Indikation og opstart 

Kolinesterasehæmmerne og memantin har ikke dokumenteret effekt hos patienter med lettere kognitiv svækkelse, der ikke opfylder demenskriterierne (såkaldt Mild Cognitive Impairment = MCI) og data fra et enkelt større observationelt studie tyder på, at patienter med MCI, der er homozygote for butyrylkolinesterase genotype K/K, risikerer accelereret progression, hvis de behandles med donepezil ⁽³³⁶¹⁾.  

Ved behandling med galantamin er der fundet øget mortalitet hos patienter med MCI i de oprindelige studier.  

Der er ikke evidens for behandling med kolinesterasehæmmere eller memantin ved isoleret vaskulær demens. 

Patienten bør som hovedregel have en omsorgsperson, som hjælper med at administrere medicineringen. Før behandling med en kolinesterasehæmmer bør der foreligge et ekg for at udelukke overledningsforstyrrelser. Ved memantin skal man være opmærksom på GFR ved optrapning. Optrapning for både memantin og donepezil bør foregå over mindst 4 uger, og længere optrapning end 4 uger ved kolinesterasehæmmere mindsker risikoen for bivirkninger. Ved bivirkninger kan man overveje at reducere til højeste tolerable dosisniveau, skifte til anden formulering (fra tablet til plaster ved gastro-intestinale bivirkninger) eller administrationstidspunkt (fx fra dosering ved nattetid til morgen ved livlige drømme eller fra morgendosering til nattedosering ved gastro-intestinale bivirkninger). 

Behandlingen er symptomatisk og effekten varierer for de forskellige symptomdomæner. Behandlingen forhindrer ikke sygdomsprogression og ændrer ikke mortalitet.  

Stabilisering eller mindsket progression er en klinisk relevant behandlingseffekt. 

Behandlingsvarighed 

Der kan ikke angives en fast behandlingsvarighed. Seponering kan forsøges, hvis der er tvivl om effekten, eller når demensen hos patienten bliver meget svær. Det kan i klinisk praksis være svært at vurdere, om der er en effekt af behandlingen, da det kan være en forhaling af udviklingen eller forebyggelse af adfærdsforstyrrelser. Dette bør indgå i overvejelserne i forhold til eventuelle seponeringsforsøg. Langtidsstudier, inklusive placebo kontrollerede seponeringsforsøg, viser effekt op til mindst 6 år ⁽⁶⁷⁴⁸⁾. Ved tidlig diagnose og/eller langsom progression må der forventes effekt i længere tid, end hvis diagnosen stilles sent og/eller progression er hurtig. 

Seponering 

Når patienten tåler behandling, fortsættes som udgangspunkt til patientens sygdom ikke længere er i indikationsområdet, det vil sige, når demensen hos patienten er meget svær. Da behandlingen er symptomatisk, bør forværring i sig selv ikke føre til seponering. Når patienten er mutistisk (dvs. uden sprog) og sengeliggende, som følge af sin demenssygdom, skal seponering overvejes.  

Ved seponering anbefales opfølgning (evt. per telefon med omsorgsperson) inden for 4 uger. Hvis der i denne periode har været en accelereret progression, evt. med faldende ADL-niveau eller forværring i, eller udvikling af, adfærdsmæssige og psykiske symptomer (BPSD - Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia), bør behandlingen genoptages, medmindre uacceptable bivirkninger var årsag til seponeringen. 

Ved behandlingsopstart vælges præparat på baggrund af demenssværhedsgrad, ønsket administrationsform og pris. Der er ikke belæg for effektmæssige forskelle mellem præparaterne, men der er forskel på bivirkninger og administrationsmåder. Vurderet på effekt, pris og administration er donepezil førstevalg. 

Kombinationsbehandling
Ved Alzheimers sygdom fra moderat grad kan kombinationsbehandling med en kolinesterasehæmmer og memantin overvejes, herunder til behandling af adfærdsforstyrrelser ⁽²⁸⁵⁵⁾. Ved kombinationsbehandling forekommer konfusion umiddelbart efter opstart af kombinationsbehandlingen signifikant hyppigere (omkring 5 %) og bør, hvis der ikke er andre årsager - lede til seponering af memantin. Hvis der optræder konfusion efter en periode med stabil kombinationsbehandling, bør dette håndteres som delir og lede til systematisk årsagsanalyse ⁽⁵⁴⁵⁵⁾ med udredning af somatisk årsag og/eller medicinbivirkninger pga. andre præparater og hvis dette ikke findes, vurdering af eventuelle uopfyldte fysiske eller eksistentielle behov. Generelt anbefales særlig opmærksomhed på risikoen for bivirkninger ved kombinationsbehandling. 

Vurdering af behandlingseffekt 

Behandlingsrespons vurderes i forhold til den forventede progression uden behandling ^{(832) (835) (1294)}. Vurdering bør primært baseres på en samtale med patient og pårørende, med en gennemgang af symptomer før og under behandling med fokus på ADL-funktion og adfærdsproblemer. Det anbefales, at der foretages fx en MMSE test og/eller ADL-vurdering, men ingen af disse kan selvstændigt afgøre, om der er effekt. I vurderingen skal indgå, om der er andre faktorer, der kan påvirke funktionen på den pågældende dag. I klinisk praksis kan det være vanskeligt at afgøre, om der opnås en stabiliserende effekt, idet patienter kan svinge i symptomintensitet fra dag til dag, og vurderingen skal gøres i forhold til en estimeret progressionsrate hos den enkelte patient. Derfor bør seponering grundet mulig manglende effekt overvejes nøje og - jvf. nedenfor - altid foretages kontrolleret, dvs. under tæt observation af ændringer i kognition og/eller adfærd de følgende dage/uger.  

Galantamin er kontraindiceret ved stærkt nedsat leverfunktion (Child-Pugh B og C) eller terminal nyreinsufficiens ( GFR <10 ml/min). Ingen af de øvrige midler er kontraindicerede ved nedsat lever- eller nyreinsufficiens. Ved memantin skal man være opmærksom på GFR, idet lav GFR bør lede til reduceret slutdosis. 

Se i øvrigt præparatbeskrivelserne. 

10 % af patienter der tager kolinesterasehæmmerne, ophører på grund af bivirkninger. Ved langsommere optrapning ses færre bivirkninger. Hyppigst ses gastro-intestinale bivirkninger, livlige drømme og hovedpine.
Bivirkninger ved memantinbehandling er relativt sjældne, hyppigst er bivirkninger relateret til CNS som hovedpine, døsighed, konfusion og undertiden hallucinationer. 

Kolinesterasehæmmere 

Donepezil, galantamin og rivastigmin øger virkningstiden for suxamethon. Ved in vitro-undersøgelser er det vist, at ketoconazol hæmmer omsætningen af donepezil og galantamin via enzymerne CYP3A4 og CYP2D6. Kliniske undersøgelser viser, at AUC af stofferne øges med 10-20 %. Lignende effekt kan forventes ved andre potente hæmmere af CYP3A4. Den kliniske effekt heraf er usikker. Enzyminduktorer som fx rifampicin, phenytoin, carbamazepin og alkohol kan reducere plasmaniveauet af donepezil. Den kliniske relevans af dette er ukendt. Der er få rapporter om mulig interaktion mellem donepezil og henholdsvis sertralin og paroxetin. Den kliniske signifikans er usikker. 

Memantin 

Da ca. 80 % af memantin udskilles uomdannet med urinen, til dels ved aktiv sekretion, er der en teoretisk risiko for interaktion med lægemidler, der udskilles gennem samme tubulære transportmekanisme (fx procainamid). Samtidig indgift af andre lægemidler, der påvirker NMDA-glutamatreceptoren bør undgås (fx ketamin, phenytoin, dextromethorphan og amantadin). 

Donepezil 

• Klausuleret tilskud til patienter med relevant demenssygdom, hvor diagnosen er stillet af en speciallæge i psykiatri, neurologi og/eller geriatri.
• For de patienter, der opfylder klausulen, påtegnes recepten med ordet "tilskud".

Galantamin 

Enkelttilskud vil normalt kunne gives til patienter med Alzheimers demens, Lewy Body demens eller demens som led i Parkinsons sygdom hvor: 

• Diagnosen er stillet af en speciallæge i psykiatri, neurologi og/eller geriatri.
• Andre demenssygdomme (specielt reversible demenstilstande) er udelukkede, bl.a. ved CT-scanning.
• Anden kolinsterasehæmmer ikke kan anvendes på grund af bivirkninger eller anden grund.

Rivastigmin 

• Kapsler samt depotplastre 4,6 mg/24 timer og 9,5 mg/24 timer: Klausuleret tilskud til patienter med relevant demenssygdom, hvor diagnosen er stillet af en speciallæge i psykiatri, neurologi og/eller geriatri.
• Depotplastre 13,3 mg/24 timer: Klausuleret tilskud til patienter med relevant demenssygdom, hvor diagnosen er stillet af en speciallæge i psykiatri, neurologi og/eller geriatri, og hvor behandling med oral kolinesterasehæmmer ikke er mulig.
• For de patienter, der opfylder klausulen, påtegnes recepten med ordet "tilskud".

Memantin 

• Tabletter: Klausuleret tilskud til patienter med relevant demenssygdom i moderat til svær grad, hvor diagnosen er stillet af en speciallæge i psykiatri, neurologi og/eller geriatri. For de patienter, der opfylder klausulen, påtegnes recepten med ordet "tilskud".
• Oral opløsning: Enkelttilskud vil normalt kunne gives til patienter med moderat til svær Alzheimers demens, Lewy Body demens eller demens som led i Parkinsons sygdom hvor:
  • Diagnosen er stillet af en speciallæge i psykiatri, neurologi og/eller geriatri.
  • Andre demenssygdomme (specielt reversible demenstilstande) er udelukkede, bl.a. ved CT-scanning.
  • Patienten ikke kan behandles med faste orale lægemiddelformer, fx pga. synkebesvær.