De to mRNA-vacciner, Comirnaty® JN.1 og COVID-19 Vaccine Moderna (Spikevax®) har både i kliniske forsøg og ved efterfølgende introduktion i vaccinationsprogrammer vist sig at have en vaccineeffektivitet på > 90 % mod symptomatisk COVID-19. De kliniske studier inkluderede dog ikke immunsupprimerede personer. 

Patienter i immundæmpende behandling er en heterogen gruppe og omfatter organtransplanterede, patienter med inflammatoriske tarmsygdomme, non-infektiøse inflammatoriske sygdomme, psoriasis og andre dermatologiske sygdomme, multipel sklerose, maligne hæmatologiske sygdomme med immunparese, knoglemarvstransplanterede og kræftpatienter efter kemoterapi. Især patienter med hæmatologiske sygdomme (autolog/allogen hæmapoietisk stamcelletransplantation, malign lymfom i aktiv behandling, myelomatose i aktiv behandling, MDS og akut leukæmi, malign B-celle sygdom med anti-CD20 behandling indenfor 12 mdr., myelofibrose i behandling med JAK-hæmmer), organtransplanterede over 65 år og andre med svær immunsuppresion har høj risiko for et alvorligt forløb af covid-19. De patienter, der har den største risiko for et alvorligt forløb af COVID-19, har desværre også den dårligste effekt af vacciner ⁽⁷⁰²⁸⁾. 

Immunsuppression kan graderes, afhængig af grundsygdom og behandling, og have mere eller mindre effekt på respons på vacciner inkl. COVID-19 vacciner ⁽⁷⁰²⁸⁾. COVID-19 vacciner inducerer både humoral, neutraliserende antistoffer rettet mod spikeprotein, og cellulær immunrespons, både CD4+ og CD8+ T-celler. Det er vist, at beskyttelsen mod at blive smittet med COVID-19 er associeret med niveauet af neutraliserende antistoffer, mens cellulær immunitet spiller en afgørende rolle for beskyttelsen mod at få et svært forløb af infektion med SARS-CoV-2. Immunsupprimerede har ofte en lavere serokonverteringsrate og et lavere antistofniveau sammenlignet med raske kontroller og lavere vaccineeffektivitet. 

I efteråret 2022 blev alle immunsvækkede personer i Danmark, Finland og Sverige tilbudt en booster-vaccination med én af de opdaterede covid-19 vacciner, som er rettet mod både den oprindelige variant og omikronvarianten. Risikoen for at blive indlagt med COVID-19 var reduceret med hhv. 34 % og 43 % for borgere, der var vaccineret med hhv. BA.4-5- og BA.1-booster-vaccinerne i forhold til dem, der takkede nej til endnu et stik. Risikoen for at dø af COVID-19 var tilsvarende reduceret med 54 % og 58 % ⁽⁷⁰²⁹⁾. Et nyligt studie viser at COVID-19-vaccination er forbundet med et fald på 33-56 % i antallet af hospitalsindlæggelser blandt personer med nedsat immunforsvar ⁽⁷⁰³⁰⁾.  

Immundæmpende regime

Det, der har størst indflydelse på vaccinerespons, er ikke grundsygdommen men det immundæmpende regime.  

Der er hos hæmatologiske-, reumatologiske og patienter med multipel sklerose i behandling med anti-CD20 monoklonale antistoffer (ocrelizumab, ofatumumab, rituximab, ublituximab) betydelig reducerede serokonverteringsrater sammenlignet med andre immundæmpende regimer ⁽⁷⁰³¹⁾. Patienter kan have sufficient cellulær immunrespons, hvilket formentlig beskytter mod alvorligt forløb af COVID-19. Anti-CD20 behandling medfører langvarig B-celle depletion, og det tager 6-12 måneder før populationen af naive B-celler er normaliseret efter ophør med behandling. I den periode kan man ikke forvente normalt humoralt vaccinerespons, mens det cellulære immunrespons kan være normalt.  

Der er hos patienter i behandling med TNF-hæmmere (adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab, infliximab), IL-6-hæmmere (sarilumab, tocilizumab), IL-12/23-hæmmere (guselkumab, mirikizumab, risankizumab, tildrakizumab, ustekinumab) og anti-IL-17-hæmmere (brodalumab, bimekizumab, ixekizumab, secukinumab) generelt pæne serokonverteringsrater > 90 %. Behandling med kortikosteroider, methotrexat, JAK-hæmmere (baricitinib, filgotinib, tofacitinib, upadacitinib), belimumab et humant monoklonalt antistof rettet mod B-lymfocyt stimulator (BLyS)-protein, leflunomid og mycophenolatmofetil medfører moderat nedsat vaccinerespons med serokonverteringsrater på 70-90 %. Anti-CTLA-4-hæmmere (checkpoint inhibitor) (abatacept, ipilimumab) er ligeledes associeret med nedsat serokonverteringsrate. 

Generelt ses bedre vaccinerespons ved monoterapi end ved kombinationsterapi. TNF-hæmmere i kombination med anden immunmodulerende behandling fx methotrexat eller azathioprin reducerer således vaccineresponset sammenlignet med monoterapi med TNF-hæmmere ⁽⁷⁰²⁸⁾.  

Organtransplanterede

Det er vist, at kun omkring en tredjedel af organtransplanterede serokonverterer efter 2. dosis mRNA-vaccine. Et studie viste, at samlet 34 % af organtransplanterede serokonverterede 4 uger efter 2. dosis, 33 % af nyretransplanterede, 50 % af levertransplanterede, 12 % af hjertetransplanterede og 20 % af pancreastransplanterede. Det dårlige vaccinerespons kan formentlig tilskrives, at organtransplanterede ofte er i kombinationsbehandling med flere immundæmpende præparater. I et opfølgningsstudie steg serokonverteringsraten fra 40 % til 68 % efter en 3. vaccinedosis. Hos dem, der var seronegative efter 2. dosis, serokonverterede 44 %. Der er i metaanalyser set en klar sammenhæng mellem serokonverteringsraten og antallet af vaccinedoser. I ENFORCE studiet var det kun 58 %, der serokonverterede efter primærvaccination, mens serokonverteringsraten steg til 85 % efter ekstra boosterdoser. 

Solide tumorer & maligne hæmatologiske sygdomme

Der ses generelt høje serokonverteringsrater hos patienter med solide tumorer, mens der er dårligere vaccinerespons hos patienter med maligne hæmatologiske sygdomme. Et kohortestudie har vist, at serokonverteringsraten er 98 % og 85 % hos patienter med henholdsvis solide tumorer og maligne hæmatologiske sygdomme. Nedsat vaccinerepons var associeret med behandling med anti-CD20 monoklonale antistoffer, stamcelle transplantation og Chimeric Antigen Receptor (CAR)-T-celle terapi. Et dansk studie har vist, at patienter med solide tumorer har sufficient humoral (93 % serokonverteret), men nedsat cellulær vaccinerespons, mens kun 66 % serokonverterede blandt patienter med maligne hæmatologiske sygdomme. Anti-CD20, Brutons Tyrosin Kinase (BTK)-hæmmere, anti-CD38-hæmmere (daratumumab, isatuximab), kortikosteroider og stamcelle transplantation var associeret med dårligere vaccinerespons. Behandling med bispefifikke antistoffer ved hæmatologisk malignitet har ligeledes vist at nedsætte serokonverteringsraten betydeligt ved vaccination indenfor 6 måneder efter behandling ⁽⁷⁰³²⁾. 

Ved stamcelletransplantation ophæves virkningen af tidligere vaccinationer. Personer, som har fået en stamcelletransplantation, bør derfor tilbydes primærvaccination, dvs. 2 doser givet med 3 ugers interval, efterfulgt af sæsonvaccination (3. dosis) mindst 8 uger efter den 2. dosis. 

Non-infektiøse inflammatoriske sygdomme

Hos patienter med reumatoid arthritis (RA), systemisk lupus erythematosus (SLE), vaskulitter og spondylartritis har en metaanalyse vist serokonverteringsrater på henholdsvis 79,5 %, 90,7 %, 70,5 % og 95,6 %. Et dansk kohortestudie med 134 patienter med RA eller SLE fandt en serokonverteringsrate på 77 %, men hos patienter i behandling med rituximab var det kun 24 %, der havde målelige antistoffer mod SARS-CoV-2. I ENFORCE kohorten var serokonverteringsraten efter primærvaccination hos patienter i behandling methotrexat, azathioprin og prednisolon henholdsvis 93 %, 93 % og 83 % ⁽⁷⁰³¹⁾. 

Inflammatorisk tarmsygdom (IBD)

Der er hos patienter med IBD generelt set høje serokonverteringsrater på over 95 % efter primær vaccination. Behandling med TNF-hæmmere, IL-12/23-hæmmere og anti-integrin-hæmmere (natalizumab, vedolizumab) har ikke nogen betydende effekt på serokonverteringsraten. Derimod kan behandling med en kombination af TNF-hæmmere og anden immunmodulerende behandling fx methotrexat nedsætte vaccineresponset.  

Multipel sklerose

Patienter med multipel sklerose (MS) som ikke er i behandling eller i non-lymfocytdepleterende behandling har normalt humoralt vaccinerespons på mRNA-vaccinerne. Derimod er der hos MS-patienter i behandling med anti-CD20 monoklonale antistoffer (ocrelizimab, ofatumumab, ublituximab) og sphingosin-1 fosfat (S1P)-receptor modulatorer (fingolimod, ozanimod, siponimod) set betydeligt nedsat humoral vaccinerespons. Et Israelsk studie har vist, at kun 22,7 % af patienter i behandling med ocrelizumab og 3,8 % i behandling med fingolimod serokonverterer efter vaccination. Derimod serokonverterede 100 % af patienter behandlet med cladribin, som medfører langvarig T- og B-celle lymfopeni. I et studie fra den danske ENFORCE kohorte havde patienter, der blev behandlet med anti-CD20-antistoffer eller fingolimod, markant lavere serokonversionsrater, henholdsvis 27 % og 60 % mod 100 % for kontrolgruppen, efter primær vaccination med to vaccinedoser ⁽⁷⁰³¹⁾.  

Sammenfatning

Patienter med immunmedierede inflammatoriske sygdomme, der er i behandling med methotrexat, TNF-alfa-hæmmere eller andre immunsuppressiva, har som hovedregel effektive vaccineresponser. Derimod har organtransplanterede, patienter med maligne hæmatologiske sygdomme og patienter i behandling med anti-CD20 monoklonale antistoffer og S1P-receptor modulatorer utilstrækkelig effekt af primærvaccination mod COVID-19 med Comirnaty®. 

Derfor anbefalede man til svært immunsupprimerede en 3. vaccinedosis i primær vaccinationsprogrammet, som kan gives mindst 28 dage efter 2. dosis. Desuden er der under COVID-19 pandemien givet ekstra booster-doser, hvilket har øget serokonverteringsraten og vaccineeffektivitet.  

Aktuelt tilbydes personer med medfødt eller erhvervet immundefekt, fx personer med immunglobulindefekter, organ- eller stamcelletransplantation, kræft i behandling med kemoterapi eller personer i anden immundæmpende behandling gratis sæsonvaccination med en variantopdateret vaccine mod COVID-19. I vaccinationsprogrammet 2025/26 gives én dosis uanset tidligere vaccination. Vaccinen skal dog gives mindst 3 mdr. efter seneste COVID19-vaccination. Personer med svært nedsat immunforsvar kan yderligere tilbydes en 2. dosis, mindst 3 måneder efter sæsonvaccinationen, hvis der på baggrund af en konkret lægefaglig vurdering findes indikation herfor.