Dyslipidæmi er en samlebetegnelse for alle typer lipidforstyrrelser i plasma, hvorimod hyperlipidæmi alene omfatter forhøjet kolesterol og triglycerid i plasma. Hyperlipidæmi medfører en øget risiko for aterosklerose og kardiovaskulær sygdom som omfatter iskæmisk hjertesygdom, apopleksi og perifer arteriel sygdom. 

Low density lipoproteins (LDL) og visse very low density lipoproteins (VLDL) er aterogene. Derimod opfattes high density lipoproteins (HDL) ikke som aterogene. Svær triglyceridforhøjelse øger risikoen for steatose og pancreatitis.  

En persons risiko for kardiovaskulær sygdom øges med især stigende LDL-kolesterol. Det gælder i særlig grad personer med flere risikofaktorer, herunder tobaksrygning, abdominal adipositas, diabetes, hypertension og nedsat nyrefunktion. Tilstedeværelse af præmatur kardiovaskulær sygdom (< 55 år hos mænd og < 60 år hos kvinder) hos 1. gradsslægtninge, fysisk inaktivitet, lav socioøkonomisk status og psykosociale faktorer er også vigtige risikofaktorer for udvikling af kardiovaskulær sygdom.  

Forebyggelse af kardiovaskulær sygdom opdeles i: 

• Primær forebyggelse: forebyggende behandling af personer uden kardiovaskulær sygdom.
• Sekundær forebyggelse: forebyggende behandling af patienter med erkendt kardiovaskulær sygdom.

Forebyggelsen tilstræber at eliminere de modificerbare risikofaktorer. 

Primær forebyggelse

Hjørnestenen i den primære forebyggelse er sundhedsoplysning (massestrategi) med henblik på livsstilsændringer. 

En Cochrane-analyse fra 2013 har dokumenteret, at kolesterolsænkende behandling med statin kan nedsætte mortaliteten og kardiovaskulære hændelser hos raske med øget risiko for kardiovaskulær sygdom. Den relative risikoreduktion er af samme størrelsesorden som ved sekundær forebyggelse; men den absolutte risikoreduktion er betydelig mindre. Den absolutte risikoreduktion bør ligge til grund for stillingtagen til behandling.  

Der vil ofte være indikation for supplerende medicinsk behandling til livsstilændring hos personer uden kardiovaskulær sygdom med en absolut 10-års risiko for kardiovaskulær død, non-fatal myokardieinfarkt eller apopleksi på > 5,0 % (alder 40-59 år), > 7,5 % (alder 60-69 år), > 10,0 % (ved alder 70-75 år) og individuel vurdering ved alder over 75 år. Risikoen estimeres ud fra SCORE2/SCORE2-OP skemaer til lavrisiko land (se Dansk Cardiologisk Selskab: Forebyggelse af hjertesygdom). 

Ældre vurderes ud fra en højere tærskel for intervention, specielt hvis alderen er den væsentligste risikofaktor. Alder som selvstændig risikofaktor afhænger af (fraværet af) andre risikofaktorer. Hos ældre er medicinsk behandling kun undtagelsesvis indiceret ved SCORE2/SCORE2-OP risiko < 10,0 %. 

SCORE2/SCORE2-OP skemaer anvendes ikke til patienter med diabetes og patienter med familiær dyslipidæmi, herunder patienter med familiær hyperkolesterolæmi. 

Målværdier 

LDL-kolesterol hos personer: 

• med lav-moderat risiko (< 2,5% (< 50 år), < 5 % (50-69 år), < 7,5 % (≥ 70 år)) stiles mod et LDL-kolesterol < 2,6 mmol/l
• med høj risiko (2,5 - < 7,5 % (< 50 år), 5 - < 10 % (50-69 år), 7,5 - < 15 % (≥ 70 år)) anbefales et LDL- kolesterol < 2,6 mmol/l og LDL-kolesterol ≤ 50 % af udgangsværdien (se Dansk Cardiologisk Selskab: Forebyggelse af hjertesygdom).
• med meget høj risiko (≥ 7,5 % (< 50 år), ≥ 10 % (50-69 år), ≥ 15 % (≥ 70 år)) anbefales et LDL- kolesterol < 1,8 mmol/l og LDL-kolesterol ≤ 50 % af udgangsværdien (se Dansk Cardiologisk Selskab: Forebyggelse af hjertesygdom).

HDL-kolesterol. Der tilstræbes uden at være målværdier:  

• HDL-kolesterol > 1,2 mmol/l for kvinder
• HDL-kolesterol > 1,0 mmol/l for mænd
• triglycerider < 1,7 mmol/l
• non-HDL- kolesterol (total-kolesterol minus HDL-kolesterol)
  • < 2,2 mmol/l (ved meget høj risiko)
  • < 2,6 mmol/l (ved høj risiko)
  • < 3,4 mmol/l (ved moderat risiko)
• Apolipoprotein B (ApoB)
  • < 65 mg/dl (ved meget høj risiko)
  • < 80 mg/dl (ved høj risiko)
  • < 100 mg/dl (ved moderat risiko).

Værdier uden for forestående målværdier er markører for øget kardiovaskulær risiko og indicerer ekstra opmærksomhed omkring den lipidmodificerende behandling (se Dansk Cardiologisk Selskab: Dyslipidæmi).  

Trigycerid 

• Ved triglycerid > 5,0 mmol/l, er der indikation for kostvejledning og evt. alkoholreduktion (se diætbehandling).
• Hvis triglycerid er meget højt (> 8 mmol/l), eller patienten har haft pancreatitis eller hudmanifestationer (eruptive xantomer), kan farmakologisk behandling være berettiget (se Dansk Cardiologisk Selskab: Dyslipidæmi).

Diabetes 

Hos diabetespatienter med organ påvirkning (mikroalbuminuri, nefropati eller retinopati) eller risikofaktorer (hypertension, familiær disponeret til aterosklerotisk kardiovaskulær sygdom eller rygning) er målet for LDL- kolesterol < 1,8 mmol/l og LDL-kolesterol ≤ 50 % af udgangsværdien. 

Diabetespatienter uden organ påvirkning og risikofaktorer anbefales et mål for LDL-kolesterol < 2,6 mmol/l og LDL-kolesterol ≤ 50 % af udgangsværdien. 

Hos personer med type 1-diabetes med meget høj risiko (mikroalbuminuri, nefropati eller alder > 40 år med en eller flere risikofaktorer) er målet for LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l (se Dansk Cardiologisk Selskab: Diabetes og hjertesygdom). 

Hypertension 

Hos patienter med ukompliceret hypertension (hypertension uden følgesygdomme):  

• Ved forhøjet risiko (> 20 % 10-års risiko for myokardieinfarkt eller apopleksi eller SCORE2/SCORE2-OP risiko 5-10 %) anbefales ved alder < 80 år et LDL-kolesterol < 2,6 mmol/l.
• Ved moderat risiko (15-20 % 10-års risiko for myokardieinfarkt eller apopleksi eller SCORE2/SCORE2-OP risiko 1-5 %) overvejes lipidsænkende behandling ved høj livstidsrisiko med mål for LDL-kolesterol < 3 mmol/l.
• Ved lav risiko (< 15 % 10-års risiko for myokardieinfarkt eller apopleksi eller SCORE2/SCORE2-OP risiko 0-1 %) anbefales kun undtagelsesvis lipidsænkende behandling med mål for LDL- kolesterol < 3 mmol/l.

For estimering af absolut 10-års risiko for myokardieinfarkt eller apopleksi hos patienter med hypertension (se Tabel 27.2 Dansk Cardiologisk Selskab: Arteriel hypertension).  

SCORE risiko estimeres ved anvendelse af SCORE2/SCORE2-OP-skema til lavrisiko land (se Dansk Cardiologisk Selskab: Forebyggelse af hjertesygdom). 

Nedsat nyrefunktion 

Patienter med moderat kronisk nedsat nyrefunktion (GFR 30-59 ml/min.) er målet for LDL-kolesterol < 2,6 mmol/l og LDL-kolesterol ≤ 50 % af udgangsværdien.  

Ved svært kronisk nedsat nyrefunktion (GFR < 30 ml/min.) er målet for LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l og LDL-kolesterol ≤ 50 % af udgangsværdien.  

(se Dansk Cardiologisk Selskab: Forebyggelse af hjertesygdom). 

Arvelige og miljømæssige faktorer 

• Mere end halvdelen af den danske befolkning har total-kolesterol over 5 mmol/l, hvilket formentlig er overvejende diætetisk betinget.
• Ca. 25 % af befolkningen har moderat hyperkolesterolæmi (total kolesterol 6-8 mmol/l), som er betinget af en kombination af arvelige og miljømæssige - overvejende diætetiske - faktorer.
• Mindre end 0,5 % af befolkningen har svær hyperkolesterolæmi (total-kolesterol > 8 mmol/l), der ofte er betinget af monogen arvelig hyperlipidæmi, hvor den hyppigste er familiær hyperkolesterolæmi (se primær hyperlipidæmi).

Den alvorligste arvelige lipid-omsætnings-defekt er familiær hyperkolesterolæmi, hvor der er meget markant forhøjelse af LDL-kolesterol og ubehandlet meget høj risiko for udvikling af kardiovaskulær sygdom (se primær hyperlipidæmi). 

Familiær kombineret dyslipidæmi er den hyppigste arvelige lipid-omsætnings-defekt. Tilstanden karakteriseres ved moderat forhøjelse af LDL-kolesterol og triglycerid samt ofte samtidigt lavt HDL-kolesterol.  

Langt de fleste tilfælde af let til moderat hyperlipidæmi kan diagnosticeres og behandles i almen praksis, mens patienter med svær hyperlipidæmi bør udredes for arvelig betinget dyslipidæmi, herunder familiær hyperkolesterolæmi i en lipidklinik (se Dansk Cardiologisk Selskab: Holdningspapir, Familiær hyperkolesterolæmi). 

Sekundær forebyggelse

Sekundær forebyggelse bør tilbydes patienter, der har dokumenteret kardiovaskulær sygdom og en forventet levetid på mere end nogle få år.  

• Behandlingsmål er LDL-kolesterol < 1,4 mmol/l og LDL-kolesterol ≤ 50 % af udgangsværdien.
• Non-HDL- kolesterol, HDL-kolesterol, triglycerider og ApoB er markører for øget kardiovaskulær risiko og indicerer ekstra opmærksomhed omkring den lipidmodificerende behandling.
• Hvis triglycerid er over 5,0 mmol/l, er der indikation for kostvejledning og evt. alkoholreduktion (se diætbehandling).
• Hvis triglycerid er meget højt (> 8 mmol/l), eller patienten har haft pancreatitis eller hudmanifestationer (eruptive xantomer), kan farmakologisk behandling være berettiget (se Dansk Cardiologisk Selskab: Dyslipidæmi.

Hos godt halvdelen af yngre og midaldrende (mænd < 55 år og kvinder < 60 år) med kardiovaskulær sygdom er der en klar arvelig disposition til sygdommen, herunder hyperlipidæmi. Disse patienter bør udredes i en lipidklinik for arvelig betinget dyslipidæmi herunder familiær hyperkolesterolæmi (se Dansk Cardiologisk Selskab: Holdningspapir, Familiær hyperkolesterolæmi). 

Udredning af patienter med hyperlipidæmi

Anamnese: 

• familiebaggrund (kardiovaskulær sygdom inkl. debutalder)
• sygdomme herunder diabetes, hypertension, pancreatitis, stofskifte-, nyre- og leversygdom (se Sekundær hyperlipidæmi)
• symptomer på aterosklerotisk sygdom
• livstilfaktorer (kost, alkohol, motion og rygning)
• medicinforbrug (se Sekundær hyperlipidæmi).

Objektiv undersøgelse: 

Bemærk evt. ekstravaskulære lipidaflejringer arcus corneae (før 45-års-alderen taler stærkt for familiær hyperkolesterolæmi), xanthelasma, xantomer i hud (eruptive ved svær hypertriglyceridæmi) eller sener (ved familiær hyperkolesterolæmi) og hepatosplenomegali (ved svær hypertriglyceridæmi) samt pulsforhold og hjerte-karmislyde. 

Måling af: 

Blodtryk, vægt, højde og taljemål. 

Paraklinik: 

Afhængig af anamnesen suppleres med evt. blodprøver til vurdering af nyre -og leverfunktion, HbA1c og thyroideahormoner samt evt. hvile-EKG. 

Lipidudredningen: 

LDL-kolesterol indgår i risikoestimering ud fra SCORE2/SCORE2-OP skemaer og kan måles uden forudgående faste (se Dansk Cardiologisk Selskab: Forebyggelse af hjertesygdom). 

En standard lipidprofil omfatter total plasma (P)-kolesterol, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol og P-triglycerid. Lipidprofilen måles fastende, hvis laboratoriet beregner LDL-kolesterol ud fra Friedewalds formel:

LDL-kolesterol = Total P-kolesterol - HDL-kolesterol - (P-triglycerid/2,2) mmol/l.  

da formlen forudsætter, at triglyceriderne måles fastende og er ≤ 4,5 mmol/l.  

Nogle laboratorier måler LDL-kolesterol direkte, men generelt tilrådes det fortsat, at en lipidprofil foretages fastende, eller at målingen gentages, hvis de ikke-fastende triglycerider findes forhøjede, da der ikke eksisterer normalværdier for ikke-fastende triglycerid. 

Påtænkes medicinsk lipidsænkende behandling bør der ved primær forebyggelse måles lipidprofil to gange med mindst en uges interval. Ved stor variation (LDL-kolesterol > 0,5 mmol/l) foretages en ekstra måling til fastlæggelse af niveauet. 

En standard lipidprofil kan overvejes suppleret med måling af P-lipoprotein(a), som er associeret med øget risiko for udvikling af kardiovaskulær sygdom. Det anbefales at måle lipoprotein(a) ved tidlig præmatur kardiovaskulær sygdom (< 55 år hos mænd og < 60 år hos kvinder) også, hvis præmatur kardiovaskulær sygdom forekommer i familien, til reklassifikation af personer, der ligger på grænsen mellem moderat og høj SCORE2/SCORE2-OP risiko (se Dansk Cardiologisk Selskab: Forebyggelse af hjertesygdom) samt ved udredning for familiær hyperkolesterolæmi og hos patienter med familiær hyperkolesterolæmi (se Dansk Cardiologisk Selskab: Holdningspapir, Familiær hyperkolesterolæmi).  

Primær hyperlipidæmi

Primær hyperlipidæmi kan klassificeres i følgende undergrupper:  

• Familiær hyperkolesterolæmi. Ren LDL-kolesterol forhøjelse. Hos heterozygote (prævalens 0,3-0,5 %) er total-kolesterol ofte > 8 mmol/l. Sygdommen er meget aterogen, ca. 50 % af ubehandlede heterozygote mænd får et myokardieinfarkt før 50-års-alderen, og hos ubehandlede heterozygote kvinder ses dette hos ca. 30 % før 60-års-alderen.
• Familiær kombineret hyperlipidæmi. Forhøjet VLDL-kolesterol og evt. LDL-kolesterol. Total-kolesterol er oftest 6-8 mmol/l, og/eller triglycerid 2,5-5,0 mmol/l. Prævalens 0,3 %. Sygdommen er aterogen.
• Familiær dysbetalipoproteinæmi. Kendetegnes ved optræden af βVLDL-kolesterol i plasma. Prævalens 0,01-0,02 %. Sygdommen er aterogen.
• Familiære hypertriglyceridæmier. Triglycerid er typisk over 5 mmol/l - undertiden ses værdier på op til 50 mmol/l. Prævalens ca. 1 %. Sygdommen er undertiden aterogen, og kan forårsage pancreatitis.
• Metabolisk syndrom. Metabolisk syndrom er karakteriseret ved trunkal fedme, hyperglykæmi, hypertension, insulinresistens med hyperinsulinæmi, hyperurikæmi, hypertriglyceridæmi og lavt HDL-kolesterol. Antagelig er abdominal adipositas og insulinresistens patogenetisk centrale faktorer, mens hypertriglyceridæmi i kombination med hypertension bidrager som aterogene komponenter. Normal legemsvægt uden abdominal adipositas forhindrer manifestation af den stærke genetiske disposition til syndromet.

Sekundær hyperlipidæmi

Sygdomme, der er kompliceret med sekundær hyperlipidæmi, er diabetes, hypotyroidisme, obstruktiv leversygdom og nefrotisk syndrom.  

Alkohol er en hyppig årsag til hypertriglyceridæmi.  

Behandling med visse lægemidler (thiazider, β-blokkere, østrogener, steroider, isotretinoin, ciclosporin, antiretrovirale, psykofarmaka og konktraceptiva) kan fremkalde hyperlipidæmi.  

Tilstanden skal naturligvis udelukkes ud fra relevante kliniske oplysninger og biokemiske undersøgelser, inden der opstartes lipidmodificerende behandling. 

Børn

Hos nyfødte er gennemsnits LDL-kolesterol ca. 1 mmol/l, senere stigende til ca. 3,5 mmol/l. Først fra pubertetsstadiet stiger det imod voksenværdi. Børn får oftest målt lipidprofil som led i udredning for familiær hyperkolesterolæmi.  

Et barn fra en familie med familiær hyperkolesterolæmi har høj sandsynlighed for at have familiær hyperkolesterolæmi ved LDL-kolesterol ≥ 3,5 mmol/l. Ved familiær hyperkolesterolæmi kan endotheldysfunktion og øget carotis intima-media-tykkelse allerede erkendes fra 7-10-års-alderen. 

Ved familiær kombineret hyperlipidæmi er det væsentligt at være opmærksom på, at tilstanden ofte først penetrerer efter puberteten, hvorfor kontrol-lipidprofil skal foretages til voksenalder. 

En sjælden - men i barndommen vigtig - hyperlipidæmi er familiær hyperchylomikronæmi, som kan forårsage pancreatitis. Behandling med en fedtfattig diæt (se nedenfor) skal gennemføres konsekvent. 

Børn med familiær hyperkolesterolæmi bør vurderes i specialistregi med henblik på udredning og evt. iværksættelse af medicinsk behandling typisk fra 8- til 10-års-alderen.  

Se Dansk Cardiologisk Selskab: Kliniske rapporter, Arvelige hjertesygdomme hos børn.