Tetracycliner og tigecyclin (antibiotika til systemisk brug)

Tetracyclinerne adskiller sig især fra hinanden ved forskelle i farmakokinetik. De markedsførte tetracycliner er til oral anvendelse, mens tigecyklin administreres intravenøst.
Tigecyclin er et glycylcyclin, som er et derivat af tetracyclin. Tigecyclin har samme virkningsmekanisme som tetracycliner, men påvirkes ikke af de samme resistensmekanismer, fx beskyttelse af ribosomer og efflukspumper. Derfor er tigecyclin aktivt over for en række tetracyclinresistente bakterier. Tigecyclin virker ligesom tetracyclinerne bakteriostatisk.

Farmakodynamik

Se » Virkemåde (antibiotika til systemisk brug).
Mikrobiologisk virkningsspektrum. Tetracycliner og tigecyclin er bredspektrede antibiotika. Tetracyclinerne har alle samme antibakterielle spektrum, selv om der er kvantitative forskelle mellem de enkelte stoffers virkning. De fleste mikroorganismer er lidt mere følsomme over for doxycyclin end over for de øvrige tetracycliner. Følgende bakterier er fuldt følsomme for tetracycliner: Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, α-hæmolytiske og non-hæmolytiske streptokokker, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Clostridium sp., Brucella sp., Leptospira sp. og Treponema pallidum.
Tetracyclinerne virker også på Rickettsia sp., Borrelia burgdorferi, Chlamydia sp., Legionella sp. og Mycoplasma sp.
Visse Proteus sp., Enterococcus faecalis og Pseudomonas aeruginosa er primært resistente.
Tigecyclin virker på de samme bakterier og desuden på Staphylococcus aureus og koagulasenegative stafylokokker (det gælder også meticillinresistente stammer). Følgende arter er moderat følsomme, og kliniske studier har vist nogen effekt af tigecyclin: E. coli, Klebsiella sp., Enterobacter sp., Salmonella sp., Shigella sp., Proteus sp. og Stenotrophomonas maltophilia. Tigecyclin har in vitro følsomhed over for ESBL-producerende og over for metallo-β-lactamaseproducerende enterobakterier, men den kliniske effekt over for infektioner med disse bakterier er ikke dokumenteret, se » Kort oversigt over mikroorganismer. 

Pseudomonas aeruginosa er primært resistente.
Resistensforhold. Se » Følsomhedsbestemmelse og resistens (antibiotika til systemisk brug).
Tigecyclin er aktivt over for en række tetracyclinresistente bakterier. 

Farmakokinetik

Tetracycliner absorberes fra mave-tarmkanalen. Tetracyclin og lymecyclin absorberes ufuldstændigt, mens doxycyclin absorberes næsten fuldstændigt. Tigecyclin anvendes udelukkende til infusion.
Tetracycliner passerer kun i ringe grad blod-hjernebarrieren (under 10% af serumkoncentrationen i spinalvæsken) selv ved inflammerede meninges. Forholdene for tigecyclin er ikke tilstrækkeligt belyst. Tetracycliner og tigecyclin bindes til knoglevæv og tandvæv. Udskillelsen finder sted dels med galden, dels gennem nyrerne. Koncentrationen i galden er ca. 10 gange plasmakoncentrationen, en del af det udskilte reabsorberes og indgår i et enterohepatisk kredsløb. Udskillelsen er afhængig af nyrefunktionen og varierer fra stof til stof.
Stoffer med langsom elimination kan kumuleres med risiko for levertoksicitet.
Se tabel 1 i » Effekt i relation til farmakokinetik og farmakodynamik. 

Anvendelsesområde

Pga. deres brede spektrum, deres høje aktivitet og gode penetrationsevne har tetracycliner i det enkelte tilfælde ofte en god klinisk effekt. Ved udbredt anvendelse er resistensudvikling og selektion af resistente stammer imidlertid så betydelige, at der skal udvises tilbageholdenhed med anvendelse af tetracycliner. Ved infektion med følgende mikroorganismer kan tetracycliner være indiceret: Rickettsia (plettyfus, Rocky Mountain spotted fever, African Tick Bite Fever m.fl.), Coxiella burnetii (Q-feber), Chlamydia og Chlamydophila (ornitose, lymphogranuloma inguinale, trakom, pneumoni og urethritis/cervicitis), Leptospira (Weils sygdom m.fl.), Mycoplasma, Legionella, Listeria, Pasteurella, Brucella (kalvekastningsfeber, Maltafeber), spirokæter (fx syfilis), vibrioner og Borrelia (også ved neuroborreliose).
Ved acne vulgaris i den cystisk nekrotiske form vil langvarig behandling med små doser have en gavnlig effekt, da tetracycliner indbygges i talgkirtlernes sekret og forhindrer den bakterielt betingede dekomposition af lipiderne til vævsbeskadigende fede syrer. Behandlingen skal fortsættes gennem flere måneder, men dokumentation herfor er mangelfuld.
Ved bakterielle infektioner i øvre og nedre luftveje bør tetracycliner kun anvendes, hvis det ikke er muligt at anvende et β-lactam, et makrolid eller et fluorquinolon. Til behandling af infektion med Chlamydia psittaci er doxycyclin førstevalg.
Urethritis/cervicitis, der er forårsaget af Chlamydia, kan behandles med et tetracyclin i en uge. Ved kompliceret chlamydiainfektion anbefales en behandlingstid på minimum 10 dage. Der henvises til Sundhedsstyrelsens "Vejledning for diagnose og behandling af seksuelt overførbare sygdomme", maj 1999.
Tetracycliner kan anvendes til akut behandling af og profylakse mod malaria, se » Tetracycliner.
Tetracycliner dispenseres også i form af salve og øjendråber til lokalbehandling. Pga. den øgede risiko for sensibilisering, resistensudvikling og superinfektion bør lokalbehandling kun undtagelsesvis finde sted og aldrig til kronisk inficerede sår som ulcus cruris og decubitus, fordi tetracycliner selekterer resistente hæmolytiske streptokokker af gruppe A og penicillinasedannende stafylokokker, som i fællesskab kan være årsag til symbiotisk gangræn.
Tigecyklin har vist god effekt ved behandling af alvorlige hud- og bløddelsinfektioner. 

Et andet muligt indikationsområde for tigecyclin er infektioner forårsaget af ESBL-producerende og carbapenase-producerende enterobakterier. 

Graviditet

Tetracycliner er kontraindicerede i 2. og 3. trimester, da de indbygges i fosterets tand- og knoglevæv og kan give leverskade hos moderen. Tetracyclin og doxycyclin kan om nødvendigt anvendes i 1. trimester. Lymecyclin og tigecyclin må ikke anvendes under graviditet. 

Amning

Doxycyclin og tetracyclin kan om nødvendigt anvendes i kort tid under amning. Ved anvendelse af terapeutiske doser til børn kan tetracycliner teoretisk indbygges i tænder og knogler, og derfor bør amning undgås under langtidsbehandling. De øvrige tetracycliner og tigecyclin bør ikke anvendes pga. utilstrækkelige data. 

Bivirkninger

Biologiske bivirkninger består i ændringer af normalfloraen. Disse ændringer er mere udtalte for tetracycliner end for andre antibiotika, dels fordi tetracyclinerne har så bredt et spektrum, dels fordi de udskilles med galden, absorberes mangelfuldt og er meget stabile i tarmkanalen. Ændringerne kan medføre diarré, pruritus ani eller pruritus genitalis.
Superinfektioner med Candida albicans ses hyppigt. Af og til ses mørkfarvning af tungeslimhinden (black tongue). På grund af undertrykkelsen af normalfloraen bliver patienter under tetracyclinbehandling mere modtagelige for nosokomielle infektioner.
Bivirkningsmæssigt ligger tigecyclin på linje med tetracyclinerne. Det er specielt vigtigt at huske binding til og misfarvning af knogler og tænder, og derfor bør tigecyclin ikke anvendes til børn eller gravide.

Tilskud

Enkelttilskud til tetracycliner vil normalt kunne imødekommes i følgende tilfælde: