Efexor® Depot

Depotkapsler, hårde. 1 depotkapsel indeholder 75 mg eller 150 mg venlafaxin (som hydrochlorid). 

Depression
Initialt 75 mg 1 gang dgl. Ved behov kan dosis øges til maksimalt 375 mg pr. døgn. Dosisøgning normalt med 2 ugers mellemrum, i alvorlige tilfælde med ned til 4 dages mellemrum. Ved forebyggelse af ny depressiv episode anvendes normalt samme dosis, som ved sidste episode. 

Generaliseret angst og socialfobi 

Initialt 75 mg 1 gang dgl. Ved behov kan dosis øges til maksimalt 225 mg pr. døgn. Dosisøgning normalt med 2 ugers mellemrum.  

Panikangst
Initialt 37,5 mg 1 gang dgl. Dosis øges efter 7 dage til 75 mg 1 gang dgl. Ved behov kan dosis øges til maksimalt 225 mg pr. døgn. Dosisøgning normalt med 2 ugers mellemrum.

Bemærk: 

• Depotkapslerne synkes hele med et glas vand.
• Kapslerne kan åbnes.
• Kapslen og indholdet må ikke tygges eller knuses.
• Kapslen og indholdet må ikke opløses i munden.
• Indholdet kan kommes på kold, blød mad.
• Dosis bør tages i forbindelse med et måltid.
• Præparatet bør ikke anvendes til børn og unge under 18 år.

• Let til moderat nedsat leverfunktion. Døgndosis bør reduceres til 50 % af normaldosis.
• Stærkt nedsat leverfunktion. Begrænset erfaring - dosisnedsættelse til under 50 % af normaldosis bør overvejes.

På grund af risiko for seponeringssymptomer som fx svimmelhed, tremor, kvalme, søvnløshed og asteni bør seponering foretages gradvis. 

• Det anbefales normalt at aftrappe behandlingen over mindst 2 måneder, gerne over længere tid.
• Aftrapningsplanen skal løbende tilpasses individuelt til den enkelte patient.
• I udgangspunktet kan der forsøges med en halvering af dosis med 1-2 ugers mellemrum (ved evt. symptomer forlænges intervallet med mindst 1 uge).
• Når den lavest mulige dosis er nået, seponeres behandlingen efter nogle uger. Opstår der herefter symptomer, kan man forsøge at give mindst mulig dosis hver anden dag eller skifte til escitalopram dråber, som kan gives i passende fortynding.
• Bemærk, at der typisk opstår problemer når sidste dosis seponeres, ikke ved de initiale halveringer af dosis. Desuden skal man omhyggeligt monitorere for om depressionen eller angsttilstanden vender tilbage med hyppige samtaler.
• Præparater, der findes i form af depotkapsler: Kapslerne kan evt. åbnes, således, at man på den måde kan tage mindre og mindre dosis (indholdet i kapslerne må ikke knuses eller tygges).
• Hvis sidste del af aftrapningen ikke lader sig gøre, kan der evt. forsøges med skift til fluoxetin (fx 10-20 mg dgl.), der så seponeres uden aftrapning efter 1-2 ugers behandling.

Se Aftrapning af antidepressiva. 

Behandling med MAO-hæmmere (isocarboxazid, linezolid, moclobemid, rasagilin, selegilin). Behandling med en irreversibel MAO-hæmmer (fx isocarboxazid) inden for de sidste 14 dage eller en reversibel MAO-hæmmer (fx linezolid, moclobemid) inden for det sidste døgn. Det antibiotiske middel linezolid kan i enkeltstående tilfælde gives under tæt observation.
Kombinationerne kan give alvorlige og i nogle tilfælde fatale reaktioner. Risikoen er mindst ved antiparkinsonmidlet selegilin, mens risikoen for rasagilin ikke er undersøgt.
En evt. behandling med MAO-hæmmere må først indledes 7 dage efter seponering af venlafaxin. 

Blødningsforstyrrelser 

• Abnorm blødning er forekommet ved behandling med SSRI og SNRI. Forsigtighed ved nuværende eller tidligere blødningsforstyrrelser samt ved behandling, der kan øge blødningsrisikoen (fx NSAID-behandling).

Børn og unge 

• Hos børn og unge er der i sjældne tilfælde set øget risiko for suicidal adfærd og aggressivitet.
• Venlafaxin bør ikke anvendes til børn og unge under 18 år. Hvis behandling alligevel skønnes nødvendig, overvåges nøje for tegn på suicidal adfærd.
• Manglende erfaring vedr. langtidsbehandling af børn. Kontrol af vækst, modning og kognitiv/adfærdsmæssig udvikling anbefales.

Diabetes mellitus 

• Teoretisk risiko for påvirkning af den glykæmiske kontrol hos patienter med diabetes mellitus.

Forhøjet kolesterol 

• Stigning i plasma-kolesterol er set under behandling med venlafaxin. Kontrol af plasma-kolesterol kan overvejes ved langvarig behandling.

Glaukom 

• Et øget niveau af serotonin og noradrenalin kan medføre mydriasis, der kan øge risikoen for udvikling af akut snævervinklet glaukom. Forsigtighed ved nuværende eller tidligere snævervinklet glaukom.

Hypertension 

• Blodtrykket skal måles før behandlingsstart og eksisterende hypertension skal være kontrolleret før behandlingen startes.
• Efter behandlingsstart og dosisøgning skal blodtrykket følges regelmæssigt.
• Dosisreduktion eller seponering bør overvejes ved vedvarende forhøjet blodtryk.

Kramper 

• SNRI kan anses som sikre i terapeutiske doser ved epilepsi ⁽⁴⁵²⁹⁾.
• Forsigtighed ved kramper i anamnesen. Behandlingen seponeres ved kramper.

Mani/hypomani 

• Risiko for induktion af mani. Forsigtighed ved tidligere mani/hypomani.
• Behandling af bipolar depression med antidepressiva må almindeligvis kun foretages under samtidig dække af stemningsstabiliserende medicin.
• Ved udvikling af mani anbefales behandlingen seponeret eller, hvis der kommer seponeringssymptomer, udtrappet, da disse kan bidrage til at forværre manien.

Mundtørhed 

• Mundtørhed forekommer. På grund af øget cariesrisiko tilrådes regelmæssig tandlægekontrol.

Risiko for forlænget QT-interval 

• QT-forlængelse er forekommet, se afsnit om Arytmi-risiko ved antidepressiva.
• Forsigtighed ved faktorer, der kan disponere til forlænget QT-interval: Elektrolytforstyrrelser (hypokaliæmi, hypomagnesiæmi, hypocalcæmi), bradykardi, strukturel hjertesygdom, medfødt langt QT-syndrom, tidligere QT-forlængelse, samtidig behandling med diuretika, kvinder, ældre.
• Ved risikofaktorer overvejes kontakt til kardiolog.
• Hjertekontrol (monitorering for symptomer på arytmier og ekg) anbefales efter 1-2 ugers behandling samt ved dosisøgning på 50 % eller mere.
• Elektrolytforstyrrelser bør korrigeres inden behandlingsstart.

Risiko for hyponatriæmi 

• Forsigtighed ved risikofaktorer for hyponatriæmi (fx ældre, levercirrose, SIADH). Seponering bør overvejes ved tegn på hyponatriæmi.

Suicidaltanker og -adfærd 

• Sjældne tilfælde af øget risiko for suicidaltanker og -adfærd i starten af behandlingen, specielt hos unge under 25 år.
• Alle patienter følges tæt de første uger af behandlingen og ved dosisændringer, også for at sikre compliance.
• Speciel forsigtighed ved angstsymptomer eller ved tidligere suicidaladfærd.

MAO-hæmmere 

Kombination med MAO-hæmmere kan medføre alvorlige bivirkninger og er kontraindiceret. Se kontraindikationer. 

CYP2D6-hæmmere 

Venlafaxin omsættes via CYP2D6. Hæmmere af dette enzym vil kunne føre til øget koncentration af venlafaxin og øget bivirkningsrisiko. Dosisreduktion og evt. plasmakoncentrationsmåling af venlafaxin efter behov anbefales.  

Hæmmere af CYP2D6 omfatter bl.a.: Bupropion, clomipramin, methadon, ritonavir og terbinafin. Se endvidere tabel 2 i Elimination og cytokrom P450-systemet. 

Risiko for øgning af den serotonerge effekt  

• Samtidig brug af andre serotonerge midler (fx amfetaminer, MAO-hæmmere, andre serotonerge antidepressiva, lithium, triptaner, tryptophan, og opioider som buprenorphin, fentanyl, methadon og tramadol) giver øget risiko for udvikling af serotoninsyndrom ⁽⁵⁸²⁰⁾, se SSRI.
• Samtidig brug af naturlægemidler, der indeholder perikon bør undgås på grund af risiko for serotonerg potensering.

Påvirkning af trombocytfunktionen 

SNRI hæmmer trombycytfunktionen pga. hæmning af serotoninoptaget i trombocytterne. 

• Forsigtighed ved kombination med andre midler, der kan påvirke trombocytfunktionen (fx NSAID) eller på anden vis kan øge risikoen for blødning.
• Opmærksomhed på mulig øget blødningstendens ved behandling med antikoagulerende midler.

Risiko for forlænget QT-interval 

Forsigtighed ved samtidig behandling med midler, der kan forlænge QT-intervallet:  

• Visse antiarytmika (fx amiodaron², dronedaron², flecainid, sotalol)
• En lang række antipsykotika (fx amisulprid², chlorprothixen², clozapin¹, droperidol², flupentixol, haloperidol^1,2, levomepromazin, lurasidon, melperon, paliperidon, periciazin, pimozid^1,2, prochlorperazin², quetiapin, risperidon, sertindol^1,2, sulpirid, ziprasidon^1,2)
• Visse anæstetika (fx propofol, sevofluran)
• Visse azoler (fx fluconazol)
• Fluorquinoloner (ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin²)
• Makrolider (azithromycin, clarithromycin, erythromycin, roxithromycin)
• Visse serotonin-receptorantagonister (fx ondansetron)
• Visse SSRI (fx citalopram², escitalopram²)
• Tricykliske antidepressiva
• En række øvrige midler (bl.a. anagrelid, chloroquin, domperidon², donepezil, lithium¹, methadon¹, moclobemid, oxaliplatin, terlipressin, vandetanib²).

¹ For disse psykofarmaka er effekten særlig udtalt og/eller veldokumenteret. 

² Samtidig behandling med andre midler, der kan forlænge QT-intervallet, er angivet som kontraindiceret på disse midler. 

Se endvidere Antiarytmika samt afsnit om Arytmi-risiko ved antidepressiva. 

Baggrund: Der er data for mange tusinde 1. trimester-eksponerede uden tegn på en overordnet øget risiko for uønsket fosterpåvirkning. Nogle data peger på en lille øget risiko for kardielle misdannelser, men dette er ikke et konsistent fund. 

Irritative seponerings symptomer er set hos nyfødte. Frekvensen og alvorligheden er omdiskuteret, men langt de fleste tilfælde er milde og selvlimiterende. En øget risiko for lav fødselsvægt og for tidlig fødsel (odds ratioer omkring 1,5-2,0) synes beskrevet for de fleste antidepressiva. Confounding by indication, såvel som øget forekomst af andre risikofaktorer, kan være en medvirkende forklaring. 

Se endvidere SNRI (Serotonin and Noradrenaline Reuptake Inhibitor) og Antidepressiv behandling af gravide. 

Se også Klassifikation - graviditet 

Baggrund: Den relative vægtjusterede dosis er ca. 6 %. Der er ikke beskrevet bivirkninger hos barnet. 

• Serotonin-noradrenalingenoptagshæmmer (SNRI). Hæmmer genoptaget af neurotransmitterne noradrenalin og serotonin ved at blokere henholdsvis noradrenalins transportprotein (NET) og serotonins transportprotein (SERT). Mængden af noradrenalin og serotonin uden for nervecellen øges derved.
• Pga. hæmningen af NET øges desuden mængden af dopamin i den præfrontale cortex.
• Venlafaxin hæmmer SERT i højere grad end NET - særligt ved lavere doser. Den aktive hovedmetabolit desmethylvenlafaxin er en kraftigere hæmmer af NET end venlafaxin, men hæmmer dog stadig SERT kraftigst.
• Har, som andre antidepressiva, også indflydelse på en række andre faktorer, der kan være vigtige for mekanismen (fx opregulering af cortisolreceptorerne, medførende mindsket hypofyse-binyrebark aktivitet, øget neurogenese i hippocampus).

• Biotilgængelighed 40-45 % pga. first pass-metabolisme i leveren.
• Metaboliseres i leveren via CYP2D6 primært til den ækvipotente hovedmetabolit O-desmethylvenlafaxin (ODV).
• Maksimal plasmakoncentration efter ca. 6 timer (venlafaxin) og ca. 9 timer (ODV).
• Steady state efter ca. 3 døgn.
• Plasmahalveringstid ca. 5 timer (venlafaxin) og ca. 11 timer (ODV).
• 5 % udskilles uomdannet gennem nyrerne og ca. 30 % som ODV.
• Depotkapslerne (polydepot) og depottabletterne (polydepot) frigiver det aktive stof over et længere tidsrum.
• Der kan ikke angives et terapeutisk interval for plasmakoncentrationen - se endvidere tabel 5 i Antidepressiva.