Duloxetine "Zentiva"

Enterokapsler, hårde. 1 enterokapsel indeholder 30 mg eller 60 mg duloxetin (som hydrochlorid). 

Depression 

Voksne. 60 mg 1 gang dgl. Dosisøgning til højst 120 mg i døgnet kan forsøges. 

Neuropatiske smerter 

Voksne. Sædvanligvis 60 mg 1 gang dgl. Dosis kan øges til højst 120 mg i døgnet. 

Generaliseret angst 

Voksne. Initialt 30 mg 1 gang dgl. Dosis kan øges til den sædvanlig vedligeholdelsesdosis på 60 mg 1 gang dgl. og evt. yderligere til højst 120 mg i døgnet. 

Bemærk: 

• Enterokapslerne tages med et glas vand.
• Enterokapslerne kan åbnes.
• Indholdet kan opslæmmes i appelsinjuice.
• Indholdet kan kommes på kold, blød mad.
• Kan tages med eller uden mad.
• Erfaring savnes vedr. børn og unge under 18 år.
• Begrænset erfaring vedr. ældre ved anvendelse af 120 mg i døgnet.

Kontraindiceret. 

På grund af risiko for seponeringssymptomer som fx svimmelhed, tremor, kvalme, søvnløshed og asteni bør seponering foretages gradvis. 

• Det anbefales normalt at aftrappe behandlingen over mindst 4 uger, gerne 8 uger eller længere.
• Aftrapningsplanen skal løbende tilpasses individuelt til den enkelte patient.
• I udgangspunktet kan der forsøges med en halvering af dosis med 1-2 ugers mellemrum (ved evt. symptomer forlænges intervallet med mindst 1 uge).
• Når den lavest mulige dosis er nået, seponeres behandlingen efter nogle uger. Opstår der herefter symptomer, kan man forsøge at give mindst mulig dosis hver anden dag. Man kan evt. åbne kapslerne og på den måde give mindre doser (indholdet i kapslerne må ikke knuses eller tygges). Alternativt kan man skifte til escitalopram dråber, som kan gives i passende fortynding.
• Bemærk, at der typisk opstår problemer når sidste dosis seponeres, ikke ved de initiale halveringer af dosis. Desuden skal man omhyggeligt monitorere for om depressionen eller angsttilstanden vender tilbage med hyppige samtaler.
• Hvis sidste del af aftrapningen ikke lader sig gøre, kan der evt. forsøges med skift til fluoxetin (fx 10-20 mg dgl.), der så seponeres uden aftrapning efter 1-2 ugers behandling.

Se endvidere Aftrapning af antidepressiva. 

• Ukontrolleret hypertension pga. risiko for hypertensiv krise
• Behandling med MAO-hæmmere (isocarboxazid, linezolid, moclobemid, rasagilin, selegilin). Behandling med en irreversibel MAO-hæmmer (fx isocarboxazid) inden for de sidste 14 dage eller en reversibel MAO-hæmmer (fx linezolid, moclobemid) inden for det sidste døgn. Det antibiotiske middel linezolid kan i enkeltstående tilfælde gives under tæt observation.
  Kombinationerne kan give alvorlige og i nogle tilfælde fatale reaktioner. Risikoen er mindst ved antiparkinsonmidlet selegilin, mens risikoen for rasagilin ikke er undersøgt. En evt. behandling med MAO-hæmmere må først indledes 5 dage efter seponering af duloxetin.
• Samtidig anvendelse af potente CYP1A2-hæmmere (fx fluvoxamin, ciprofloxacin).

Blødningsforstyrrelser 

• Abnorm blødning er forekommet ved behandling med SSRI og SNRI. Forsigtighed ved nuværende eller tidligere blødningsforstyrrelser samt ved behandling, der kan øge blødningsrisikoen (fx NSAID-behandling).

Børn og unge 

• Hos børn og unge er både set sjældne tilfælde af øget risiko for suicidal adfærd og aggressivitet.
• Duloxetin bør ikke anvendes til børn og unge under 18 år. Hvis behandling alligevel skønnes nødvendig, overvåges nøje for tegn på suicidal adfærd.
• Manglende erfaring vedr. langtidsbehandling af børn. Kontrol af vækst, modning og kognitiv/adfærdsmæssig udvikling anbefales.

Diabetes mellitus 

• Teoretisk risiko for påvirkning af den glykæmiske kontrol hos patienter med diabetes mellitus.

Glaukom 

• Et øget niveau af serotonin og noradrenalin kan medføre mydriasis, der kan øge risikoen for udvikling af akut snævervinklet glaukom. Forsigtighed ved nuværende eller tidligere snævervinklet glaukom.

Hypertension 

• Blodtrykket skal måles før behandlingsstart og eksisterende hypertension skal være kontrolleret før behandlingen startes.
• Efter behandlingsstart og dosisøgning skal blodtrykket følges regelmæssigt.
• Dosisreduktion eller seponering bør overvejes ved vedvarende forhøjet blodtryk.

Kramper 

• SNRI kan anses som sikre i terapeutiske doser ved epilepsi ⁽⁴⁵²⁹⁾.
• Forsigtighed ved kramper i anamnesen. Seponeres ved udvikling af kramper.

Mani/hypomani 

• Risiko for induktion af mani. Forsigtighed ved tidligere mani/hypomani.
• Behandling af bipolar depression med antidepressiva må almindeligvis kun foretages under samtidig dække af stemningsstabiliserende medicin.
• Ved udvikling af mani anbefales behandlingen seponeret eller, hvis der kommer seponeringssymptomer, udtrappet, da disse kan bidrage til at forværre manien.

Risiko for hyponatriæmi 

• Forsigtighed ved risikofaktorer for hyponatriæmi (fx ældre, levercirrose, SIADH). Seponering bør overvejes ved tegn på hyponatriæmi.

Suicidaltanker og -adfærd 

• Sjældne tilfælde af øget risiko for suicidaltanker og -adfærd i starten af behandlingen, specielt hos unge under 25 år.
• Alle patienter følges tæt de første uger af behandlingen og ved dosisændringer, også for at sikre compliance.
• Speciel forsigtighed ved angstsymptomer eller ved tidligere suicidaladfærd.

MAO-hæmmere 

• Kombination med MAO-hæmmere kan medføre alvorlige bivirkninger og er kontraindiceret.

Påvirkning af P450-enzymer (CYP) 

• Fluvoxamin øger AUC for duloxetin 6 gange på grund af CYP1A2-hæmning, og en lignende effekt må forventes af andre potente CYP1A2-hæmmere som fx ciprofloxacin. Samtidig administration bør undgås. Se tabel 2 i Elimination og cytokrom P450-systemet.
• Duloxetin hæmmer CYP2D6. Forsigtighed ved samtidig brug af midler, der omsættes via CYP2D6 (fx metoprolol, klasse 1C-antiarrytmika og TCA). Se tabel 2 i Elimination og cytokrom P450-systemet.

Påvirkning af trombocytfunktionen 

SNRI hæmmer trombycytfunktionen pga. hæmning af serotoninoptaget i trombocytterne. 

• Forsigtighed ved kombination med andre midler, der kan påvirke trombocytfunktionen (fx NSAID) eller på anden vis kan øge risikoen for blødning.
• Opmærksomhed på mulig øget blødningstendens ved behandling med antikoagulerende midler. Ved behandling med warfarin anbefales kontrol af INR i forbindelse med opstart og seponering af duloxetin.

Risiko for serotoninsyndrom 

• Samtidig brug af andre serotonerge midler (fx amfetaminer, MAO-hæmmere, andre serotonerge antidepressiva, lithium, triptaner, tryptophan, og opioider som buprenorphin, fentanyl, methadon og tramadol) giver øget risiko for udvikling af serotoninsyndrom ⁽⁵⁸²⁰⁾, se SSRI.
• Samtidig brug af naturlægemidler, der indeholder perikon bør undgås på grund af risiko for serotonerg potensering.

Risiko for øget sedation 

• Duloxetin kan forstærke den sederende virkning af alkohol og sederende lægemidler.

Baggrund: Der er data for mere end 4.500 1. trimester eksponerede uden tegn på væsentlig overhyppighed af uønsket fosterpåvirkning. Et stort velgennemført studie med 2.500 1. trimester eksponerede levendefødte børn fandt overordnet ingen overhyppighed af medfødte misdannelser sammenlignet med ikke-eksponerede såvel som med børn eksponeret for SSRI præparater. Der var en lille overrisiko for medfødte hjertemisdannelser isoleret set, men den absolutte risiko var stadig lav. Dette signal kunne dog ikke genfindes i et større dansk-svensk registerstudie med omkring 1.500 1. trimester eksponerede. 

Se SNRI (Serotonin and Noradrenaline Reuptake Inhibitor) og Antidepressiv behandling af gravide. 

Se også Klassifikation - graviditet 

Baggrund: Den relative vægtjusterede dosis er under 1 %. Bivirkninger hos ammede børn er ikke beskrevet. 

• Serotonin-noradrenalingenoptagshæmmer (SNRI). Hæmmer genoptaget af neurotransmitterne noradrenalin og serotonin ved at blokere henholdsvis noradrenalins transportprotein (NET) og serotonins transportprotein (SERT). Mængden af noradrenalin og serotonin uden for nervecellen øges derved.
• Pga. hæmningen af NET øges desuden mængden af dopamin i det præfrontale cortex.
• Duloxetin hæmmer SERT i lidt højere grad end NET.
• Har, som andre antidepressiva, også indflydelse på en række andre faktorer, der kan være vigtige for mekanismen (fx opregulering af cortisolreceptorerne, medførende mindsket hypofyse-binyrebark aktivitet, øget neurogenese i hippocampus).

Duloxetins farmakokinetik viser stor interindividuel variation (generelt 50-60 %), delvist pga. køn, alder, rygerstatus og CYP2D6-status. 

• Biotilgængelighed 30-80 %.
• Maksimal plasmakoncentration efter ca. 6 timer.
• Metaboliseres i leveren primært via CYP1A2 og CYP2D6 til inaktive metabolitter.
• Plasmahalveringstid 8-17 timer.
• Der kan ikke angives et terapeutisk interval for plasmakoncentrationen - se endvidere tabel 5 i Antidepressiva.