Mirtazapin "Actavis"

Tabletter. 1 tablet (filmovertrukken) indeholder 15 mg (delekærv) eller 30 mg (delekærv) mirtazapin. 

Voksne 

Initialt 15-30 mg dgl. Sædvanlig vedligeholdelsesdosis er 15-45 mg dgl. Dosis gives 1 gang dgl. ved sengetid, kan evt. deles i 2 doser, morgen og aften.
Til ældre bør dosisøgning foretages under nøje overvågning. 

Bemærk: 

• Tabletterne tages med et glas vand
• Tabletterne kan knuses. Knust tablet kan kommes på kold, blød mad.
• Tablet eller knust tablet kan opslæmmes i vand.
• Kan tages med eller uden mad.
• Bør ikke anvendes til børn og unge under 18 år, bl.a. pga. manglende påvist effekt.

Dosis bør nedsættes. 

På grund af risiko for seponeringssymptomer som fx svimmelhed, tremor, kvalme, søvnløshed og asteni bør seponering foretages gradvis. 

• Det anbefales normalt at aftrappe behandlingen over mindst 4 uger, gerne 8 uger eller længere.
• Aftrapningsplanen skal løbende tilpasses individuelt til den enkelte patient.
• I udgangspunktet kan der forsøges med en halvering af dosis med 1-2 ugers mellemrum (ved evt. symptomer forlænges intervallet med mindst 1 uge).
• Når den lavest mulige dosis er nået, seponeres behandlingen efter nogle uger. Opstår der herefter symptomer, kan man forsøge at give mindst mulig dosis hver anden dag eller skifte til escitalopram dråber, som kan gives i passende fortynding.
• Bemærk, at der typisk opstår problemer når sidste dosis seponeres, ikke ved de initiale halveringer af dosis. Desuden skal man omhyggeligt monitorere for om depressionen eller angsttilstanden vender tilbage med hyppige samtaler.
• Hvis sidste del af aftrapningen ikke lader sig gøre, kan der evt. forsøges med skift til fluoxetin (fx 10-20 mg dgl.), der så seponeres uden aftrapning efter 1-2 ugers behandling.

Se endvidere Aftrapning af antidepressiva. 

Samtidig brug af MAO-hæmmere (isocarboxazid, moclobemid, rasagilin, selegilin) samt behandling med en irreversibel MAO-hæmmer (fx isocarboxazid) inden for de sidste 14 dage eller en reversibel MAO-hæmmer (moclobemid) inden for det sidste døgn bør normalt undgås. 

• Mulig øget risiko for suicidaltanker og -adfærd i starten af behandlingen, særligt hos unge under 25 år. Alle patienter følges tæt de første uger af behandlingen og ved dosisændringer. Speciel forsigtighed ved angstsymptomer eller ved tidligere suicidaladfærd.
• Hos børn og unge under 18 år er både set øget risiko for suicidal adfærd og aggressivitet.
• Forsigtighed ved:
  • Kardielle ledningsforstyrrelser
  • Angina pectoris
  • Nyligt myokardieinfarkt
  • Hypotension
  • Risikofaktorer for hyponatriæmi
  • Prostatahypertrofi
  • Snævervinklet glaukom
  • Overvægt og adipositas.
• Risiko for induktion af mani. Forsigtighed ved tidligere mani/hypomani. Behandling af bipolar depression med antidepressiva må almindeligvis kun foretages under samtidig dække af stemningsstabiliserende medicin. Ved udvikling af mani anbefales behandlingen seponeret eller, hvis der kommer seponeringssymptomer, udtrappet, da disse kan bidrage til at forværre manien.
• Desuden forsigtighed ved faktorer, der kan disponere til forlænget QT-interval: Elektrolytforstyrrelser (hypokaliæmi, hypomagnesiæmi, hypocalcæmi), bradykardi, strukturel hjertesygdom, medfødt langt QT-syndrom, tidligere QT-forlængelse, samtidig behandling med diuretika, kvinder, ældre.
• Mirtazepin kan anses som sikkert i terapeutiske doser ved epilepsi ⁽⁴⁵²⁹⁾.
• Eksisterende psykotiske symptomer kan forværres.
• Risiko for ændret glykæmisk kontrol hos patienter med diabetes mellitus.
• Ved feber eller andre symptomer på infektion bør behandlingen stoppes og blodbilledet undersøges.
• Behandlingen seponeres, under hensynstagen til evt. udvikling af seponeringssymptomer, ved tegn på icterus eller mani.

Risiko for antikolinerg belastning 

Mirtazapin er et middel med lille til moderat antikolinerg effekt. Opmærksomhed på den antikolinerge belastning ved kombination med andre antikolinerge midler. Se endvidere Antikolinerge lægemidler, Sundhedsstyrelsen, juni 2019.  

Risiko for udvikling af alvorlige hudreaktioner 

Der er forekommet alvorlige og livstruende hudreaktioner som fx Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse ved behandling med mirtazapin. Ved symptomer på alvorlige hudreaktioner bør behandlingen seponeres. 

• Kombination med MAO-hæmmere bør normalt undgås pga. mulig teoretisk risiko for udvikling af serotoninsyndrom ⁽⁵⁸²⁰⁾, se SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor).
• Mirtazapin kan forøge den sederende virkning af alkohol og benzodiazepiner.
• Forsigtighed ved samtidig behandling med kraftige hæmmere af CYP3A4 (fx proteasehæmmere, azoler, erythromycin - Se tabel 2 i Elimination og cytokrom P450-systemet) på grund af risiko for øget koncentration af mirtazapin.
• Ved samtidig behandling med carbamazepin nedsættes plasmakoncentrationen af mirtazapin med ca. 50 %. Risiko for lignende effekt ved kombination med andre induktorer af CYP3A4. Se tabel 2 i Elimination og cytokrom P450-systemet.

Forsigtighed ved samtidig behandling med midler, der kan forlænge QT-intervallet:  

• Visse antiarytmika (fx amiodaron², dronedaron², flecainid, sotalol)
• En lang række antipsykotika (fx amisulprid², chlorprothixen², clozapin¹, droperidol², flupentixol, haloperidol^1,2, levomepromazin, lurasidon, melperon, paliperidon, periciazin, pimozid^1,2, prochlorperazin², quetiapin, risperidon, sertindol^1,2, sulpirid, ziprasidon^1,2)
• Visse anæstetika (fx propofol, sevofluran)
• Visse azoler (fx fluconazol)
• Fluorquinoloner (ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin²)
• Makrolider (azithromycin, clarithromycin, erythromycin, roxithromycin)
• Visse serotonin-receptorantagonister (fx ondansetron)
• Visse SSRI (fx citalopram², escitalopram²)
• Tricykliske antidepressiva
• En række øvrige midler (bl.a. anagrelid, chloroquin, domperidon², donepezil, lithium¹, methadon¹, moclobemid, oxaliplatin, terlipressin, vandetanib², venlafaxin).

¹ For disse psykofarmaka er effekten særlig udtalt og/eller veldokumenteret. 

² Samtidig behandling med andre midler, der kan forlænge QT-intervallet, er angivet som kontraindiceret på disse midler. 

Se endvidere Antiarytmika samt afsnit om Arytmi-risiko ved antidepressiva. 

Baggrund: Der er data for omkring 2.200 levende fødte børn eksponeret i 1. trimester uden tegn på øget risiko for medfødte misdannelser. Nogle data antyder en lille øget risiko for preterm fødsel og spontanabort - dette sidste kunne dog ikke bekræftes i et nyt dansk registerstudie. Irritative seponeringssymptomer er set hos nyfødte. Frekvensen og alvorligheden er omdiskuteret, men langt de fleste tilfælde er milde og selvlimiterende. 

Se endvidere Antidepressiv behandling af gravide. 

Se også Klassifikation - graviditet 

Baggrund: Den relative vægtjusterede dosis er under 2 %. 

• α₂-receptorantagonist. De præsynaptiske α₂-autoreceptorer hæmmer frigørelsen af noradrenalin gennem negativ feedback, mens de præsynaptiske α₂-heteroreceptorer hæmmer frigørelsen af serotonin. Ved at blokere receptorerne, blokerer mirtazapin noradrenalins hæmmende effekt på frigørelsen af noradrenalin og serotonin.
• Den øgede omsætning af noradrenalin fører til øget stimulering af postsynaptiske α₁-receptorer på serotonerge neuroner og dermed muligvis til øget frigørelse af serotonin.
• Herudover virker mirtazapin som antagonist på flere serotonin-receptorer (5HT_2A, 5HT_2C og 5HT₃) og på histamin H₁-receptoren.
• Ved lave doser vil mirtazepins stærke affinitet for histamin H₁-receptoren medføre, at H₁-receptorblokeringen er relativt udtalt i forhold til blokeringen af α₂-receptorerne.
• Har, som andre antidepressiva, også indflydelse på en række andre faktorer, der kan være vigtige for mekanismen (fx opregulering af cortisolreceptorerne, medførende mindsket hypofyse-binyrebark aktivitet, øget neurogenese i hippocampus).

• Biotilgængelighed ca. 50 %.
• Maksimal plasmakoncentration efter ca. 2 timer.
• Steady state efter 3-4 dage.
• Metaboliseres i leveren hovedsageligt via CYP3A4 og CYP2D6 samt i mindre omfang via CYP1A2 til bl.a. demethylmirtazapin, som er farmakologisk aktiv.
• Plasmahalveringstid 20-40 timer.
• Ca. 4 % udskilles uomdannet gennem nyrerne.