Carbidopa/levodopa "Fair-Med"

Tabletter. 1 tablet indeholder: 

• 12,5 mg carbidopa og 50 mg levodopa
• 25 mg carbidopa og 100 mg levodopa.

• Initialt 50 mg levodopa/12,5 mg carbidopa 3-4 gange i døgnet, som øges med 100 mg levodopa/25 mg carbidopa hver 3.-6. dag til optimal virkning
• Sædvanligvis 400 mg levodopa/100 mg carbidopa - 800 mg levodopa/200 mg carbidopa fordelt på 3-6 daglige doser.
• Det anbefales generelt, at dosis af levodopa holdes lavest muligt, og at der ikke stiles imod total symptomdæmpning, men imod en funktionsbedring, der tilgodeser patientens daglige behov.

• Til ældre parkinsonpatienter anbefales lavere initialdoser (50% af ovenstående) og forsigtigere dosisstigning. Dette er særligt vigtigt, hvis der er betydende kognitive forstyrrelser, eller hvis patienten tidligere har haft konfusionstilstand.

Bemærk: 

• Behovet for individuel dosistilpasning er stort, og slutdosis kan undtagelsesvis nå op på 1.600 mg levodopa dgl.
• Det anbefales, at carbidopa/levodopa indtages mindst 30 minutter før et måltid eller 1 time efter et måltid, sammen med et glas vand, for at opnå en hurtigere indsættende virkning, da samtidig proteinindtag nedsætter optagelsen af levodopa. Hvis der forekommer gastro-intestinale gener, kan disse som regel kontrolleres ved at indtage carbidopa/levodopa sammen med lidt mad med lavt proteinindhold eller væske eller ved at øge dosis langsomt. Gastro-intestinale gener forekommer oftest i starten af behandlingen.

• Svær hjerteinsufficiens
• Alvorlige hjerterytmeforstyrrelser
• Snævervinklet glaukom
• Samtidig behandling med non-selektive MAO-hæmmere (isocarboxazid, linezolid) eller selektive MAO A-hæmmere (moclobemid).
• Selektive MAO B-hæmmere (fx selegilin) er ikke kontraindicerede.
• En kombination af MAO A- og MAO B-hæmmere virker som non-selektiv MAO-hæmning og bør derfor ikke gives sammen med levodopa/carbidopa.
• Alvorlige renale, hepatiske eller endokrine sygdomme (fx Cushings syndrom eller hypertyroidisme)
• Patienter < 25 år, da skelettet ikke er færdigudviklet (der kan være indikation for behandling af patienter < 25 år, fx med diagnosen dopa-responsiv dystoni).

• Alvorlig hjertesygdom (herunder tidligere AMI med hjertearytmi)
• Alvorlige lungesygdomme
• Astma
• Ved tidligere ulcussygdom (risiko for gastro-intestinal blødning)
• Kramper
• Tidligere konfusionstilstande og psykoser nødvendiggør lav dosis og langsom øgning.
• Patienter med kronisk åbenvinklet glaukom kan behandles forudsat behandling og kontrol af glaukom.
• Ved opstart af parkinson-behandling skal der gå 3 måneder, hvis patienten tidligere har haft apopleksi eller AMI.
• Ved pludselig seponering af antiparkinsonmidler er malignt neuroleptikasyndrom og rhabdomyolyse rapporteret. Patienten bør derfor observeres omhyggeligt, når levodopa reduceres pludseligt eller seponeres, især hvis patienten er i samtidig behandling med antipsykotika.
• Leverfunktion, nyrefunktion, perifert blodbillede samt homocystein, vitamin B12, folat og methylmalonat bør kontrolleres jævnligt.
• Kardiovaskulær funktion bør kontrolleres ved mistanke om påvirkning af nævnte organer.
• Patienter skal monitoreres regelmæssigt for udvikling af patologiske vane- og impulshandlinger. Det anbefales at genoverveje behandlingen, hvis disse symptomer opstår.

• Alvorlige bivirkninger ved samtidig administration af non-selektive MAO-hæmmere (isocarboxazid, linezolid).
• Kombinationen af selektive MAO-B- (fx selegilin) og MAO-A-hæmmere (moclobemid) virker som non-selektive MAO-hæmmere. Non-selektive MAO-hæmmere bør seponeres mindst 2 uger før behandling med levodopa.
• På grund af synergisme øger levodopa den kardiotoksiske effekt af tricykliske antidepressiva.
• Sympatomimetika kan øge kardiovaskulære bivirkninger relateret til levodopa.
• Antikolinergika kan svække virkningen af levodopa på grund af langsommere absorption og forstærke dyskinesier. Der kan opstå behov for at justere dosis af levodopa. Antikolinergika må ikke seponeres brat, når behandling med levodopa-præparater påbegyndes, da det kan tage noget tid, før virkningen af levodopa sætter ind.
• Ortostatisk hypotension kan forekomme, når patienten i forvejen behandles med antihypertensiva og i kombination med selegilin og COMT-hæmmere, som kan øge biotilgængeligheden af levodopa. Dosisreduktion af levodopa-præparatet kan blive nødvendig.
• Dopamin D₂-receptor antagonister (fx visse antipsykotika) blokerer dopaminreceptorerne og ophæver virkningen af levodopa-præparatet. Omvendt kan levodopa også nedsætte effekten af antipsykotika. Der bør udvises forsigtighed ved samtidig administration af disse lægemidler.
• Metoclopramid øger levodopas absorptionshastighed og nedsætter dets virkning. De to stoffer bør ikke anvendes sammen.
• Benzodiazepiner, isoniazid og phenytoin kan reducere den terapeutiske effekt af levodopa.
• Pyridoxin (vitamin B₆) i store doser hæmmer effekten.
• Levodopa kan danne chelater med jern i mave-tarmkanalen, hvilket medfører reduceret absorption af levodopa. Derfor bør jern og levodopa administreres med mindst 4 timers interval.
• Hos patienter med motoriske fluktuationer bør levodopa indtages 30 minutter før et proteinrigt måltid.
• Anvendelse af levodopa/carbidopa sammen med lægemidler (fx tetrabenazin), der vides at hæmme den neurale ophobning af dopamin og andre monoaminer, tilrådes ikke. 
• Bemærk: Risiko for falsk positiv reaktion for urinketonstof og antiglobuliner (bl.a. Coombs test) og falsk negativ reaktion ved glucoseoxidasemetoder til bestemmelse af glucosuri.

Baggrund: Der er ikke humane data, som tillader et meningsfyldt risikoestimat. 

Se også Klassifikation - graviditet. 

Overdosering kan føre til alvorlige hjertearytmier, konfusion samt hyperkinesier, der kan afdæmpes med fx haloperidol 2-5 mg i.m. Kan evt. gentages efter 20-30 min. 

Symptomer på parkinsonisme er forbundet med mangel på dopamin i de basale hjerneganglier. 

Levodopa  

• Decarboxyleres hurtigt efter oral indgift til dopamin (der ikke passerer blod-hjernebarrieren). Derfor vil kun en mindre mængde uomdannet levodopa nå CNS.

Carbidopa 

• Passerer ikke blod-hjernebarrieren. Hæmmer den ekstracerebrale decarboxylering af levodopa, overvejende i den intestinale mucosa. Dermed øges mængden af levodopa, som er tilgængelig for transport igennem blod-hjernebarrieren med efterfølgende omdannelse til dopamin intracerebralt.

Carbidopa 

• Maksimal plasmakoncentration efter 1,5-5 timer.
• Plasmahalveringstid 1-2 timer.

Levodopa 

• Biotilgængelighed ca. 25% pga. first pass-metabolisme.
• Maksimal plasmakoncentration efter 1-4 timer.
• Plasmahalveringstid 1-2 timer.
• Udskilles overvejende gennem nyrerne.