Antimykotika til systemisk brug (svampeinfektioner i huden)

D01BA, J02AC

Revideret: 10.08.2021

Fluconazol, itraconazol, voriconazol og posaconazol er syntetisk fremstillede imidazolderivater, der er aktive mod gærsvampe, dimorfe svampe, dermatofytter mv. Virkningen sker ved ændringer i svampenes cellemembraner, se Azoler (systemiske svampeinfektioner).
Terbinafin er fungicid gennem en specifik hæmning af enzymet squalen epoxidase, som katalyserer et tidligt trin i dermatofytternes ergosterolsyntese. 

Anvendelsesområder

Systemiske antimykotika anvendes i dermatologien til behandling af infektioner i hud, hår, negle, mund- og genitalslimhinder, forårsaget af dermatofytter, visse skimmelsvampe eller gærsvampe. 

Indikation for systemisk behandling kan foreligge ved fx: 

  • dermatofytosis (tinea) capitis og onykomykose
  • profund eller udbredt dermatofytose
  • recidiverende oral og vulvovaginal candidiasis
  • kronisk mucocutan candidiasis
  • udbredt pityriasis versicolor og Malassezia-follikulit.

Se evt. også svampeinfektioner i huden. 

Behandlingsvejledning

Fluconazol anvendes overvejende ved infektioner med Candida albicans, først og fremmest vulvovaginal og oral candidiasis. 

 

Itraconazol anvendes ved udbredt dermatofytose og neglemykose forårsaget af dermatofytter og visse skimmelsvampe. Blandt sidstnævnte er stoffet især virksomt over for Aspergillus spp. Itraconazol er også effektivt ved pityriasis versicolor og andre Malassezia-relaterede hudsygdomme. Endelig anvendes itraconazol ved vulvovaginal og oral candidiasis til behandling af Candida med nedsat følsomhed overfor fluconazol, og er specielt at foretrække ved recidiverende infektion med Candida glabrata(2020).

Terbinafin er et allylamin, der virker gennem en specifik hæmning af enzymet squalenepoxidase, som katalyserer et tidligt trin i svampenes ergosterolbiosyntese. Terbinafin virker fungicidt over for dermatofytter, skimmelsvampe og dimorfe svampe samt fungistatisk over for gærsvampe. Terbinafin anvendes til alle former for dermatofytose, men er som systemisk antimykotikum mindre effektivt overfor Microsporum species og anvendes almindeligvis ikke ved gærsvampeinfektioner.  

 

Voriconazol og posaconazol anvendes overvejende ved systemiske infektioner med Candida eller invasive skimmelsvampe-infektioner fx Aspergillus spp. Bør kun anvendes efter samråd med svampekyndig. 

Præparatvalg

Generelt foretrækkes terbinafin ved dermatofyt-infektioner, og fluconazol eller itraconazol ved infektioner med Candida spp. og ved Malassezia-relaterede hudlidelser. 

 

Grundet potentiel risiko for resistensudvikling bør man generelt være tilbageholdende med anvendelse af systemiske svampemidler, hvis der er mulighed for at behandle med imidazoler eller allylamin topikalt. Det gælder fx anvendelse af fluconazol og itraconazol ved oral- og vulvo-vaginal candiasis.  


Særlige problemstillinger kan forekomme ved:  

1) Dermatofytosis (tinea) capitis

Terbinafin er førstevalgspræparat ved tinea capitis forårsaget af Trichophyton sp., mens Microsporum sp. ofte udviser terapiresistens over for terbinafin, primært bør behandles med griseofulvin (10-20 mg/kg i 4-12 uger) (1800). Griseofulvin er afregistreret, men kan med udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen rekvireres fra apotek/sygehusapotek, eller man kan alternativt henvise til en dermatolog /dermatologisk klinik, som har udleveringstilladelse. 

Fluconazol kan også anvendes ved dermatofytosis capitis, men er ikke så effektivt over for dermatofytter som terbinafin. Også her er behandlingstiden ofte > 8 uger. Der gives 8 mg/kg ugentligt (790) (2021) (2025) (2699). Fluconazol er ikke registreret til behandling af børn på denne indikation i Danmark. 

 

Ved infektion med Trichophyton spp. er terbinafin sikkert og effektivt. Det drejer sig især om infektioner med T. violaceum og T. tonsurans, som er importerede arter og udgjorde ca. 35 % af hårbundsinfektionerne i 2003 (1801). Ligesom M. audouinii - en ligeledes importeret art - er disse svampe, i modsætning til M. canis, antropofile og giver dermed risiko for småepidemier i børneinstitutioner. For at undgå smitte anbefales det derfor at kombinere den systemiske behandling med lokale midler som terbinafincreme til læsionen og shampoo indeholdende ketoconazol til 2-3 gange ugentlig hårvask. 

2) Onykomykose

Høj alder, diabetes, kredsløbsforstyrrelser i benene disponerer. Mænd rammes hyppigere end kvinder. Onykomykose skyldes hyppigst dermatofytter (Trichophyton rubrum), mens 5-10 % skyldes gær- eller andre skimmelsvampe. 

 

Dermatofytosis (tinea) ungvium 

Både terbinafin og itraconazol er effektive ved dermatofytinfektioner, førstnævnte bedst som kontinuerlig behandling i 3-4 måneder, sidstnævnte kan anvendes kontinuerligt til behandling i 3-4 måneder eller pulsbehandling i 1 uge med 3 ugers interval 3-4 gange. Helbredelsesprocenten, dvs. fuldstændig klinisk og mykologisk opheling efter 5 år, ligger på 25 % og 40 % for henholdsvis itraconazol og terbinafin (4430). Dette taler for terbinafin som førstevalg ved dermatofyt infektion. Et større antal bedres betydeligt dvs. med perifere restforandringer, mens ca. 20 % ikke responderer. Manglende effekt kan skyldes ingen eller beskeden nyvækst af negl (på grund af alder) eller dermatofytom (uigennemtrængelige områder med tæt mycelievækst). Kombination med lokale midler, fodterapi og fjernelse af mykotisk neglevæv med keratolytisk salve under okklusion eller kirurgisk er tilrådeligt. Dette kan også anbefales til resterende forandringer efter systemisk behandling (4879)

 

Candidosis ungvium 

Ved onykomykose, der skyldes gærsvampe, anvendes itraconazol eller fluconazol. 

 

Non-dermatofyt skimmelsvampe i negle optræder oftest som saprofytter i en beskadiget negl, hvorfor behandling ikke er indiceret. Ved skimmelinfektion med Aspergillus spp., hvor den mykologiske diagnose er bekræftet ved gentagne dyrkninger, behandles med itraconazol. Effekten af systemisk behandling af øvrige skimmelsvampe i negle er usikker, og man bør konsultere svampekyndig.  

3) Recidiverende vulvovaginal candidiasis

Se Infektioner i vagina

Nedsat lever- og/eller nyrefunktion

Antimykotika  

Kontraindiceret ved stærkt nedsat nyrefunktion  

Kontraindiceret ved stærkt nedsat leverfunktion  

Fluconazol 

Nej* 

Nej 

Itraconazol 

Nej 

Ja 

Terbinafin 

Nej* 

Ja 

Voriconazol** 

Nej 

Ja 

Posaconazol** 

Nej 

Nej 

* Dog kræves dosisreduktion ved nedsat nyrefunktion. 

** Specialistbehandling. 

 

For yderligere information om kontraindikationer henvises til de enkelte præparatbeskrivelser. 

Interaktioner

Fluconazol, itraconazol og voriconazol potenserer effekten af warfarin, og der kan være behov for dosisjustering. 

Yderligere interaktioner findes under de enkelte præparater. 

Graviditet

Generelt bør systemiske antimykotika ikke anvendes i graviditeten. Det gælder således terbinafin, itraconazol, voriconazol og fluconazol. En enkelt dosis af fluconazol 150 mg givet i graviditeten ser ikke ud til at påvirke fosteret (3404)

Præparater

Indholdsstof Navn og firma Dispform og styrke Pakning Pris enh. Pris DDD
Fluconazol Diflucan®
Pfizer
pulver til oral suspension  10 mg/ml 35 ml   4,17 83,34
Fluconazol Diflucan®
Pfizer
pulver til oral suspension  10 mg/ml 35 ml   4,24 84,86
Fluconazol Diflucan®
Pfizer
pulver til oral suspension  10 mg/ml 35 ml   4,13 82,57
Fluconazol Fluconazol "Accord"
Accord
hårde kapsler  50 mg 7 stk. (blister)   13,44 53,74
Fluconazol Fluconazol "Accord"
Accord
hårde kapsler  50 mg 28 stk. (blister)   4,65 18,59
Fluconazol Fluconazol "Accord"
Accord
hårde kapsler  150 mg 1 stk. (blister)   36,80 49,07
Fluconazol Fluconazol "Accord"
Accord
hårde kapsler  150 mg 2 stk. (blister)   41,80 55,73
Fluconazol Fluconazol "Accord"
Accord
hårde kapsler  150 mg 4 stk. (blister)   14,23 18,97
Fluconazol Fluconazol "Accord"
Accord
hårde kapsler  150 mg 6 stk. (blister)   17,49 23,32
Fluconazol Fluconazol "Accord"
Accord
hårde kapsler  200 mg 28 stk. (blister)   3,66 3,66
Fluconazol Fluconazol "Aurobindo"
Orion Pharma
hårde kapsler  50 mg 28 stk. (blister)   6,18 24,71
Fluconazol Fluconazol "Aurobindo"
Orion Pharma
hårde kapsler  150 mg 1 stk (blister)   38,20 50,93
Fluconazol Fluconazol "Aurobindo"
Orion Pharma
hårde kapsler  150 mg 6 stk. blister)   9,82 13,09
Fluconazol Fluconazol "Bluefish"
Bluefish
hårde kapsler  150 mg 1 stk. (blister)   45,45 60,60
Fluconazol Fluconazol "Bluefish"
Bluefish
hårde kapsler  150 mg 4 stk. (bllster)   37,25 49,67
Fluconazol Fluconazol "Bluefish"
Bluefish
hårde kapsler  150 mg 6 stk. (blister)   9,09 12,12
Fluconazol Fluconazol "Fresenius Kabi"
Fresenius Kabi
infusionsvæske, opløsning  2 mg/ml 10 x 50 ml   0,35 35,41
Fluconazol Fluconazol "Fresenius Kabi"
Fresenius Kabi
infusionsvæske, opløsning  2 mg/ml 10 x 100 ml   0,39 39,07
Fluconazol Fluconazol "Fresenius Kabi"
Fresenius Kabi
infusionsvæske, opløsning  2 mg/ml 10 x 200 ml   0,28 27,81
Fluconazol Fluconazol "HEXAL"
HEXAL
hårde kapsler  100 mg 28 stk. (blister)   11,42 22,84
Fluconazol Fluconazol "HEXAL"
HEXAL
hårde kapsler  150 mg 6 stk. (blister)   7,26 9,68
Fluconazol Fluconazol "KRKA"
KRKA
hårde kapsler  50 mg 7 stk (blister)   13,37 53,49
Fluconazol Fluconazol "KRKA"
KRKA
hårde kapsler  50 mg 28 stk. (blister)   4,69 18,75
Fluconazol Fluconazol "KRKA"
KRKA
hårde kapsler  100 mg 28 stk. (blister)   11,42 22,85
Fluconazol Fluconazol "KRKA"
KRKA
hårde kapsler  150 mg 1 stk (blister)   42,85 57,13
Fluconazol Fluconazol "KRKA"
KRKA
hårde kapsler  150 mg 2 stk. (blister)   34,45 45,93
Fluconazol Fluconazol "KRKA"
KRKA
hårde kapsler  150 mg 4 stk. (blister)   14,73 19,63
Fluconazol Fluconazol "KRKA"
KRKA
hårde kapsler  150 mg 6 stk. (blister)   7,93 10,57
Fluconazol Fluconazol "KRKA"
KRKA
hårde kapsler  200 mg 7 stk. (blister)   19,57 19,57
Fluconazol Fluconazol "KRKA"
KRKA
hårde kapsler  200 mg 28 stk. (blister)   3,37 3,37
Fluconazol Fluconazol "Stada"
STADA Nordic
hårde kapsler  150 mg 1 stk. (blister)   40,05 53,40
Fluconazol Fluconazol "Stada"
STADA Nordic
hårde kapsler  150 mg 2 stk. (blister)   34,30 45,73
Fluconazol Fluconazol "Stada"
STADA Nordic
hårde kapsler  150 mg 4 stk. (blister)   14,30 19,07
Fluconazol Fluconazol "Stada"
STADA Nordic
hårde kapsler  150 mg 6 stk. (Blister)   17,16 22,88
Fluconazol Fluconazol "Stada"
STADA Nordic
hårde kapsler  200 mg 30 stk. (blister)   3,41 3,41
Itraconazol Itraconazol "2care4"
Parallelimport
hårde kapsler  100 mg 14 stk. (blister)   18,25 36,50
Itraconazol Itraconazol "2care4"
Parallelimport
hårde kapsler  100 mg 28 stk. (blister)   15,18 30,36
Itraconazol Itraconazol "Paranova"
Parallelimport
Udgået 10.07.2023
hårde kapsler  100 mg 28 stk. (blister)  
Itraconazol Niddazol
STADA Nordic
hårde kapsler  100 mg 4 stk. (blister)   37,59 75,18
Itraconazol Niddazol
STADA Nordic
hårde kapsler  100 mg 15 stk. (blister)   18,03 36,07
Itraconazol Niddazol
STADA Nordic
hårde kapsler  100 mg 30 stk. (blister)  
Posaconazol Noxafil®
MSD
enterotabletter  100 mg 96 stk. (blister)   267,48 802,45
Posaconazol Noxafil®
MSD
oral suspension  40 mg/ml 105 ml   46,00 345,03
Posaconazol Noxafil®
MSD
konc. til infusionsvæske, opl.  18 mg/ml 300 mg   11,99 3.595,50
Posaconazol Posaconazole "Sandoz"
Sandoz
enterotabletter  100 mg 24 stk. (blister)   252,13 756,38
Posaconazol Posaconazole "Sandoz"
Sandoz
enterotabletter  100 mg 96 stk. (blister)   251,60 754,80
Posaconazol Posaconazole "Stada"
STADA Nordic
enterotabletter  100 mg 24 stk. (unit-dose)   249,90 749,71
Posaconazol Posaconazole "Stada"
STADA Nordic
enterotabletter  100 mg 96 stk. (unit-dose)   233,80 701,40
Posaconazol Posaconazole "Stada"
STADA Nordic
oral suspension  40 mg/ml 105 ml   38,56 289,18
Posaconazol Posaconazole AHCL
Accord
oral suspension  40 mg/ml 105 ml   39,57 296,81
Itraconazol Sporanox®
Janssen
kapsler  100 mg 28 stk. (blister)   15,17 30,34
Terbinafin Terbinafin "Actavis"
TEVA
tabletter  250 mg 14 stk. (blister)   3,59 3,59
Terbinafin Terbinafin "Actavis"
TEVA
tabletter  250 mg 28 stk. (blister)   1,78 1,78
Terbinafin Terbinafin "Actavis"
TEVA
tabletter  250 mg 98 stk. (blister)   1,17 1,17
Terbinafin Terbinafin "Hexal"
HEXAL
tabletter  250 mg 98 stk.   1,81 1,81
Terbinafin Terbinafin "Medical Valley"
Medical Valley
tabletter  250 mg 28 stk. (blister)   2,03 2,03
Terbinafin Terbinafin "Medical Valley"
Medical Valley
tabletter  250 mg 98 stk. (blister)   1,81 1,81
Terbinafin Terbinafin "Orifarm"
Orifarm Generics
tabletter  250 mg 14 stk. (blister)  
Terbinafin Terbinafin "Orifarm"
Orifarm Generics
tabletter  250 mg 28 stk. (blister)   1,74 1,74
Terbinafin Terbinafin "Orifarm"
Orifarm Generics
tabletter  250 mg 98 stk. (blister)   1,17 1,17
Voriconazol Vfend®
Pfizer
filmovertrukne tabletter  50 mg 30 stk. (blister)   173,68 1.389,41
Voriconazol Vfend®
Pfizer
pulver til oral suspension  40 mg/ml 70 ml   138,71 1.387,14
Voriconazol Vfend®
Pfizer
pulver til infusionsvæske, opl.  200 mg 1 stk.   1.767,80 3.535,60
Voriconazol Vfend®
Pfizer
pulver til infusionsvæske, opl.  200 mg 1 stk. (2care4)   655,75 1.311,50
Voriconazol Vfend®
Pfizer
pulver til infusionsvæske, opl.  200 mg 1 stk. (Paranova)   413,30 826,60
Voriconazol Vfend®
Pfizer
pulver til infusionsvæske, opl.  200 mg 1 stk. (Medartuum)   540,15 1.080,30
Voriconazol Voriconazole "Accord"
Accord
filmovertrukne tabletter  50 mg 30 stk. (blister)   147,41 1.179,29
Voriconazol Voriconazole "Accord"
Accord
filmovertrukne tabletter  200 mg 30 stk. (blister) (2care4)  
Voriconazol Voriconazole "Accord"
Accord
filmovertrukne tabletter  200 mg 30 stk. (blister)   89,56 179,12
Voriconazol Voriconazole "Sandoz"
Sandoz
filmovertrukne tabletter  50 mg 30 stk. (blister)   153,68 1.229,43
Voriconazol Voriconazole "Sandoz"
Sandoz
filmovertrukne tabletter  200 mg 30 stk. (blister)   73,99 147,97

Referencer

4430. Gupta AK, Versteeg SG, Shear NH. Onychomycosis in the 21st Century: An Update on Diagnosis, Epidemiology, and Treatment. J Cutan Med Surg. 2017; 21:252-39, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28639462 (Lokaliseret 3. marts 2022)

 

2981. Chen X, Jiang X, Yang M et al. Systemic antifungal therapy for tinea capitis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 5, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27169520 (Lokaliseret 10. maj 2023)

 

3404. Pilmis B, Jullien V, Sobel J et al. Antifungal drugs during pregnancy: an updated review. J Antimicrob Chemother. 2015; 70:14-22, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25204341 (Lokaliseret 22. februar 2022)

 

2699. Fuller LC, Barton RC, Mohd Mustapa MF et al. British Association of Dermatologists' guidelines for the management of tinea capitis 2014. Br J Dermatol. 2014; 171(3):454-63, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25234064 (Lokaliseret 2. maj 2023)

 

2020. Arendrup MC, Dzajic E, Jensen RH et al. Epidemiological changes with potential implication for antifungal prescription recommendations for fungaemia: data from a nationwide fungaemia surveillance programme. Clin Microbiol Infect. 2013; 19(8):E343-53, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23607326 (Lokaliseret 26. april 2023)

 

1800. Tey HL, Tan AS, Chan YC. Meta-analysis of randomized, controlled trials comparing griseofulvin and terbinafine in the treatment of tinea capitis. J Am Acad Dermatol. 2011; 64:663-70, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21334096 (Lokaliseret 7. februar 2022)

 

2021. Ginter-Hanselmayer G, Seebacher C. Treatment of tinea capitis - a critical appraisal. J Dtsch Dermatol Ges. 2011; 9:109-14, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20969728 (Lokaliseret 26. april 2023)

 

2025. Kakourou T, Uksal U. Guidelines for the management of tinea capitis in children. Pediatr Dermatol. 2010; 27:226-8, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20609140 (Lokaliseret 26. april 2023)

 

1801. Saunte DM, Svejgaard EL, Haedersdal M et al. Laboratory-based survey of dermatophyte infections in Denmark over a 10-year period. Acta Derm Venereol. 2008; 88:614-16, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19002349 (Lokaliseret 7. februar 2022)

 

790. Hædersdal M, Svejgaard EL. Once-weekly fluconazole in children with tinea capitis due to Microsporum canis. Acta Derm Venereol. 2005; 85(2):177-8, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15868642/ (Lokaliseret 7. december 2021)

 

4879. Baran R. Topical amorolfine for 15 months combined with 12 weeks of oral terbinafine, a cost-effective treatment for onychomycosis. Br J Dermatol. 2001; 145:15-9, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11777260 (Lokaliseret 3. marts 2022)

 
 
 
Gå til toppen af siden...