Tromboseprofylakse 

Fx i forbindelse med operationer, intensiv diuretisk behandling eller medicinske patienter med svær sygdom og immobilisering. Anvendes endvidere ved ekstrakorporal cirkulation, hæmodialyse, akut koronart syndrom (ustabil angina pectoris og akut myokardieinfarkt), som reokklusionsprofylakse efter trombolysebehandling, til instillation i intravenøse katetre og til forebyggelse af abort og venøs tromboembolisk sygdom hos gravide med antifosfolipid-antistof-syndrom eller familiært betinget trombosetendens. 

Heparin bridging 

LMH kan anvendes som overlappende tromboseprofylakse ("heparin bridging") til patienter, der skønnes at have høj tromboserisiko under pause med VKA-behandling i forbindelse med invasive procedurer. LMH gives da i terapeutisk dosering frem til et døgn før den invasive procedure og i profylaksedosis på operationsdagen. Herefter øges dosis over et par dage gradvis til terapeutisk dosering, som gives, indtil VKA-behandlingen har bragt INR i terapeutisk niveau. LMH i terapeutisk dosering medfører signifikant øget blødningsrisiko og bør derfor kun anvendes til patienter med høj tromboserisiko. Postoperativt bør terapeutisk dosis først gives, når der efter to eller flere dage er opnået sikker hæmostase ⁽²⁷⁷⁴⁾. 

 

Manifest venøs tromboembolisk sygdom 

Højdosisbehandling. LMH er mindst lige så effektivt og sikkert til behandling af dybe venetromboser og lungeemboli som ufraktioneret heparin. Hos patienter med malign lidelse og venøs tromboembolisk sygdom bør LMH anvendes i stedet for behandling med vitamin K-antagonist (VKA), da VKA-behandling kan være vanskelig at styre hos disse patienter, specielt i forbindelse med kemoterapi. Under behandling med LMH optræder hos disse patienter færre recidiver sammenlignet med VKA. 

LMH-præparaterne har forskellige molekylvægtsfordelinger og biologiske plasmahalveringstider og doseres derfor forskelligt. Rekommanderede doser fremgår af tabel 5. 

 

Tabel 5: Daglig dosis af lavmolekylære hepariner ved forskellige indikationer.  

Dosis gives som s.c.-injektion 1 gang dgl., medmindre andet er anført. For dosering i specielle situationer og ved kombinationsbehandling, se under de enkelte LMH-præparater. 

Generisk navn	Tromboseprofylakse		Venøs tromboemboli
	Moderat risiko	Højrisiko
Dalteparin	2.500 IE	5.000 IE	200 IE/kg
Enoxaparin	20 mg	GFR > 30 ml/min: 40 mg    GFR 15-30 ml/min: 20 mg	GFR > 30 ml/min:  1,5 mg/kg eller 1 mg/kg x 2    GFR 15-30 ml/min: 1 mg/kg x 1
Tinzaparin	3.500 IE	4.500 IE	175 IE/kg
Generisk navn	Reokklusionsprofylakse ved   trombolysebehandling af akut myokardieinfarkt		Akut koronart syndrom
	Indledning	Vedligeholdelse
Dalteparin	30 IE/kg i.v. + 90 IE/kg s.c.	120 IE/kg x 2 dgl. i 4-7 dage	120 IE/kg x 2 dgl.
Enoxaparin	30 mg i.v. + 1 mg/kg s.c.*	1 mg/kg x 2 dgl. op til 8 dage*	1 mg/kg x 2 dgl.*
* For patienter > 75 år gives ikke bolus i.v., og dosis til vedligeholdelse er 0,75 mg/kg x 2 dgl. i op til 8 dage.

 

Behandlingskontrol
Behandlingen kan sædvanligvis gives uden monitorering, men bestemmelse af plasma-antifaktor X_a kan være relevant, fx ved evaluering af blødning og tromboemboliske komplikationer under pågående behandling, mistanke om fejldosering eller akkumulation og ved behandling af gravide eller svært adipøse patienter. 

 

Ved måling af anti-Xa mhp. vurdering af effekten af LMH skal prøven tages fire timer efter s.c. injektion. Ved vurdering af akkumulation skal prøven tages umiddelbart før administration af næste dosis.  

Da de vejledende niveauer og enheder for anti-Xa varierer mellem laboratorier (grundet brug af forskellige assays), skal værdierne fortolkes i henhold til det lokale laboratoriums retningslinjer.  

 

Hvis LMH-behandling ikke medfører den forventede effekt, bør plasma-antitrombin kontrolleres. Ved familiær eller erhvervet antitrombinmangel, fx på grund af leverinsufficiens eller nefrotisk syndrom, kan antitrombinaktiviteten være så lav, at heparin bliver uvirksomt. I sådanne tilfælde indgives antitrombin. Se endvidere Antitrombin. 

 

Ved forebyggelse af postoperativ venøs tromboembolisk sygdom gives LMH, indtil patienten er mobiliseret eller udskrives, typisk i 5-10 dage. Længerevarende profylakse anbefales til patienter, der har gennemgået hoftealloplastik, og i forbindelse med cancerkirurgi. 

 

Medicinrådet har udgivet en behandlingsvejledning: Forebyggelse af venøse tromboembolier hos kræftpatienter. 

De forskellige lavmolekylære hepariner anses effektmæssigt for at være ligeværdige, og det billigste præparat kan vælges, hvor der foreligger dokumentation for den kliniske anvendelse af præparatet. 

• Hæmoragisk diatese.
• Aktiv blødning i centralnervesystemet eller fra mave-tarmkanal, lunger, nyrer etc.
• Store doser må ikke gives de første dage efter operation, specielt ikke efter operation på centralnervesystemet.
• Heparinallergi.
• Heparininduceret immunbetinget trombocytopeni (HIT, type II).
• Som relativ kontraindikation anses latent blødningsfare, bl.a. lavt trombocyttal, svær hypertension, lever- og nyreinsufficiens.

Intramuskulær injektion kan medføre muskelblødning. Anvendelse frarådes ved trombocyttal < 50 mia/l. Ældre patienter har ofte nedsat nyrefunktion, som kan kræve dosisreduktion. Kontrol af plasma-antifaktor Xa mhp. vurdering af akkumulation anbefales ved behandling af patienter med GFR < 30 ml/min, hvor der især med enoxaparin er risiko for overdosering. 

Beregn eGFR her: Beregning af eGFR ud fra CKD-EPI–formlen 

 

Benzylalkohol 

LMH i hætteglas er konserveret med benzylalkohol og bør ikke anvendes til spædbørn, da benzylalkohol kan medføre "gasping syndrome". 

Antikoagulantia er ofte involverede i utilsigtede medicineringshændelser bl.a. på grund af: 

• Manglende vurdering af risikopatienter
• Udebleven kontrol af blodets størkningsevne (INR) og trombocyttal
• Interaktioner med andre lægemidler, patienten aktuelt behandles med
• Behandling omkring operationer / bridging
• Glemt reordination efter pausering
• Forvekslinger af styrker/mg og enheder
• Ændringer i behandlingsregime
• Mangelfuld overlevering af ændringer til primærsektor
• Manglende dobbeltkontrol ved administration

 

Under de enkelte præparater findes et patientsikkerhedsfelt med korte beskrivelser af de mest almindelige alvorlige fejl.  

 

Ønsker du yderligere information, kan du læse mere om: 

• Patientsikkerhed på pro.medicin.dk
• Styrelsen for Patientsikkerhed: Tabeller, huskelister og hæfte

Blødningstendens. Smerte, hæmatom og mild lokal irritation på injektionsstedet.
Sjældne bivirkninger er kutane eller systemiske allergiske reaktioner, reversibel alopeci og trombocytopeni, hvoraf der findes to typer.  

 

HIT type 1 og 2 

Heparininduceret trombocytopeni type 1 (HIT-1), som sjældent har klinisk betydning.  

HIT-2 er en sværere, immunbetinget trombocytopeni, og heparin skal i så fald straks seponeres, da fortsat behandling dels kan udløse tromboemboliske komplikationer, dels forværre trombocytopenien og dermed tillige forårsage blødningskomplikationer. 

Første tegn på HIT-2 kan være inflammatorisk reaktion på injektionsstedet. Sjældnere ses hudnekrose. 

Se Hepariner (forgiftninger). 

LMH's vigtigste koagulationshæmmende aktivitet er knyttet til en specifik pentasaccharidsekvens, som bindes til antitrombin med høj affinitet og øger antitrombinets evne til at inaktivere de aktive koagulationsfaktorer XII_a, XI_a, X_a, IX_a, VII_a og trombin (IIa). LMH består overvejende af molekyler med mindre end 18 saccharider, som i modsætning til de længere polysaccharidkæder i ufraktioneret heparin ikke bindes til trombin. LMH-antitrombin-komplekset har kraftigst hæmmende virkning på faktor X_a.

• Absorberes ikke fra mave-tarmkanalen.
• LMH virker straks efter intravenøs injektion.
• Efter subkutan injektion er den koagulationshæmmende effekt i plasma maksimal efter 4-6 timer.
• Biotilgængeligheden for LMH efter subkutan injektion er ca. 90 %.
• Plasmahalveringstid 1,5-3 timer for langkædede LMH-præparater (dalteparin og tinzaparin) og 3-4 timer for kortkædede LMH-præparater (enoxaparin).
• Kortkædet LMH elimineres hovedsageligt ved renal udskillelse.