Vaccination af immunsupprimerede mod COVID-19 med mRNA-vacciner

Revideret: 20.10.2021

De to mRNA-vacciner, Comirnaty og COVID-19 Vaccine Moderna (Spikevax®) har både i kliniske forsøg og ved efterfølgende introduktion i vaccinationsprogrammer vist sig at have en vaccineeffektivitet på > 90 % mod symptomatisk COVID-19. De kliniske studier inkluderede dog ikke immunsupprimerede personer. 

 

Patienter i immundæmpende behandling er en heterogen gruppe og omfatter organtransplanterede, patienter med inflammatoriske tarmsygdomme, non-infektiøse inflammatoriske sygdomme, psoriasis og andre dermatologiske sygdomme, multiple sklerose, maligne hæmatologiske sygdomme med immunparese, knoglemarvstransplanterede og kræftpatienter efter kemoterapi. Immunsupprimerede kan, afhængig af grundsygdom og behandling, have mere eller mindre nedsat effekt af vacciner inkl. COVID-19 vacciner. COVID-19 vacciner inducerer både humoral, neutraliserende antistoffer rettet mod spikeprotein, og cellulær immunrespons, både CD4+ og CD8+ T-celler. Det er vist, at beskyttelsen mod COVID-19 er associeret med niveauet af neutraliserende antistoffer, men cellulær immunitet spiller også en afgørende rolle for beskyttelsen mod infektion med SARS-CoV-2. Varighed af beskyttelse efter vaccination er ikke kendt, men studier viser at vaccineeffektiviteten aftager med tiden, hvorfor der ses gennembrudsinfektioner. Derfor er man i flere lande inkl. Danmark påbegyndt revaccination af befolkningen. Immunsupprimerede har ofte en lavere serokonverteringsrate og et lavere antistofniveau sammenlignet med raske kontroller og lavere vaccineeffektivitet. Et nyligt studie hos voksne har vist at vaccineeffektiviteten mod indlæggelse med COVID-19 hos immunsupprimerede var 59,2 % mod 91,3 % hos ikke-immunsupprimerede.  

 

Immundæmpende regime

Det, der har størst indflydelse på vaccinerespons, er ikke grundsygdommen men det immundæmpende regime.  

Der er hos hæmatologiske-, reumatologiske og patienter med multipel sklerose i behandling med anti-CD20 monoklonale antistoffer (ocrelizumab, ofatumumab, rituximab) betydelig reducerede serokonverteringsrater (29,6 %) sammenlignet med andre immundæmpende regimer (87,6 %). En metaanalyse viste en gennemsnitlig serokonverteringsrate på 39 %. Patienter kan have sufficient cellulær immunrespons, men betydningen af dette for vaccineeffektivitet er ikke kendt. Anti-CD20 behandling medfører langvarig B-celle depletion, og det tager 6-12 måneder før populationen af naive B-celler er normaliseret efter ophør med behandling. I den periode kan man ikke forvente normalt vaccinerespons.  

 

Der er hos patienter i behandling med TNF-hæmmere (adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab, infliximab), IL-6-hæmmere (sarilumab, tocilizumab), IL-12/23-hæmmere (guselkumab, risankizumab, tildrakizumab, ustekinumab) og anti-IL-17-hæmmere (brodalumab, bimekizumab, ixekizumab, secukinumab) generelt pæne serokonverteringsrater > 90 %. Behandling med kortikosteroider, methotrexat, JAK-inhibitorer (baricitinib, filgotinib, tofacitinib, upadacitinib), belimumab et humant monoklonalt antistof rettet mod B-lymfocyt stimulator (BLyS)-protein, leflunomid og mycophenolatmofetil medfører moderat nedsat vaccinerespons med serokonverteringsrater på 70-90 %. Anti-CTLA-4-hæmmere (checkpoint inhibitor) (abatacept, ipilimumab) er ligeledes associeret med nedsat serokonverteringsrate. 

Generelt ses bedre vaccinerespons ved monoterapi end ved kombinationsterapi. TNF-hæmmere i kombination med anden immunmodulerende behandling fx methotrexat eller azathioprin reducerer således vaccineresponset sammenlignet med monoterapi med TNF-hæmmere. 

 

Organtransplanterede

Det er vist, at kun omkring en tredjedel af organtransplanterede serokonverterer efter 2. dosis mRNA-vaccine. Et studie viste, at samlet 34 % af organtransplanterede serokonverterede 4 uger efter 2. dosis, 33 % af nyretransplanterede, 50 % af levertransplanterede, 12 % af hjertetransplanterede og 20 % af pancreastransplanterede. Det dårlige vaccinerespons kan formentlig tilskrives, at organtransplanterede ofte er i kombinationsbehandling med flere immundæmpende præparater. I et opfølgningsstudie steg serokonverteringsraten fra 40 % til 68 % efter en 3. vaccinedosis. Hos dem, der var seronegative efter 2. dosis, serokonverterede 44%. 

 

Solide tumorer & maligne hæmatologiske sygdomme

Der ses generelt høje serokonverteringsrater hos patienter med solide tumorer, mens der er dårligere vaccinerespons hos patienter med maligne hæmatologiske sygdomme. Et kohortestudie har vist, at serokonverteringsraten er 98 % og 85 % hos patienter med henholdsvis solide tumorer og maligne hæmatologiske sygdomme. Nedsat vaccinerepons var associeret med behandling med anti-CD20 monoklonale antistoffer, stamcelle transplantation og Chimeric Antigen Receptor (CAR)-T-celle terapi. Et dansk studie har vist, at patienter med solide tumorer har sufficient humoral (93 % serokonverteret), men nedsat cellulær vaccinerespons, mens kun 66 % serokonverterede blandt patienter med maligne hæmatologiske sygdomme. Anti-CD20, Brutons Tyrosin Kinase (BTK)-hæmmere, anti-CD38-hæmmere (daratumumab, isatuximab), kortikosteroider og stamcelle transplantation var associeret med dårligere vaccinerespons. 

 

Non-infektiøse inflammatoriske sygdomme

Hos patienter med reumatoid arthritis (RA), systemisk lupus erythematosus (SLE), vaskulitter og spondylartritis har en metaanalyse vist serokonverteringsrater på henholdsvis 79,5 %, 90,7 %, 70,5 % og 95,6 %. Et dansk kohortestudie med 134 patienter med RA eller SLE fandt en serokonverteringsrate på 77 %, men hos patienter i behandling med rituximab var det kun 24 %, der havde målelige antistoffer mod SARS-CoV-2. 

 

Inflammatorisk tarmsygdom (IBD)

Der er hos patienter med IBD generelt set høje serokonverteringsrater på 95,2 % (95 % CI 92,6-96,9) efter 2 doser mRNA-vacciner. Behandling med TNF-hæmmere, IL-12/23-hæmmere og anti-integrin-hæmmere (natalizumab, vedolizumab) har ikke nogen betydende effekt på serokonverteringsraten. Derimod kan behandling med en kombination af TNF-hæmmere og anden immunmodulerende behandling fx methotrexat nedsætte vaccineresponset. 

 

Multipel sklerose

Patienter med multipel sklerose (MS) som ikke er i behandling eller i non-lymfocytdepleterende behandling har normalt humoral vaccinerespons på mRNA-vaccinerne. Derimod er der hos MS-patienter i behandling med anti-CD20 monoklonale antistoffer (ocrelizimab, ofatumumab) og sphingosin-1 fosfat (S1P)-receptor modulatorer (fingolimod, ozanimod, siponimod) set betydeligt nedsat humoral vaccinerespons. Et Israelsk studie har vist, at kun 22,7 % af patienter i behandling med ocrelizumab og 3,8 % i behandling med fingolimod serokonverterer efter vaccination. Derimod serokonverterede 100 % af patienter behandlet med cladribin, som medfører langvarig T- og B-celle lymfopeni. 

 

Sammenfatning

Specielt organtransplanterede, patienter med maligne hæmatologiske sygdomme og patienter i behandling med anti-CD20 monoklonale antistoffer og S1P-receptor modulatorer kan have utilstrækkelig effekt af vaccination mod COVID-19 med Comirnaty® eller COVID-19 Vaccine Moderna (Spikevax®). 

Personer med svært nedsat immunforsvar bliver derfor tilbudt et 3. stik, som led i primærvaccination. Flere studier viser, at det er sikkert at give et 3. stik, og der er ikke rapporteret om alvorlige bivirkninger. En tredje dosis mindst 28 dage efter anden dosis er godkendt til svært immunsupprimerede over 12 år for begge vacciner. 

 

Referencer

5430. Bigaut K, Kremer L, Fleury M et al. Impact of disease-modifying treatments on humoral response after COVID-19 vaccination: A mirror of the response after SARS-CoV-2 infection. Rev Neurol (Paris). 2021; , https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34172292/ (Lokaliseret 14. oktober 2021)

 

5457. Achiron A, Mandel M, Dreyer-Alster S. Humoral immune response to COVID-19 mRNA vaccine in patients with multiple sclerosis treated with high-efficacy disease-modifying therapies. Ther Adv Neurol Disord. 2021; 14, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34035836/ (Lokaliseret 14. oktober 2021)

 

5494. Habermann RH, Herati R, Simon D et al. Methotrexate hampers immunogenicity to BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccine in immune-mediated inflammatory disease. Ann Rheum Dis. 2021; 80:1339-44, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34035003/ (Lokaliseret 20. oktober 2021)

 

5495. Ehmsen S, Asmussen A, Jeppesen SS et al. Antibody and T cell immune responses following mRNA COVID-19 vaccination in patients with cancer. Cancer Cell. 2021; 39(8):1034-6, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34348121/ (Lokaliseret 20. oktober 2021)

 

5496. Thakkar A, Gonzalez-Lugo JD, Goradia N et al. Seroconversion rates following COVID-19 vaccination among patients with cancer. Cancer Cell. 2021; 39(8):1081-90, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34133951/ (Lokaliseret 20. oktober 2021)

 

5497. Kamar N, Abranavel F, Marion O et al. Three Doses of an mRNA Covid-19 Vaccine in Solid-Organ Transplant Recipients. N Eng J Med. 2021; 385(7):661-2, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34161700/ (Lokaliseret 20. oktober 2021)

 

5498. Marion O, Del Bello A, Abravanel F et al. Safety and Immunogenicity of Anti-SARS-CoV-2 Messenger RNA Vaccines in Recipients of Solid Organ Transplants. Ann Intern Med. 2021; 174(9):1336-8, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34029487/ (Lokaliseret 20. oktober 2021)

 

5499. Tenforde MW, Patel MM, Ginde AA et al. Effectiveness of SARS-CoV-2 mRNA Vaccines for Preventing Covid-19 Hospitalizations in the United States. medRxiv. 2021; , https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34268515/ (Lokaliseret 20. oktober 2021)

 

5500. Jena A, Mishra S, Deepak P et al. Response to SARS-CoV-2 vaccination in immune mediated inflammatory diseases: Systematic review and meta-analysis. Autoimmun Rev. 2021; 102927, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34474172/ (Lokaliseret 20. oktober 2021)

 

5501. Khoury DS, Cromer D, Reynaldi A et al. Neutralizing antibody levels are highly predictive of immune protection from symptomatic SARS-CoV-2 infection. Nat Med. 2021; 27(7):1205-11, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34002089/ (Lokaliseret 20. oktober 2021)