Lavmolekylære hepariner

B01AB

Revideret: 04.07.2023

Lavmolekylære hepariner (LMH) er koagulationshæmmende midler, som fremstilles af ufraktioneret heparin ved spaltning og evt. efterfølgende fraktionering. Der anvendes forskellige spaltningsmetoder, og præparaterne har ikke helt samme molekylvægtprofil og kan derfor ikke anses for at være synonympræparater. Det gælder dog for alle LMH-præparater, at de sammenlignet med ufraktioneret heparin har en relativt kraftigere hæmmende virkning på faktor Xa end på trombin.  

 

Sammenlignet med ufraktioneret heparin medfører behandling med LMH: 

  • en mere forudsigelig farmakodynamisk effekt, hvilket muliggør standarddoseringer
  • mindre interaktion med trombocytter
  • sjældnere heparininduceret trombocytopeni
  • mindre tendens til fald i P-antitrombin under behandlingen
  • mindre tendens til osteoporose ved langvarig behandling
  • mindre eller ingen stigning i APTT.

Anvendelsesområder

Tromboseprofylakse 

Fx i forbindelse med operationer, intensiv diuretisk behandling eller medicinske patienter med svær sygdom og immobilisering. Anvendes endvidere ved ekstrakorporal cirkulation, hæmodialyse, akut koronart syndrom (ustabil angina pectoris og akut myokardieinfarkt), som reokklusionsprofylakse efter trombolysebehandling, til instillation i intravenøse katetre og til forebyggelse af abort og venøs tromboembolisk sygdom hos gravide med antifosfolipid-antistof-syndrom eller familiært betinget trombosetendens. 


Heparin bridging 

LMH kan anvendes som overlappende tromboseprofylakse ("heparin bridging") til patienter, der skønnes at have høj tromboserisiko under pause med VKA-behandling i forbindelse med invasive procedurer. LMH gives da i terapeutisk dosering frem til et døgn før den invasive procedure og i profylaksedosis på operationsdagen. Herefter øges dosis over et par dage gradvis til terapeutisk dosering, som gives, indtil VKA-behandlingen har bragt INR i terapeutisk niveau. LMH i terapeutisk dosering medfører signifikant øget blødningsrisiko og bør derfor kun anvendes til patienter med høj tromboserisiko. Postoperativt bør terapeutisk dosis først gives, når der efter to eller flere dage er opnået sikker hæmostase (2774)

 

Manifest venøs tromboembolisk sygdom 

Højdosisbehandling. LMH er mindst lige så effektivt og sikkert til behandling af dybe venetromboser og lungeemboli, som ufraktioneret heparin, og LMH og DOAK ligestilles som behandlingsvalg ved cancerassocieret venøs tromboemboli. Lægemiddelgrupperne er generelt ligestillede, men DOAK er som udgangspunkt kun indiceret hos patienter uden høj blødningsrisiko, og LMH anbefales til patienter med luminal gastrointestinal eller urogenital cancer, alternativ kan apixaban overvejes. LMH anvendes ved nedsat nyrefunktion (eGFR < 30 ml/min), nylig gastrointestinal blødning og nylig kirurgi.  

Behandlingsvejledning

LMH-præparaterne har forskellige molekylvægtsfordelinger og biologiske plasmahalveringstider og doseres derfor forskelligt. Rekommanderede doser fremgår af tabel 5. 

 

Tabel 5: Daglig dosis af lavmolekylære hepariner ved forskellige indikationer.  

Dosis gives som s.c.-injektion 1 gang dgl., medmindre andet er anført. For dosering i specielle situationer og ved kombinationsbehandling, se under de enkelte LMH-præparater. 

Generisk navn  

 

Tromboseprofylakse  

Venøs tromboemboli  

Akut koronart syndrom  

 

Moderat risiko 

Højrisiko 

 

 

Dalteparin 

2.500 IE 

5.000 IE 

200 IE/kg 

120 IE/kg x 2 dgl. 

Enoxaparin 

20 mg 

GFR > 30 ml/min: 40 mg 

 

GFR 15-30 ml/min: 20 mg 

GFR > 30 ml/min: 

1,5 mg/kg eller 1 mg/kg x 2 dgl. 

 

GFR 15-30 ml/min: 1 mg/kg x 1 dgl. 

1 mg/kg x 2 dgl. 

Tinzaparin 

3.500 IE 

4.500 IE 

175 IE/kg 

 

 

Behandlingskontrol
Behandlingen kan sædvanligvis gives uden monitorering, men bestemmelse af plasma-antifaktor Xa kan være relevant, fx ved evaluering af blødning og tromboemboliske komplikationer under pågående behandling, mistanke om fejldosering eller akkumulation og ved behandling af gravide eller svært adipøse patienter. 

 

Ved måling af anti-Xa mhp. vurdering af effekten af LMH skal prøven tages fire timer efter s.c. injektion. Ved vurdering af akkumulation skal prøven tages umiddelbart før administration af næste dosis.  

Da de vejledende niveauer og enheder for anti-Xa varierer mellem laboratorier (grundet brug af forskellige assays), skal værdierne fortolkes i henhold til det lokale laboratoriums retningslinjer.  

 

Hvis LMH-behandling ikke medfører den forventede effekt, bør plasma-antitrombin kontrolleres. Ved familiær eller erhvervet antitrombinmangel, fx på grund af leverinsufficiens eller nefrotisk syndrom, kan antitrombinaktiviteten være så lav, at heparin bliver uvirksomt. I sådanne tilfælde indgives antitrombin. Se endvidere Antitrombin

 

Ved forebyggelse af postoperativ venøs tromboembolisk sygdom gives LMH, indtil patienten er mobiliseret eller udskrives, typisk i 5-10 dage. Længerevarende profylakse anbefales til patienter, der har gennemgået hoftealloplastik, og i forbindelse med cancerkirurgi. 

 

Medicinrådet har udgivet en behandlingsvejledning: Forebyggelse af venøse tromboembolier hos kræftpatienter. 

Præparatvalg

De forskellige lavmolekylære hepariner anses effektmæssigt for at være ligeværdige, og det billigste præparat kan vælges, hvor der foreligger dokumentation for den kliniske anvendelse af præparatet. 

Kontraindikationer

  • Hæmoragisk diatese.
  • Aktiv blødning i centralnervesystemet eller fra mave-tarm-kanal, lunger, nyrer etc.
  • Store doser må ikke gives de første dage efter operation, specielt ikke efter operation på centralnervesystemet.
  • Heparinallergi.
  • Heparininduceret immunbetinget trombocytopeni (HIT-2).
  • Som relativ kontraindikation anses latent blødningsfare, bl.a. lavt trombocyttal, svær hypertension, lever- og nyreinsufficiens.

Forsigtighedsregler

Intramuskulær injektion kan medføre muskelblødning. Anvendelse frarådes ved trombocyttal < 50 mia/l. Ældre patienter har ofte nedsat nyrefunktion, som kan kræve dosisreduktion. Kontrol af plasma-antifaktor Xa mhp. vurdering af akkumulation anbefales ved behandling af patienter med GFR < 30 ml/min, hvor der især med enoxaparin er risiko for overdosering. 

Beregn eGFR her: Beregning af eGFR ud fra CKD-EPI–formlen 

 

Benzylalkohol 

LMH i hætteglas er konserveret med benzylalkohol og bør ikke anvendes til spædbørn, da benzylalkohol kan medføre "gasping syndrome". 

Patientsikkerhed

Antikoagulantia er ofte involverede i utilsigtede medicineringshændelser bl.a. på grund af: 

  • Manglende vurdering af risikopatienter
  • Udebleven kontrol af blodets størkningsevne (INR) og trombocyttal
  • Interaktioner med andre lægemidler, patienten aktuelt behandles med
  • Behandling omkring operationer / bridging
  • Glemt reordination efter pausering
  • Forvekslinger af styrker/mg og enheder
  • Ændringer i behandlingsregime
  • Mangelfuld overlevering af ændringer til primærsektor
  • Manglende dobbeltkontrol ved administration

 

Under de enkelte præparater findes et patientsikkerhedsfelt med korte beskrivelser af de mest almindelige alvorlige fejl.  

 

Ønsker du yderligere information, kan du læse mere om: 

Bivirkninger

Blødningstendens. Smerte, hæmatom og mild lokal irritation på injektionsstedet.
Sjældne bivirkninger er kutane eller systemiske allergiske reaktioner, reversibel alopeci og trombocytopeni, hvoraf der findes to typer.  

 

HIT-1 og 2 

Heparininduceret trombocytopeni type 1 (HIT-1), som sjældent har klinisk betydning.  

HIT-2 er en sværere, immunbetinget trombocytopeni, og heparin skal i så fald straks seponeres, da fortsat behandling dels kan udløse tromboemboliske komplikationer, dels forværre trombocytopenien og dermed tillige forårsage blødningskomplikationer. 

Forgiftning

Farmakodynamik

LMH's vigtigste koagulationshæmmende aktivitet er knyttet til en specifik pentasaccharidsekvens, som bindes til antitrombin med høj affinitet og øger antitrombinets evne til at inaktivere de aktive koagulationsfaktorer XIIa, XIa, Xa, IXa, VIIa og trombin (IIa). LMH består overvejende af molekyler med mindre end 18 saccharider, som i modsætning til de længere polysaccharidkæder i ufraktioneret heparin ikke bindes til trombin. LMH-antitrombin-komplekset har kraftigst hæmmende virkning på faktor Xa.

Farmakokinetik

  • Absorberes ikke fra mave-tarm-kanalen.
  • LMH virker straks efter intravenøs injektion.
  • Efter subkutan injektion er den koagulationshæmmende effekt i plasma maksimal efter 4-6 timer.
  • Biotilgængeligheden for LMH efter subkutan injektion er ca. 90 %.
  • Plasmahalveringstid 1,5-3 timer for langkædede LMH-præparater (dalteparin og tinzaparin) og 3-4 timer for kortkædede LMH-præparater (enoxaparin).
  • Kortkædet LMH elimineres hovedsageligt ved renal udskillelse.

Præparater

Indholdsstof Navn og firma Dispform og styrke Pakning Pris enh. Pris DDD
Dalteparin Fragmin®
Pfizer
injektionsvæske, opl.  10.000 anti-Xa IE/ml 10 x 1 ml   1.178,20 29,46
Dalteparin Fragmin®
Pfizer
injektionsvæske, opl.  25.000 anti-Xa IE/ml 1 htgl. a 4 ml   1.178,20 29,46
Dalteparin Fragmin®
Pfizer
injektionsvæske, opl. i sprøjte  2.500 anti-Xa IE 10 stk.   30,72 30,72
Dalteparin Fragmin®
Pfizer
injektionsvæske, opl. i sprøjte  2.500 anti-Xa IE 25 stk.   29,14 29,14
Dalteparin Fragmin®
Pfizer
injektionsvæske, opl., sprøjte m. nålebeskyt.  2.500 anti-Xa IE 10 stk. (Needle-Trap)   30,72 30,72
Dalteparin Fragmin®
Pfizer
injektionsvæske, opl., sprøjte m. nålebeskyt.  2.500 anti-Xa IE 25 stk. (Needle-Trap)   29,14 29,14
Dalteparin Fragmin®
Pfizer
injektionsvæske, opl. i sprøjte  5.000 anti-Xa IE 10 stk.   48,99 24,50
Dalteparin Fragmin®
Pfizer
injektionsvæske, opl. i sprøjte  5.000 anti-Xa IE 25 stk.   57,60 28,80
Dalteparin Fragmin®
Pfizer
injektionsvæske, opl., sprøjte m. nålebeskyt.  5.000 anti-Xa IE 10 stk. (Needle-Trap)   48,99 24,50
Dalteparin Fragmin®
Pfizer
injektionsvæske, opl., sprøjte m. nålebeskyt.  5.000 anti-Xa IE 25 stk. (Needle-Trap)   57,60 28,80
Dalteparin Fragmin®
Pfizer
injektionsvæske, opl. i sprøjte  7.500 anti-Xa IE 10 stk.   88,79 29,60
Dalteparin Fragmin®
Pfizer
injektionsvæske, opl., sprøjte m. nålebeskyt.  7.500 anti-Xa IE 10 stk. (Needle-Trap)   88,79 295,97
Dalteparin Fragmin®
Pfizer
injektionsvæske, opl. i sprøjte  10.000 anti-Xa IE 5 stk.  
Dalteparin Fragmin®
Pfizer
injektionsvæske, opl., sprøjte m. nålebeskyt.  10.000 anti-Xa IE 5 stk. (Needle-Trap)   119,50 29,88
Dalteparin Fragmin®
Pfizer
injektionsvæske, opl. i sprøjte  10.000 anti-Xa IE 5 stk.   126,95 31,74
Dalteparin Fragmin®
Pfizer
injektionsvæske, opl. i sprøjte  10.000 anti-Xa IE 5 stk.  
Dalteparin Fragmin®
Pfizer
injektionsvæske, opl. i sprøjte  10.000 anti-Xa IE 5 stk.   125,38 31,35
Dalteparin Fragmin®
Pfizer
injektionsvæske, opl. i sprøjte  12.500 anti-Xa IE 5 stk.   148,53 29,71
Dalteparin Fragmin®
Pfizer
injektionsvæske, opl., sprøjte m. nålebeskyt.  12.500 anti-Xa IE 5 stk. (Needle-Trap)   148,53 148,53
Dalteparin Fragmin®
Pfizer
injektionsvæske, opl. i sprøjte  12.500 anti-Xa IE 5 stk.   143,48 28,70
Dalteparin Fragmin®
Pfizer
injektionsvæske, opl. i sprøjte  12.500 anti-Xa IE 5 stk.   143,01 28,60
Dalteparin Fragmin®
Pfizer
injektionsvæske, opl. i sprøjte  15.000 anti-Xa IE 5 stk.   177,58 29,60
Dalteparin Fragmin®
Pfizer
injektionsvæske, opl., sprøjte m. nålebeskyt.  15.000 anti-Xa IE 5 stk. (Needle-Trap)   177,58 29,60
Dalteparin Fragmin®
Pfizer
injektionsvæske, opl. i sprøjte  15.000 anti-Xa IE 5 stk.   131,23 21,87
Dalteparin Fragmin®
Pfizer
injektionsvæske, opl. i sprøjte  15.000 anti-Xa IE 5 stk.   130,20 21,70
Dalteparin Fragmin®
Pfizer
injektionsvæske, opl. i sprøjte  15.000 anti-Xa IE 5 stk.   131,26 21,88
Dalteparin Fragmin®
Pfizer
injektionsvæske, opl. i sprøjte  18.000 anti-Xa IE 5 stk.   212,42 29,50
Dalteparin Fragmin®
Pfizer
injektionsvæske, opl., sprøjte m. nålebeskyt.  18.000 anti-Xa IE 5 stk. (Needle-Trap)   212,42 147,51
Dalteparin Fragmin®
Pfizer
injektionsvæske, opl. i sprøjte  18.000 anti-Xa IE 5 stk.   208,37 28,94
Enoxaparin Ghemaxan®
CampusPharma
injektionsvæske, opl. i sprøjte  20 mg 10 stk.   26,08 26,08
Enoxaparin Ghemaxan®
CampusPharma
injektionsvæske, opl. i sprøjte  40 mg 10 stk.   47,91 23,96
Enoxaparin Ghemaxan®
CampusPharma
injektionsvæske, opl. i sprøjte  60 mg 10 stk.   71,16 23,72
Enoxaparin Ghemaxan®
CampusPharma
injektionsvæske, opl. i sprøjte  80 mg 10 stk.   94,44 23,61
Enoxaparin Ghemaxan®
CampusPharma
injektionsvæske, opl. i sprøjte  100 mg 10 stk.   117,69 23,54
Enoxaparin Inhixa®
Techdow Europe
injektionsvæske, opl. i sprøjte  20 mg 10 stk. (Nordic Prime)   38,40 38,40
Enoxaparin Inhixa®
Techdow Europe
injektionsvæske, opl. i sprøjte  40 mg 10 stk. (Nordic Prime)   75,11 37,56
Tinzaparin Innohep®
LEO
injektionsvæske, opl.  10.000 anti-Xa IE/ml 10 x 2 ml   1.970,75 34,49
Tinzaparin Innohep®
LEO
injektionsvæske, opl.  20.000 anti-Xa IE/ml 10 htgl. a 2 ml   4.186,85 36,63
Tinzaparin Innohep®
LEO
injektionsvæske, opl. i sprøjte  2.500 anti-Xa IE 10 stk. safety   31,07 43,49
Tinzaparin Innohep®
LEO
injektionsvæske, opl. i sprøjte  3.500 anti-Xa IE 10 stk. safety   42,95 42,95
Tinzaparin Innohep®
LEO
injektionsvæske, opl. i sprøjte  3.500 anti-Xa IE 12 stk.   43,01 43,01
Tinzaparin Innohep®
LEO
injektionsvæske, opl. i sprøjte  4.500 anti-Xa IE 10 stk. safety   62,95 48,96
Tinzaparin Innohep®
LEO
injektionsvæske, opl. i sprøjte  4.500 anti-Xa IE 10 stk.   62,29 48,45
Tinzaparin Innohep®
LEO
injektionsvæske, opl. i sprøjte  4.500 anti-Xa IE 10 stk.   62,20 48,38
Tinzaparin Innohep®
LEO
injektionsvæske, opl. i sprøjte  8.000 anti-Xa IE 10 stk. safety   105,82 46,29
Tinzaparin Innohep®
LEO
injektionsvæske, opl. i sprøjte  10.000 anti-Xa IE 6 stk. safety  
Tinzaparin Innohep®
LEO
injektionsvæske, opl. i sprøjte  10.000 anti-Xa IE 10 stk. safety   131,85 46,15
Tinzaparin Innohep®
LEO
injektionsvæske, opl. i sprøjte  10.000 anti-Xa IE 6 stk.   126,67 44,33
Tinzaparin Innohep®
LEO
injektionsvæske, opl. i sprøjte  10.000 anti-Xa IE 6 stk.   126,88 44,41
Tinzaparin Innohep®
LEO
injektionsvæske, opl. i sprøjte  12.000 anti-Xa IE 10 stk. safety   157,85 46,04
Tinzaparin Innohep®
LEO
injektionsvæske, opl. i sprøjte  12.000 anti-Xa IE 6 stk.   122,28 35,67
Tinzaparin Innohep®
LEO
injektionsvæske, opl. i sprøjte  12.000 anti-Xa IE 6 stk.   121,84 35,54
Tinzaparin Innohep®
LEO
injektionsvæske, opl. i sprøjte  12.000 anti-Xa IE 6 stk.   124,50 36,31
Tinzaparin Innohep®
LEO
injektionsvæske, opl. i sprøjte  14.000 anti-Xa IE 6 stk. safety  
Tinzaparin Innohep®
LEO
injektionsvæske, opl. i sprøjte  14.000 anti-Xa IE 10 stk. safety   183,83 45,96
Tinzaparin Innohep®
LEO
injektionsvæske, opl. i sprøjte  14.000 anti-Xa IE 6 stk.   178,33 44,58
Tinzaparin Innohep®
LEO
injektionsvæske, opl. i sprøjte  14.000 anti-Xa IE 6 stk.   178,45 44,61
Tinzaparin Innohep®
LEO
injektionsvæske, opl. i sprøjte  16.000 anti-Xa IE 6 stk. safety  
Tinzaparin Innohep®
LEO
injektionsvæske, opl. i sprøjte  16.000 anti-Xa IE 10 stk. safety   209,82 45,90
Tinzaparin Innohep®
LEO
injektionsvæske, opl. i sprøjte  16.000 anti-Xa IE 6 stk.   209,11 45,74
Tinzaparin Innohep®
LEO
injektionsvæske, opl. i sprøjte  18.000 anti-Xa IE 6 stk. safety  
Tinzaparin Innohep®
LEO
injektionsvæske, opl. i sprøjte  18.000 anti-Xa IE 10 stk. safety   235,80 45,85
Tinzaparin Innohep®
LEO
injektionsvæske, opl. i sprøjte  18.000 anti-Xa IE 6 stk.   233,44 45,39

Referencer

4737. Styrelsen for Patientsikkerhed. Risikosituationer. 2019, https://stps.dk/da/laering/risikoomraader/risikosituationslaegemidler/risikosituationer/ (Lokaliseret 3. marts 2022)

 

2774. Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase. Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling. Retningslinjer 2016. 2016; 3. udgave, https://www.dsth.dk/pdf/PRAB_2016_WEB.pdf (Lokaliseret 4. maj 2023)

 
 
 
Gå til toppen af siden...