør behandlingen vurderes efter 6 måneder.
  Behandlingen af børn og unge under 18 år bør ske i kombination med samtaleterapi og skal varetages af speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri.

OCD 

• Voksne. Initialt 20 mg dgl. Dosis kan øges efter 2 uger til sædvanligvis højst 60 mg dgl. Gives som én dosis eller fordelt på 2 doser. Behandlingen bør tages op til revision efter 10 uger.

Bulimia nervosa 

• Voksne. 60 mg dgl., givet som én dosis eller fordelt på 2 doser.

Bemærk: 

• Kapslerne tages med et glas vand.
• Kapslerne kan åbnes.
• Indholdet kan opslæmmes i vand.
• Indholdet kan kommes på kold, blød mad.
• Kan tages med eller uden mad.
• Til ældre normalt højst 40 mg dgl. og maksimalt 60 mg dgl.
• Erfaring savnes for doser over 80 mg dgl.

Ved svært nedsat leverfunktion skal dosis nedsættes til fx 10 mg dgl. eller 20 mg hver 2. dag.  

Dispergible tabletter kan indeholde benzylalkohol: Forsigtighed ved brug af høje doser pga. risiko for akkumulering af benzylalkohol og udvikling af metabolisk acidose. 

På grund af risiko for seponeringssymptomer som hovedpine, svimmelhed, kvalme og angst bør seponering, trods den lange halveringstid, om muligt foretages gradvist over mindst 1-2 uger. Se endvidere Seponeringssymptomer ved SSRI-behandling og Aftrapning af antidepressiva.  

MAO-hæmmere 

Behandling med MAO-hæmmere (isocarboxazid, linezolid, moclobemid, rasagilin, selegilin). Behandling med en irreversibel MAO-hæmmer (fx isocarboxazid) inden for de sidste 14 dage eller en reversibel MAO-hæmmer (fx linezolid, moclobemid) inden for det sidste døgn. Det antibiotiske middel linezolid kan i enkeltstående tilfælde gives under tæt observation.
Kombinationerne kan give alvorlige og i nogle tilfælde fatale reaktioner. Risikoen er mindst ved antiparkinsonmidlet selegilin, mens risikoen for rasagilin ikke er undersøgt.
En evt. behandling med MAO-hæmmere må først indledes 5 uger efter seponering af fluoxetin. 

Metoprolol 

Kombination med metoprolol er kontraindiceret pga. øget risiko for metoprolol-bivirkninger, herunder udtalt bradykardi. 

Blødningsforstyrrelser 

• Abnorm blødning er forekommet ved behandling med SSRI. Forsigtighed ved nuværende eller tidligere blødningsforstyrrelser samt ved behandling, der kan øge blødningsrisikoen (fx NSAID-behandling).

Børn og unge 

• Hos børn og unge under 18 år er i sjældne tilfælde set øget risiko for suicidal adfærd og aggressivitet.
• Fluoxetin bør kun anvendes til børn og unge mellem 8 og 18 år ved moderate til svære depressive episoder. Hvis behandling skønnes nødvendig, overvåges nøje for tegn på suicidal adfærd.
• Nedsat vækst i højde og vægt er set ved behandling af børn og unge med fluoxetin. Kontrol af vækst, modning og kognitiv/adfærdsmæssig udvikling anbefales.
• Mani og hypomani er forekommet som en almindelig bivirkning hos børn og unge. Regelmæssig kontrol for tegn på mani/hypomani anbefales.

Diabetes mellitus 

• Risiko for hypoglykæmi hos patienter med diabetes mellitus under behandlingen. Hyperglykæmi er forekommet efter seponering.

Epilepsi og kramper 

• SSRI kan anses som sikre i terapeutiske doser ved epilepsi ⁽⁴⁵²⁹⁾.

Glaukom 

• Et øget niveau af serotonin kan medføre mydriasis, der kan øge risikoen for udvikling af akut snævervinklet glaukom. Forsigtighed ved nuværende eller tidligere snævervinklet glaukom.

Mani/hypomani 

• Risiko for induktion af mani. Forsigtighed ved tidligere mani/hypomani.
• Behandling af bipolar depression med antidepressiva må almindeligvis kun foretages under samtidig dække af stemningsstabiliserende medicin.
• Ved udvikling af mani anbefales behandlingen seponeret eller, hvis der kommer seponeringssymptomer, udtrappet, da disse kan bidrage til at forværre manien.

Angst 

• Angsten kan forbigående intensiveres i starten af behandlingen. Der bør derfor startes med særligt lav dosis og langsom dosisøgning hos patienter med angst.

Risiko for allergiske reaktioner 

• Alvorlige allergiske reaktioner er forekommet. Bør derfor seponeres ved tegn på allergi (fx hududslæt) med ukendt årsag.

Risiko for forlænget QT-interval 

• QT-forlængelse er forekommet, se afsnit om Arytmi-risiko ved antidepressiva.
• Forsigtighed ved faktorer, der kan disponere til forlænget QT-interval: Elektrolytforstyrrelser (hypokaliæmi, hypomagnesiæmi, hypocalcæmi), bradykardi, strukturel hjertesygdom, medfødt langt QT-syndrom, tidligere QT-forlængelse, samtidig behandling med diuretika, kvinder, ældre.
• Ekg kan overvejes inden behandlingen ved hjertesygdom.

Risiko for hyponatriæmi 

• Forsigtighed ved risikofaktorer for hyponatriæmi (fx ældre, levercirrose, SIADH). Seponering bør overvejes ved hyponatriæmi.

Risiko for knoglebrud 

• Hos patienter over 50 år er der set øget forekomst af knoglebrud ved behandling med SSRI. Undersøgelser tyder på, at SSRI kan mindske knoglemassen og dermed øge risikoen for knoglebrud. Mindskning af knoglemassen er imidlertid også iagttaget ved ubehandlet depression.

Skizofreni 

• De psykotiske symptomer kan forværres, hvis patienten ikke samtidig er i antipsykotisk behandling.

Suicidaltanker og -adfærd 

• Mulig øget risiko for suicidaltanker og -adfærd i starten af behandlingen, specielt hos unge under 25 år.
• Alle patienter følges tæt de første uger af behandlingen og ved dosisændringer, også for at sikre compliance.
• Speciel forsigtighed ved angstsymptomer eller ved tidligere suicidaladfærd.

MAO-hæmmere 

• Kombination med MAO-hæmmere kan medføre alvorlige bivirkninger og er normalt kontraindiceret - se "Kontraindikationer".

Alkohol 

• SSRI potenserer de kognitive og motoriske effekter af alkohol, hvilket fx kan have betydning ved motorkørsel eller maskinbetjening. Effekten er individuel og kan hos nogle være kraftig. Forsigtighed ved alkoholindtag anbefales derfor særligt i starten af behandlingen.

Påvirkning af P450-enzymer (CYP) 

• Øger i klinisk betydende omfang plasmakoncentrationen af bl.a. tricykliske antidepressiva, antipsykotika, phenytoin, metoprolol (kontraindiceret), tamoxifen (bør undgås) og carbamazepin. Årsagen er fluoxetins hæmning af enzymet CYP2D6. Se endvidere tabel 2 i Elimination og cytokrom P450-systemet.
• Der er set ændringer i plasmakoncentrationen for phenytoin ved kombination med fluoxetin, sandsynligvis pga. fluoxetins hæmning af CYP2C9 - forsigtig titrering af phenytoin bør overvejes.

Øget insulinfølsomhed 

• Fluoxetin øger følsomheden for insulin, hvilket medfører en potentiel risiko for hypoglykæmi hos patienter i antidiabetisk behandling.

Påvirkning af trombocytfunktionen 

SSRI hæmmer trombocytfunktionen pga. hæmning af serotoninoptaget i trombocytterne.  

• Forsigtighed ved kombination med andre midler, der kan påvirke trombocytfunktionen (fx NSAID) eller på anden vis kan øge risikoen for blødning.
• Opmærksomhed på mulig øget blødningstendens ved behandling med antikoagulerende midler.

Risiko for øgning af den serotonerge effekt 

• Samtidig brug af andre serotonerge midler (fx amfetaminer, MAO-hæmmere, andre serotonerge antidepressiva, lithium, triptaner, tryptophan, og opioider som buprenorphin, fentanyl, methadon og tramadol) giver øget risiko for udvikling af serotoninsyndrom ⁽⁵⁸²⁰⁾, se SSRI.
• Samtidig brug af naturlægemidler, der indeholder perikon bør undgås på grund af risiko for serotonerg potensering.

Risiko for forlænget QT-interval 

Forsigtighed ved samtidig behandling med midler, der kan forlænge QT-intervallet:  

• Visse antiarytmika (fx amiodaron², dronedaron², flecainid, sotalol)
• En lang række antipsykotika (fx amisulprid², chlorprothixen², clozapin¹, droperidol², flupentixol, haloperidol^1,2, levomepromazin, lurasidon, melperon, paliperidon, periciazin, pimozid^1,2, prochlorperazin², quetiapin, risperidon, sertindol^1,2, sulpirid, ziprasidon^1,2)
• Visse anæstetika (fx propofol, sevofluran)
• Visse azoler (fx fluconazol)
• Fluorquinoloner (ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin²)
• Makrolider (azithromycin, clarithromycin, erythromycin, roxithromycin)
• Visse serotonin-receptorantagonister (fx ondansetron)
• Visse SSRI (fx citalopram², escitalopram²)
• Tricykliske antidepressiva
• En række øvrige midler (bl.a. anagrelid, chloroquin, domperidon², donepezil, lithium¹, methadon¹, moclobemid, oxaliplatin, terlipressin, vandetanib², venlafaxin).

¹ For disse psykofarmaka er effekten særlig udtalt og/eller veldokumenteret. 

² Samtidig behandling med andre midler, der kan forlænge QT-intervallet, er angivet som kontraindiceret på disse midler. 

Se endvidere Antiarytmika samt afsnit om Arytmi-risiko ved antidepressiva. 

Baggrund: Overordnet er der data for mange tusinde 1. trimester-eksponerede uden væsentligt øget risiko for uønsket fosterpåvirkning som helhed. I nogle analyser er fluoxetin forbundet med en let øget (omkring 25 %) risiko for misdannelser, men ikke i andre. Specifikt for fluoxetin har der været rapporteret signaler, som tyder på en lille øget risiko for medfødte hjertemisdannelser. Der er stadig nogen kontrovers om disse signaler. I det klart største datasæt (> 11.000 eksponerede i 1. trimester) forsvinder signalet, når man justerer for forskellige forhold og begrænser analyserne til kun at omfatte patienter med depression. 

SSRI generelt: Risikoen for preterm fødsel synes øget med omkring 20 %, mens data for spontan abort ikke synes at pege på en risiko for lægemidlerne, men snarere en mindre øget risiko relateret til sygdommen. 

Ved anvendelse af SSRI i 2. og 3. trimester er der en øget - men i absolutte tal stadig meget lille - risiko for persisterende pulmonal hypertension (PPNH; en alvorlig og potentiel dødelig tilstand). Risikoen synes øget fra 1.8/1.000 i baggrundspopulationen til omkring 2.9/1.000 eksponerede. 

Irritative neonatale symptomer i form af gråd, uro, sove og spiseforstyrrelser, sitren, påvirket muskeltonus og respiratorisk distress er velbeskrevet efter eksponering for SSRI i tredje trimester. Frekvensen og sværhedsgraden er omdiskuteret, men langt de fleste tilfælde er milde og selvlimiterende. Hyppigheden er af størrelsesordenen 20 %. Alvorligere symptomer som respiratorisk distress, kramper og hypoglykæmi er væsentligt sjældnere. Det er usikkert i hvilket omfang disse symptomer er relateret til et seponeringssyndrom eller en direkte øget serotonerg aktivitet i CNS hos det nyfødte barn.
Se endvidere:
Antidepressiv behandling af gravide. 

Indhold af benzylalkohol  

Dispergible tabletter kan indeholde benzylalkohol: Generel forsigtighed ved brug af høje doser af midler, der indeholder benzylalkohol pga. risiko for akkumulering og udvikling af metabolisk acidose. 

Se også Klassifikation - graviditet 

Baggrund: Med mindre særlige lægelige overvejelser taler for anvendelsen af fluoxetin, bør et andet præparat anvendes. Behandlingen bør gennemføres i samarbejde med en speciallæge i psykiatri. 

Den relative vægtjusterede dosis er ca. 7 %. Da akkumulation på grund af lang halveringstid kan udgøre en risiko, bør der vælges et alternativt middel. 

Der er i Danmark indberettet et tilfælde af spædbarnsdød efter eksponering for fluoxetin under hele graviditeten og under amning. Barnet udviste tegn på moderate irritative neonatale symptomer og blev fundet død på 11. dagen. Post-mortem koncentrationen af fluoxetin var 0,1 mg/kg, hvilket er i den lave ende af koncentrationer, som typisk ses hos voksne i behandling med 20 mg fluoxetin dgl. Der er i den medicinske faglitteratur ikke publiceret lignende hændelser. 

Indhold af benzylalkohol  

Dispergible tabletter kan indeholder benzylalkohol: Generel forsigtighed ved brug af høje doser af midler, der indeholder benzylalkohol pga. risiko for akkumulering og udvikling af metabolisk acidose. 

Se SSRI (forgiftninger). 

Selektiv serotoningenoptagshæmmer (SSRI). Hæmmer genoptaget af neurotransmitteren serotonin ved at blokere serotonins transportprotein (SERT). Mængden af serotonin uden for nervecellen øges derved. Medvirkende til den antidepressive effekt er formentlig en direkte øgning af serotonin i synapsespalten eller en nedregulering og desensibilisering af 5HT_1A-autoreceptorerne (der hæmmer frigørelse af serotonin fra nerveterminalen). Imidlertid har SSRI'erne også indflydelse på en række andre faktorer, der kan være vigtige for mekanismen (fx opregulering af cortisolreceptorerne, medførende mindsket hypofyse-binyrebark aktivitet, øget neurogenese i hippocampus).  

Påvirker desuden andre neurotransmittere og receptorer. Se endvidere tabel 4 i Antidepressiva. 

• Biotilgængelighed ca. 100 %.
• Maksimal plasmakoncentration efter 6-8 timer.
• Metaboliseres i leveren via CYP2D6 til bl.a. norfluoxetin med farmakologisk aktivitet som fluoxetin.
• Plasmahalveringstid 2-3 dage (fluoxetin) og 7-15 dage (norfluoxetin). Halveringstiden for fluoxetin øges til 4-6 dage ved gentagen administration pga. dosisafhængig kinetik.
• Steady state efter 5 uger.
• 2,5-5 % udskilles uomdannet gennem nyrerne og 10 % som norfluoxetin.