A
Fordøjelsesorganer og stofskifte
Type 1-diabetes
Årsag og virkning
Årsagen til de metaboliske abnormiteter hos type 1-diabetikere er, at β-cellerne i de langerhanske øer gradvis destrueres med deraf følgende aftagende insulinsekretion.
I situationer med insulinmangel er der nedsat glucoseoptagelse i fedtvæv og tværstribet muskulatur i kombination med en øget glucoseproduktion fra leveren med stigende blodglucose til følge. I fedtvævet fører insulinmanglen til øget afgift af frie fede syrer (FFA), der øger dannelsen af ketonstoffer i leveren og risikoen for udvikling af ketoacidose. Desuden vil insulinmanglen medføre en nedsat syntese af vævsprotein kombineret med kvælstofkatabolisme og vægttab. Sidstnævnte øger gluconeogenesen pga. den store tilførsel af aminosyrer fra musklerne, hvilket også vil bidrage til at øge glucoseproduktionen fra leveren og dermed også hyperglykæmien.
Når nyrernes reabsorptionskapacitet overskrides (plasmaglucose > 10 mmol/l), opstår der glucosuri. Ved glucosuri mister organismen kalorier, og pga. glucosens osmotiske effekt i nyrens tubuli også vand. Disse ændringer medfører vægttab, træthed og tørst. Den hæmmede lipogenese i forbindelse med øget lipolyse fører også til vægttab.
Vandtabet fører til dehydrering og evt. til prærenal uræmi. Ved høje koncentrationer af ketonstoffer opstår en metabolisk acidose, som organismen forsøger at kompensere respiratorisk ved udluftning af kuldioxid (Kussmauls respiration). Acidosen accentuerer displaceringen af kalium fra intra- til ekstracellulærrummet og øger den renale kaliumekskretion. Disse dybtgribende forandringer i organismens stofskifte kan blive så udtalte, at de fører til koma og evt. død. Tilførsel af insulin eller insulinanaloger er livsreddende.
Formålet med insulinbehandlingen er at justere de metaboliske forstyrrelser og dermed
- Fjerne risikoen for ketoacidose
- Reducere risikoen for udviklingen af de sendiabetiske komplikationer via god glykæmisk kontrol
- Opnå normal livskvalitet og livslængde
- Sikre velbefindende og normal arbejdsevne
- Nedsætte risikoen for infektioner
- Bedre chancen for normalt svangerskab og afkom.
Behandlingsvejledning
Insulinbehovet varierer pga. vægt, varierende spisemønster, fysisk aktivitet, psykisk pres eller infektion, og insulindosis må afpasses herefter.
Det gennemsnitlige insulinbehov ved type 1-diabetes er 0,5-0,7 IE/kg legemsvægt hos voksne normalvægtige diabetikere efter nogle års diabetesvarighed. En stigning af legemstemperaturen kræver ca. 25 % mere insulin pr. grad over 37,5°C.
Under graviditet stiger insulinbehovet ofte til det dobbelte, se 'Behandling af gravide' nederst i dette afsnit.
I ammeperioden er insulinbehovet ofte reduceret med ca. 20 %. Ældre og patienter med mangeårig diabetes har et langsomt aftagende insulinbehov. Det samme gælder patienter med aftagende nyrefunktion.
Injektionsterapi ved type 1-diabetes
Multipel injektionsterapi
Efter den initiale hyperglykæmi på diagnosetidspunktet er stabiliseret efter 1-2 døgn, indledes optimalt behandling med multipel injektionsterapi (også kaldet basal-bolus-terapi). Ved dette regime gives i alt 4-6 dgl. injektioner i form af basal insulin (1-2 injektioner af intermediært eller langsomtvirkende insulin) og bolus insulin med 3-4 injektioner af hurtigt virkende insulin til måltiderne.
Som regel gives 40-50 % af døgndosis som basal insulin kl. 22-23 eller eventuelt om morgenen (Insulin degludec og glargin 300 kan gives på alle tider af døgnet, se nedenfor), mens resten af døgndosis udgøres af hurtigt virkende insulin, der injiceres før hovedmåltiderne (fx 25-35 % til morgenmåltidet, 15-25 % til frokost og 15-25 % til aftensmåltidet, under hensyntagen til måltidernes størrelse og indhold af kulhydrater). Det er specielt mængden af kulhydrater i måltidet, der bestemmer dosis af hurtigtvirkende insulin, hvilket er baggrunden for, at mange type 1-diabetespatienter benytter kulhydrattælling for at bestemme dosis af hurtigtvirkende insulin.
Ved multipel injektionsterapi med hurtigt virkende insulinanaloger før hovedmåltider er det ofte hensigtsmæssigt primært, at dosere intermediær eller langtidsvirkende insulin om morgenen, men ofte er en mindre dosis nødvendig før aftensmaden eller ved sengetid. Det gælder specielt, hvis der benyttes kortere virkende basal insulin (glargin, detemir, NPH insulin). Det langsomt virkende insulin (insulin glargin 300 og insulin degludec) doseres kun én gang i døgnet. I nogle tilfælde kan det være en fordel at benytte morgendosering med henblik på at reducere risikoen for natlig hypoglykæmi.
Alternativt kan, hvis der ønskes et mere simpelt insulinregime, gives bifasisk insulin til måltiderne, evt. kun før morgen- og aftensmad. Hurtigt virkende og humant bifasisk insulin bør gives 30 minutter før måltiderne, mens de hurtigt virkende bifasiske insulinanaloger gives umiddelbart før måltidsstart.
Insulinpumpeterapi
Ved behandling med insulinpumpe gives ca. 50 % af døgndosis som kontinuerlig s.c. infusion døgnet igennem, mens resten fordeles som bolusinjektioner før hoved- og mellemmåltider. Ved pumpebehandling anvendes de hurtigt virkende insulinanaloger, eventuelt Fiasp®.
Behandling med insulinpumpe er en specialistopgave.
Præparatvalg
De forskellige præparationer af humant insulin er klinisk ligeværdige, og her må pris eller injektionsredskab (pen) være afgørende for præparatvalg.
De hurtigtvirkende insulinanaloger adskiller sig i praksis ikke fra hinanden. Pris og injektionsudstyr afgør valget. De ekstrahurtige analoger benyttes ofte i insulinpumper.
De tre tilgængelige langsomtvirkende insulinanaloger adskiller sig i virkningsvarighed (insulin degludec har væsentligt længere virkningsvarighed end insulin glargin og insulin detemir) og i absorptionsvariabilitet (degludec og detemir har mindre dag-til-dag variation end glargin). Insulin glargin 300 har en længere virkningstid end insulin glargin 100. Erfaring med præparaterne afgør ofte præparatvalg.
Behandling af ketoacidose (coma diabeticum)
|
Tilførsel af |
Behandlingsstart |
Præparater |
Dosering |
|---|---|---|---|
|
Natrium, infusion |
Straks |
Isotonisk natriumchlorid-inf.væske (154 mmol Na+/l) |
1. time: 1.000 ml |
|
2. time: 1.000 ml |
|||
|
3.-6. time: Herefter aftagende infusionshastighed. |
|||
|
Insulin, infusion |
Straks |
Straks: 10* IE i.v. som bolus + 6 IE i.m. eller 6 IE i.v. som kontinuerlig infusion. |
|
|
Vedligeholdelsesdosis: eller 6 IE i.m./time |
|||
|
Kalium, infusion |
Straks Uanset S-kalium, men under forudsætning af diurese. Behandlingen initieres samtidig med insulinbehandlingen. |
Kalium-natriumklorid "SAD" isotonisk inf.væske (51 mmol K+/l + 103 mmol Na+/l). Ofte er det mere hensigtsmæssigt at blande isotonisk Na+/l og kalium i et forhold, så der opnås en højere kaliumkoncentration i blandingen, hvilket vil reducere væskeindgiften. |
Initialt 20 mmol K+/time. Derefter justeres kalium-infusion efter serum-kalium, der bestemmes med 1-2 timers interval. |
|
Hydrogencarbonat, infusion |
Kun i særlige tilfælde overvejes: S-hydrogencarbonat |
Natriumbikarbonat "SAD" isotonisk inf.-væske (167 mmol hydrogencarbonat/l) |
I alt gives 90-180 mmol hydrogencarbonat, ledsaget af samtidig infusion af mindst 6 mmol K+ pr. 50 mmol infunderet hydrogencarbonat. |
* I stedet for humant hurtigt virkende insulin anvendes i dag oftest en af de hurtigt virkende insulinanaloger.
Faldet i glucose skal ikke tilstræbes at være større end 4-6 mmol/l i timen, ligesom væskeindgiften skal modificeres således, at ca. 50 % af det skønnede væskeunderskud indgives de første 10-12 timer. Et hyppigt problem er overhydrering.
Cerebralt ødem er en frygtet komplikation ved ketoacidosebehandling, og ses specielt hos yngre, nydiagnosticerede med svær og langvarig dysregulering forud for diagnosen. Tilstanden synes at være let associeret til et hurtigt fald i glucose* (undlad eller giv kun 6 IE) og stor væskeindgift. Tilstanden skal mistænkes ved aftagende bevidsthedsniveau og pupilreaktion og stigende blodtryk. Behandlingen består i indgift af mannitol, dexamethason og hyperventilation samt stop af væskeindgift og stop eller reduktion i fald i glucose.
Elektive operationer
Ved elektive operationer kan gives 40-50 % af sædvanlig døgninsulindosis som intermediært virkende insulin s.c. om morgenen. Samtidig påbegyndes infusion af isotonisk glucose, idet der gives 20-30 dråber/min. (svarende til 80-120 ml infusionsvæske/time) eller alternativt infusion af 10 % glucose, som pr. 500 ml er tilsat omkring 20 IE hurtigt virkende insulin samt evt. 20 meq kaliumchlorid (afhængig af P-kalium), idet der gives 50 ml af væskeblandingen pr. time, svarende til 5 gram glucose/time (GIK-drop). Insulinregimet ved kirurgi afhænger ofte af lokal tradition, da der ikke er evidens for hvilket insulinregime, der bedst opfylder behandlingsmålet.
Behandling af gravide
Nøje kontrol af gravide insulinkrævende diabetikere er vigtig med henblik på en reduktion af den øgede perinatale mortalitet og morbiditet hos børnene. Insulinbehovet falder ofte i 10.-12. graviditetsuge, men øges successivt i 22.-32. graviditetsuge, hvorefter insulinbehovet holder sig nogenlunde konstant forhøjet til forløsning af placenta.
Insulinkrævende diabetikere har en øget risiko for at føde børn med medfødte misdannelser. Misdannelsesrisikoen er mindst hos børn af kvinder, der har været velregulerede prækonceptionelt og tidligt i graviditeten.
Svangerskabsdiabetes (gestationel diabetes) udvikles hos et mindre antal tidligere raske kvinder - typisk efter 22. graviditetsuge. Sygdommen må opfattes som udtryk for relativt svigt af β-cellefunktionen, som ikke kan honorere det stigende behov for insulin. Behandling af gravide diabetikere er en specialistopgave.
Særlige forholdsregler
Cushings syndrom, akromegali, fæokromocytom og tyrotoksikose øger insulinbehovet. Det samme er tilfældet ved anvendelse af prednisolon, hydrocortison og andre glukokortikoider - også givet som lokal injektionsbehandling - samt ved væksthormonbehandling.
Indtagelse af alkohol kan ligesom insulin hæmme leverens gluconeogenese, således at svære insulintilfælde kan udvikles hos insulinbehandlede diabetikere. Større alkoholindtagelse bør derfor efterfølges af en relativt stor mængde langsomt absorberbare kulhydrater, fx rugbrød.
