Som udgangspunkt anvendes enten et antiresorptivt eller anabolt lægemiddel. Behandlingen kombineres med et dagligt tilskud på 400-1.000 mg calcium i kombination med 20-40 mikrogram (800-1.600 IE) D-vitamin. Tillige tilrådes supplerende Non-farmakologisk frakturprofylakse. 

Evt. D-vitaminmangel bør korrigeres, før medikamentel behandling iværksættes. Som udgangspunkt bør plasmakoncentrationen af 25-hydroxyvitamin D være større end 50 nmol/l. 

Antiresorptive farmaka 

Antiresorptiv behandling betegnes også "knoglebevarende behandling" og virker primært ved at nedsætte den osteoklastiske aktivitet. Herved hæmmes nedbrydningen af knoglevævet og dermed knogleomsætningen. Knoglemineraltætheden stiger i begrænset omfang, styrken øges, og risikoen for fraktur mindskes. Typisk reduceres den relative risiko for fraktur med 30-70 %. 

Antiresorptive farmaka omfatter  

• bisfosfonater (alendronat, ibandronat, risedronat og zoledronsyre)
• antistofbehandling (denosumab)
• selektive østrogenreceptor-modulerende stoffer (raloxifen).

Gruppen af antiresorptive lægemidler omfatter tillige østrogener. Længerevarende postmenopausal østrogenbehandling frarådes pga. uhensigtsmæssig bivirkningsprofil (bl.a. øget risiko for brystkræft) ⁽³⁰¹⁵⁾. Hos yngre kvinder med hypogonadisme kan østrogenbehandling dog anvendes frem til det forventede menopausetidspunkt. Der pågår i øjeblikket en diskussion af, om det også kan anses for hensigtsmæssigt at bruge postmenopausal østrogenbehandling, hvis denne iværksættes i forlængelse af den naturlige monopause ⁽⁵³¹⁶⁾. 

Kosttilskud med calcium og D-vitamin har også en antiresorptiv effekt ved bl.a. at modvirke udviklingen af sekundær hyperparatyroidisme. 

Anabole farmaka 

Anabole farmaka (knogleopbyggende behandling) omfatter parathyroideaanalogen teriparatid og antistofbehandling med romosozumab. Behandlingen stimulerer primært knogleformationen, hvorved BMD øges og risikoen for fraktur mindskes. Effekten er særligt udtalt i trabekulært knoglevæv (fx columna). Romosozumab har tillige en vis antiresorptiv virkning.  

Behandlingsvarigheden med teriparatid er almindeligvis 24 mdr., hvor det administreres én gang dagligt (20 mikrogram s.c.), mens romosozumab administreres én gang om måneden (210 mg s.c.) i 12 måneder. Knogleanabol behandling bør efterfølges af antiresorptiv behandling ⁽⁴⁹⁷⁵⁾. Med anabole farmaka reduceres den relative risiko for frakturer i columna typisk med 50-90 %, mens risikoen for non-vertebrale frakturer mindskes med omkring 40 % ^{(4974) (234)}. 

Præparatvalg

Som udgangspunkt anbefales det at vælge et lægemiddel med dokumenteret effekt på den frakturtype, som patienten har fået eller er i størst risiko for at pådrage sig (se tabel 1). Hos patienter i systemisk behandling med glukokortikoid gør særlige forhold sig gældende, se Glukokortikoider. 

• Patienter med kompressionsfrakturer i columna: I det omfang patienten opfylder kriterierne vælges primært anabolbehandling ⁽⁵³¹⁹⁾.
  Teriparatid kan anvendes til mænd og kvinder > 40 år med én nytilkommen (< 3 år), større lavenergifraktur i columna (> 25 % kompression) og T-score < - 3,0 og til patienter, som har ≥ 2 større (> 25 % sammenfald), nytilkomne lavenergifrakturer i columna (uanset T-score). Da teriparatid kun har begrænset effekt på BMD i hofteregionen, kan der initialt gives en enkelt infusion med zoledronsyre til patienter med høj risiko for hoftenære frakturer (ældre med lavt BMD i hofteregionen). Herved øges BMD i hofteregionen uden at kompromittere den anabole effekt på BMD i columna ^{(1636) (2713)}. Dog foreligger der ikke frakturdata, hvad angår kombinationsbehandling.
  Romosozumab kan anvendes til postmenopausale kvinder med en T-score < -2,5 i ryg eller hofte, og som inden for de sidste 3 år har pådraget sig et > 20 % sammenfald af en ryghvirvel (lavenergibrud).
  Hos mænd og kvinder med kompressionsfrakturer i columna, som ikke opfylder kriterierne for anabolbehandling, er alendronat førstevalg. Hvis der er kontraindikation for alendronatbehandling anses denosumab og zoledronsyre for ligeværdige alternativer.

• Patienter med en hoftenær fraktur: Hos patienter med tidligere hoftenær fraktur er der bedst dokumentation for en frakturreducerende effekt af zoledronsyre. Selvom der ikke er dokumentation for en effekt specifikt hos patienter med en tidligere hoftenær fraktur, må romosozumab, alendronat og denosusumab også antages at have en gunstig effekt.

• Kvinder uden kompressionsfrakturer i columna eller en tidligere hoftenær fraktur: Romosozumab kan overvejes hos postmenopausale kvinder med osteoporose, der inden for de sidste 3 år har haft en lavenergifraktur i bækken, overarm, underarm (rygsøjle eller hofte). Hos patienter der ikke opfylder kriterierne for romosozumab, overvejes oral behandling med alendronat eller risedronat, da begge præparater har dokumenteret effekt på alle typer af frakturer og er væsentligt billigere end de øvrige antiresorptive midler. S.c. injektion med denosumab eller i.v. infusion med zoledronsyre anses som ligeværdige behandlingsalternativer til oral behandling.

• Mænd uden kompressionsfrakturer i columna eller en tidligere hoftenær fraktur: Alendronat er førstevalg. Zoledronsyre og denosumab anses for ligeværdige andenvalg om end en mindsket frakturrisiko ved behandling med denosumab kun er dokumenteret i en population med prostatacancer og iatrogen hypogonadisme samt på BMD niveau hos mænd med lavt BMD ^{(1570) (2714)}.

Tabel 1. Oversigt over effekten af farmakologisk osteoporoseforebyggelse dokumenteret ved randomiserede kliniske undersøgelser*) 

Monitorering af behandlingseffekt

Det anbefales, at patienter i behandling for osteoporose følges med en DXA-scanning hvert 2.-3. år. Ved behandling med antiresorptive farmaka forventes, at BMD holder sig på et stabilt niveau. Initialt kan der dog ses en mindre øgning af BMD. 

En nyopstået fraktur er ikke nødvendigvis udtryk for behandlingssvigt. Nye kompressionsfrakturer i columna opstået under pågående antiresorptiv behandling kan dog tale for behandlingsskift. 

• En mangelfuld effekt af behandling kan gradueres som:
  • Absolut behandlingssvigt:
    Hvis BMD mindskes med mere end least significant difference (LSD) for det pågældende målested svarende til ca. 3 % i columna lumbalis, 4 % i total hip eller 7 % i femoral neck. Tillige anses ≥ 2 lavenergifrakturer efter mindst 1 års behandling med god compliance som behandlingssvigt ⁽²⁷¹⁵⁾. Hvis der ikke foreligger en oplagt forklaring på den svigtende effekt, anbefales skift til anden behandling.
  • Relativt behandlingssvigt:
    Hvis BMD 2 år efter initieret behandling måles til mindre end udgangsværdien, men hvor ændringen ikke overstiger LSD. I sådanne tilfælde anbefales det at sikre compliance samt ny kontrol af BMD efter yderligere 1-2 år.

Behandlingsvarighed

Den optimale behandlingsvarighed er uafklaret. Efter 5 års behandling med alendronat eller 3 års behandling med zoledronsyre kan behandlingen evt. pauseres, hvis følgende kriterier er opfyldt: 

• T-score > -2.5 i hofte
• Fravær af lavenergifraktur i columna og hofte
• Fravær af andre lavenergifrakturer i behandlingsperioden

Dette på baggrund af, at alendronat og zoledronsyre bindes kraftigt til knoglevævet og derved fortsætter med at have effekt lang tid efter ophør med behandlingen ⁽³⁰¹⁶⁾. Det er uvist, om der på tilsvarende vis opnås en depotvirkning ved behandling med andre bisfosfonater (risedronat og ibandronat). Ligeledes er der ikke langtidseffekter efter ophør af behandling med denosumab eller raloxifen, og den optimale behandlingsvarighed for disse lægemidler er endnu uafklaret ^{(1492) (1571)}. Forsigtighed tilrådes ved ophør af behandling med denosumab, da dette fører til en betydelig øget knogleomsætning og er forbundet men en øget risiko for vertebrale frakturer ⁽³⁴⁰⁸⁾. Ved ønske om ophør med denosumab-behandling tilrådes det at iværksætte behandling med bisfosfonat ^{(4978) (5122)}.  

Ved pausering af behandlingen anbefales kontrol af BMD efter 1-2 år.