Manifest tromboembolisk sygdom 

Fx dyb venetrombose, lungeemboli, akut myokardieinfarkt, cerebral tromboembolisk sygdom og perifer arteriel tromboemboli. Ved disse sygdomme kan fibrinolysebehandling eller trombembolektomi være indiceret som primær behandling.  

Heparin og/eller orale antikoagulantia gives efterfølgende for at modvirke vækst af resttromber og reokklusion. Hvis fibrinolysebehandling eller trombembolektomi ikke findes indiceret, gives heparin, evt. ledsaget af orale antikoagulantia som primær antitrombotisk behandling.  

Tromboseprofylakse 

Fx i forbindelse med operationer, intensiv diuretisk behandling eller hos medicinske patienter i forbindelse med svær sygdom og immobilisering. Anvendes endvidere ved ekstrakorporal cirkulation, hæmodialyse og til instillation i intravenøse katetre. 

Terapeutisk dosering 

5.000 IE i.v. som bolus, efterfulgt af i.v. infusion af 1.000-1.200 IE/time eller af 25.000-30.000 IE/døgn fordelt på 2-3 s.c. injektioner. Dosis reduceres ved lav legemsvægt, høj alder, trombocytopeni eller nylig operation. Vedligeholdelsesdosis justeres efter APTT (oftest). Hvis heparinbehandling ikke medfører den forventede stigning i APTT, bør plasma-antitrombin kontrolleres. Ved familiær eller erhvervet antitrombinmangel, fx på grund af leverinsufficiens, nefrotisk syndrom eller langvarig, intens heparinbehandling, kan antitrombinkoncentrationen være så lav, at heparin bliver uvirksomt. I sådanne tilfælde indgives antitrombin. Se endvidere Antitrombin. 

Lavdosisprofylakse 

5.000 IE s.c. hver (8.-) 12. time, begyndende ca. 2 timer før operationen. 

• Hæmoragisk diatese.
• Pågående blødning i centralnervesystemet eller fra mave-tarmkanal, lunger, nyrer etc.
• Store doser kan ikke gives de første dage efter operation, specielt ikke efter operation på centralnervesystemet.
• Heparinallergi.
• Heparininduceret immunbetinget trombocytopeni (HIT, type II).
• Som relativ kontraindikation anses latent blødningsfare, bl.a. lavt trombocyttal og svær hypertension.

• Intramuskulær injektion kan medføre muskelblødning.
• Heparin er uforligeligt med en lang række stoffer, der gives som intravenøse infusioner. Det bør således ikke tilsættes infusionsvæsker, der indeholder aminoglykosider, tetracycliner, erythromycin, vancomycin, polymyxin og hydrocortisonsuccinat.
• Heparin bindes til overfladen af intravenøse katetre, hvorfor blodprøver til koagulationsanalyser ikke må tages gennem katetre, hvor der tidligere er givet heparin.
• Ved behandling af spædbørn bør der anvendes ukonserveret heparin, da benzylalkohol kan medføre "gasping syndrome".

Antikoagulantia er ofte involverede i utilsigtede medicineringshændelser bl.a. på grund af: 

• Manglende vurdering af risikopatienter
• Udebleven kontrol af blodets størkningsevne (INR) og trombocyttal
• Interaktioner med andre lægemidler, patienten aktuelt behandles med
• Behandling omkring operationer / bridging
• Glemt reordination efter pausering
• Forvekslinger af styrker/mg og enheder
• Ændringer i behandlingsregime
• Mangelfuld overlevering af ændringer i dosering af orale antikoagulantia til primærsektor
• Manglende dobbeltkontrol ved administration

Under de enkelte præparater findes et patientsikkerhedsfelt med korte beskrivelser af de mest almindelige alvorlige fejl. 

Ønsker du yderligere information, kan du læse mere om: 

• Patientsikkerhed på pro.medicin.dk
• Styrelsen for Patientsikkerhed: Tabeller, huskelister og hæfte

Blødningstendens. Sjældne bivirkninger er alopeci, som er reversibel, og trombocytopeni, hvoraf der findes to typer. 

Heparin-induceret trombocytopeni type 1 (HIT-1) 

HIT-1 er en let trombocytopeni, der kan ses ved start på heparinbehandling, og som skyldes heparininduceret trombocytaggregation. HIT-1 har sjældent klinisk betydning.  

Heparin-induceret trombocytopeni type 2 (HIT-2) 

HIT-2 er en sværere, immunbetinget trombocytopeni, der starter 1-2 uger efter indledning af behandlingen. Latenstiden kan være kortere, hvis patienten tidligere har fået heparin. 

Ved HIT-2 skal heparin straks seponeres, da fortsat behandling dels kan udløse tromboemboliske komplikationer, dels forværre trombocytopenien og dermed tillige forårsage blødningskomplikationer. HIT-2 optræder hos 0,5-2 % af patienter, der behandles med ufraktioneret heparin i mere end 5 dage. HIT-2 optræder sjældnere under behandling med lav-molekylære hepariner, men disse bør dog ikke anvendes til behandling af patienter, der har udviklet HIT-2 under behandling med ufraktioneret heparin, da der er stor risiko for krydsreaktion. 

Der er også rapporteret enkelte tilfælde af krydsreaktion ved behandling med det syntetiske pentasaccharid fondaparinux. Hvis fortsat antitrombotisk behandling findes indiceret, kan den direkte trombinhæmmer argatroban eller direkte orale antikoagulantia ( DOAK) anvendes ⁽⁵¹⁸¹⁾. 

Osteoporose 

Langvarig heparinbehandling kan medføre osteoporose. 

Heparin passerer ikke placenta. Heparin anvendes til behandling af en række graviditetskomplikationer, som medfører høj risiko for fosterskade, men der er ikke fundet holdepunkter for at antage, at heparinbehandling er årsagen til de rapporterede fosterskader. Lavmolekylære hepariner foretrækkes nu frem for ufraktioneret heparin.  

Se Hepariner (forgiftninger). 

Hepariners vigtigste antikoagulante aktivitet er knyttet til en unik pentasaccharidsekvens, som findes i ca. en tredjedel af molekylerne, og som bindes til antitrombin med høj affinitet. Ved denne binding sker der en strukturel ændring i antitrombinmolekylet, hvorved antitrombinets evne til at inaktivere de aktive koagulationsfaktorer XII_a, XI_a, X_a, IX_a, VII_a og trombin (II_a) øges. Store heparinmolekyler (molekylvægt > 5.400) bindes i modsætning til små molekyler også til trombin. Trombin er derfor den koagulationsfaktor, hvor hæmningen er forskellig for de forskellige heparintyper og kraftigere ved behandling med ufraktioneret heparin i forhold til lav-molekylært heparin. Heparin bindes på grund af sin kraftige negative ladning til mange overflader, hvilket fx udnyttes ved heparinisering af kanyler, dialyseslanger og andre fremmede materialer, som bringes i kontakt med blodet. 

Ufraktioneret heparin har en række biologiske virkninger, som er uafhængige af den antikoagulante aktivitet. Disse omfatter interaktion med trombocytter og endotelcelle- og glat muskelcelle-vækstfaktorer, aktivering af lipoproteinlipase, hæmning af aldosteronsekretion og øgning af frit thyroxin i plasma. 

Den koagulationshæmmende effekt af ufraktioneret heparin kan vurderes ved bestemmelse af aktiveret partiel tromboplastintid (APTT), som gerne skal være forøget med en faktor 1,5-2,5 under intravenøs infusion eller ved bestemmelse 4-6 timer efter subkutan indgift. I modsætning til bestemmelse af INR ved kontrol af oral AK-behandling er bestemmelse af APTT ved kontrol af heparinbehandling ikke standardiseret. Dette betyder, at intensiteten af heparinbehandling kan vurderes forskelligt i forskellige laboratorier. APTT har en vis vejledende funktion ved heparinbehandling, men forekomst af blødningskomplikationer er bedre korreleret til dosis af heparin end til APTT.
Ved hjertekirurgi i ekstrakorporal cirkulation kræves så høje heparinkoncentrationer, at APTT ikke kan anvendes til monitorering. Her anvendes i stedet aktiveret koagulationstid (ACT), som peroperativt skal være > 400 sek. 

• Hepariner virker straks efter intravenøs injektion.
• Efter subkutan injektion er den koagulationshæmmende effekt i plasma maksimal efter 4-6 timer, og biotilgængeligheden er ca. 20 %.
• Plasmahalveringstiden er dosisafhængig, 40-150 minutter, længst ved store doser.
• Mindre end 10 % udskilles uomdannet gennem nyrerne, resten metaboliseres i leveren.