I det følgende gives forslag til præparatvalg og dosering i almindelige kliniske situationer. Hos visse patienter kan der kræves individuelle hensyn på grund af komorbiditet, allergi, bivirkninger eller andet. For detaljeret vejledning i brug af midlerne henvises til beskrivelsen af de enkelte præparater.  

Se endvidere behandlingsvejledninger fra Medicinrådet⁽⁴⁷³⁸⁾ og Cardio.dk.  

Atrieflimren/flagren

Valvulær atrieflimren/-flagren. Der anvendes vitamin K-antagonist med terapeutisk INR-interval på 2,0-3,0, dog 2,5-3,5 hos patienter, der endvidere har mekaniske mitralklapper. 

Non-valvulær atrieflimren/-flagren. Indikationen for behandling med antikoagulantia afhænger af tilstedeværende risikofaktorer, som kvantiteres med CHA₂DS₂-VASc score (se vitamin K-antagonister og Atrieflimren og atrieflagren). Der anvendes vitamin K-antagonist med terapeutisk INR-interval på 2,0-3,0 eller Direkte orale antikoagulantia ( DOAK). Tromboseprofylakse af non-valvulær atrieflimmer/flagren med acetylsalicylsyre anses for obsolet. 

Tabel 1: 

Tabel 2: 

• Beregn eGFR her: Beregning af eGFR ud fra CKD-EPI–formlen
• DOAK kræver ikke monitorering af INR eller andre koagulationsanalyser.
• DOAK er godkendt til antikoagulationsbehandling ved DC-konvertering af AF og kan også anvendes i forbindelse med kateterablation af AF ^{(3587) (3588) (3589)}.
• DOAK er ikke godkendt til brug ved valvulær AF (svær mitralstenose og mekaniske hjerteklapproteser).

Akut koronart syndrom

ST-elevationsmyokardieinfarkt (STEMI) 

Primær perkutan koronar intervention (PPCI) er standardbehandling ved symptomvarighed < 12 timer. Før primær PCI gives ufraktioneret heparin 7.500-10.000 enheder samt acetylsalicylsyre 300 mg (tygges) og eventuelt ADP-receptorblokker (afgøres af det invasive center) i form af bolus ticagrelor 180 mg eller clopidogrel 600 mg. 

Behandlingsvalg 

Se Cardio.dk.  

Stabil iskæmisk hjertesygdom

Acetylsalicylsyre 75 mg dgl. 

Hvis acetylsalicylsyre ikke tåles, gives i stedet clopidogrel 75 mg dgl.  

Hjerteklapproteser

Mekaniske klapproteser. Når hæmostase er sikret postoperativt, gives lavmolekylært heparin 100 IE/kg s.c. hver 12. time og warfarin, som indledes med 5 mg x 1 dgl. og dosisreguleres ved måling af INR (terapeutisk INR-niveau: mitralklap 2,5-3,5; aortaklap 2,0-3,0). Lavmolekylært heparin seponeres, når INR er i terapeutisk niveau. 

Kombination med acetylsalicylsyre 75 mg dgl. er indiceret hos patienter med emboli på trods af relevant AK-behandling og kan overvejes hos patienter med mekanisk mitralklap eller kendt aterosklerotisk sygdom. 

Biologiske klapproteser og annulusprotese ved mitralplastik behandles med acetylsalicylsyre 75 mg dgl. (initialdosis 150-300 mg) i minimum 3 måneder eller længerevarende, hvis patienten har anden indikation for acetylsalicylsyre. Ved stentless biologisk klap (Freestyle) gives hverken acetylsalicylsyre eller antikoagulant behandling. 

Kateterbaserede klapoperationer (TAVI og MitraClip): Livslang behandling med acetylsalicylsyre 75 mg dgl. De første tre måneder gives endvidere clopidogrel 75 mg x 1 dgl.  

Iskæmisk apopleksi/TCI

Akut iskæmisk apopleksi behandles med alteplase (0,9 mg/kg (max. 90 mg) i.v., heraf 10 % som iv. bolus), hvis behandlingen kan gives inden for 6 timer efter symptomdebut, og trombolysebehandling ikke er kontraindiceret. Acetylsalicylsyre og heparin skal undgås de første 24 timer efter behandlingen. Clopidogrel 75 mg x 1 dgl. med støddosis på 300 mg anses for første valg, og acetylsalicylsyre 75 mg x 1 dgl + dipyridamol depotkapsler 200 mg x 2 dgl. anses som andet valg som efterfølgende tromboseprofylakse til patienter uden umiddelbar kardiel embolikilde. 

Patienter med paradoks cerebral emboli eller emboli fra muraltrombe i venstre ventrikel behandles med warfarin, INR-niveau 2,0-3,0. Ved iskæmisk apopleksi/TCI i forbindelse med atrieflimren/-flagren: se rekommandationer for tromboseprofylakse ved Atrieflimren og atrieflagren.  

Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE)

Hofte-og knæalloplastik. Apixaban 2,5 mg x 2 dgl. og rivaroxaban 10 mg x 1 dgl. er mere effektive og lige så sikre som enoxaparin og giver som orale midler compliance-mæssige fordele ved langtidsprofylakse til ambulante patienter. 

Parenkymkirurgiske patienter. Ved moderat øget VTE-risiko gives lavmolekylært heparin i lav profylaksedosis: 

• dalteparin 2.500 IE s.c. x 1 dgl. eller
• enoxaparin 20 mg s.c. x 1 dgl. eller
• tinzaparin 3.500 IE s.c. x 1 dgl.

Til patienter med aktiv cancer gives lavmolekylært heparin i høj profylaksedosis: 

• dalteparin 5.000 IE s.c. x 1 dgl. eller
• enoxaparin 40 mg s.c. x 1 dgl. eller
• tinzaparin 4.500 IE s.c. x 1 dgl.

Akut syge medicinske patienter med høj VTE-risiko i henhold til risikostratificering. Lavmolekylært heparin eller fondaparinux: 

• dalteparin 5.000 IE s.c. x 1 dgl. eller
• enoxaparin 40 mg s.c. x 1 dgl. eller
• tinzaparin 4.500 IE s.c. x 1 dgl. eller
• fondaparinux 2,5 mg s.c. x 1 dgl.

Se også behandlingsvejledning fra Medicinrådet ⁽⁵¹⁸⁰⁾.  

Behandling af venøs tromboemboli

Akut lungeemboli med kredsløbspåvirkning (shock) eller dysfunktion af højre ventrikel, myokardieskade og høj mortalitetsrisiko 

Systemisk trombolysebehandling med alteplase (10 mg som i.v. bolus efterfulgt af 90 mg (max. 1,5 mg/kg) over 2 timer) efterfulgt af antikoagulansbehandling med intravenøs infusion af ufraktioneret heparin18 IE/kg/time (uden bolus og med APTT monitorering).  

Der skiftes til lavmolekylært heparin efter 1-2 dage: 

• dalteparin 200 IE/kg s.c. x 1 dgl. eller
• enoxaparin 1,5 mg/kg s.c. x 1 dgl. eller
• tinzaparin 175 IE/kg s.c.x 1 dgl.

og warfarin, som indledes med 5 mg x 1 dgl. og dosisreguleres ved måling af INR (terapeutisk INR-niveau: 2,0-3,0). Lavmolekylært heparin seponeres, når INR har været i terapeutisk niveau i mindst 2 døgn. 

Der mangler evidens for effekt af DOAK efter trombolysebehandling af lungeemboli. 

Dyb venetrombose og/eller lungeemboli, hvor trombolysebehandling ikke er indiceret, kan behandles med DOAK eller lavmolekylært heparin og warfarin som ovenfor ⁽⁴⁷³⁸⁾. Dosering af DOAK fremgår af tabel 3: 

Tabel 3: 

Der gives antikoagulationsbehandling i ca. 3-6 måneder, hvorefter patientens risiko for recidiv ved behandlingsophør vurderes. Den gennemsnitlige hyppighed af recidiv er ca. 15 % det første år og ca. 30 % 5-10 år efter behandlingsophør. Generelt skønnes recidivrisikoen lav ved VTE, der er provokeret af forbigående risikofaktorer som nylig kirurgi, traume eller forbigående immobilisering.  

Livslang antikoagulationsbehandling er indiceret hos patienter med alvorlige, permanente risikofaktorer som fx medfødt mangel på antitrombin, protein C eller protein S, homozygot faktor V Leiden mutation, vedvarende tilstedeværelse af lupusantikoagulans, udvikling af posttrombotisk syndrom (PTS) efter DVT eller kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension (CTEPH) efter lungeemboli. 

Patienter med cancer-associeret VTE behandles som første valg med lavmolekylært heparin i 6 måneder: 

• Tinzaparin 175 IE/kg s.c. x 1 dgl eller
• Dalteparin 200 IE/kg s.c. x 1 dgl med dosisreduktion på 25 % efter 4 uger.

Hos patienter uden høj blødningsrisiko kan der alternativt anvendes DOAK (apixaban, rivaroxaban eller edoxaban). 

Efter 6 måneder kan behandlingen fortsættes, seponeres eller skiftes til oral antikoagulation afhængig af patientens tilstand ⁽⁴⁷³⁴⁾.  

Heparin-induceret trombocytopeni type 2 (HIT-2)

Fondaparinux gives i vægtbaseret dosis: 

• < 50 kg: 5 mg s.c. x 1 dgl.,
• 50-100 kg: 7,5 mg s.c. x 1 dgl.,
• > 100 kg: 10 mg s.c. x 1 dgl.

Dosis reduceres ved moderat nedsat nyrefunktion (GFR 20-50 ml/min). Fondaparinux er kontraindiceret ved GFR < 20 ml/min. Der gives da i stedet argatroban som i.v. infusion begyndende med 2 mikrogram/kg/min.og herefter justeret, så APTT forlænges med en faktor 1,5-3,0. Ved behov for længerevarende antikoagulant behandling påbegyndes warfarin under ovennævnte behandling. 

Beregn eGFR her: Beregning af eGFR ud fra CKD-EPI–formlen 

Mekaniske hjerteklapproteser 

Behandling med warfarin medfører risiko for teratogene fosterskader i 6.-12. gestationsuge, for blødning hos fosteret senere i graviditeten og for blødning hos foster og den gravide ved fødslen.  

Derfor gives i 6.-12. gestationsuge og fra 36. gestationsuge Lavmolekylære hepariner (dalteparin, enoxaparin, tinzaparin) s.c. hver 12. time og dosisjusteret således, at plasmakoncentrationen 4 timer efter s.c. injektion er 0,8-1,2 anti-Xa enh/ml. 

Alternativt gives lavmolekylært heparin i monitoreret dosering under hele graviditeten. 

Behandlingen kan suppleres med acetylsalicylsyre 75 mg dgl. Behandlingen anses for en specialistopgave. 

Forebyggelse og behandling af VTE 

Der anvendes lavmolekylært heparin i dosering som hos ikke-gravide. Behandlingen bør foregå i samarbejde med trombosecenter.