COVID-19

Revideret: 05.01.2022

CoronaVirus Infectious Disease 19 (COVID-19) er betegnelsen for sygdommen forårsaget af et nyt coronavirus, Severe Acute Respiratory Coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Siden december 2019 har SARS-CoV-2 spredt sig fra Wuhan, Kina, til mere end 220 lande, ramt over 275 millioner mennesker og medført over 5 millioner dødsfald globalt. I Danmark er der per 18. december 2021 omkring 600.000 bekræftede tilfælde og ca. 3.000 dødsfald. 

Smitte

SARS-CoV-2 smitter via dråbesmitte og kontaktsmitte. Inkubationstiden for COVID-19 er gennemsnitlig 5-6 dage, men op til 14 dage. Selv symptomfrie personer kan smitte med SARS-CoV-2, og smitterisikoen er størst i de tidlige faser af infektionen.  

Sygdomsforløb

Det kliniske forløb varierer fra asymptomatiske/milde symptomer til svær lungebetændelse, multiorganssvigt og død. Heldigvis er de fleste (80 %) symptomfri eller har et mildt forløb, hvor de hyppigste symptomer er feber, tør hoste og træthed. Sjældnere symptomer er ondt i halsen, hovedpine, muskelsmerter, diarre, øjenbetændelse samt tab af lugte- og smagssans. Nogle vil efter 7-10 dage udvikle symptomer på lungebetændelse med vejtrækningsbesvær eller åndenød og smerter eller trykkende fornemmelse i brystet og iltbehov. Få vil udvikle svær COVID-19 med respirationsvigt/ARDS med behov for respiratorbehandling, sepsis, multiorgansvigt og død.  

Nogle individer er i øget risiko for at få et alvorligt forløb af COVID-19. Den øgede risiko ses hos ældre personer, især over 65 år, og personer, der i forvejen er syge og svækkede af kronisk sygdom såsom cancer, hjerte-kar-sygdom, lungesygdomme og dårligt reguleret diabetes. Risikoen for et alvorligt sygdomsforløb stiger også ved svær overvægt med BMI over 30 og øges yderligere, hvis man også har andre risikofaktorer. Desuden har gravide en øget risiko for et alvorligt forløb med indlæggelseskrævende sygdom og behov for respiratorbehandling. 

 

I dag bliver patienter, der er indlagt med COVID-19, og har behov for ilttilskud, som standard behandlet med det antivirale middel Veklury® (remdesivir) og immundæmpende behandling med glukokortikoider. I visse tilfælde kan behandlingen suppleres med behandling med IL-6 hæmmeren tocilizumab eller monoklonale antistoffer mod SARS-CoV-2. Remdesivir er ikke markedsført i Danmark, men kan med udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen rekvireres fra sygehusapotek. Se også COVID-19 retningslinjer hos Dansk Selskab for Infektionsmedicin. 

Randomiserede studier har vist, at tidlig behandling med monoklonale antistoffer (mAb) mod SARS-CoV-2 spike proteinet kan reducere den relative risiko for indlæggelse eller død med 70-85 % med absolut risiko reduktion på 2-6 %. Derfor tilbydes visse risikopatienter med en positiv SARS-CoV-2 PCR forebyggende behandling med monoklonale antistoffer, REGEN-COV (Casirivimab+Imdevimab) eller Sotrovimab, for at undgå et alvorligt sygdomsforløb. Risikopatienter er personer med alder > 65 år, diabetes mellitus, BMI > 30, kronisk hjertesygdom, kronisk lungesygdom, kronisk nyresygdom, kronisk leversygdom, immunsuppression, graviditet. Højrisikopatienter er personer med hæmatologisk malignitet med B-celle defekt (myelomatose/CLL/lymfom m.fl.), nylig behandling med højdosis kemoterapi, knoglemarvstransplantation indenfor 2 år eller behandling for GvH B-celle depleterende behandling indenfor 12 mdr. (Ocrelizumab, Rituximab m.fl.) og solid organ transplantation. Da de monoklonale antistoffer er rettet mod spike proteinet kan effektiviteten overfor forskellige varianter af SARS-CoV-2 variere.  

Disse midler er ikke markedsført i Danmark, men kan med udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen rekvireres fra sygehusapotek.  

 

Siden 16. december 2021 har Sundhedsstyrelsen gjort det muligt at tilbyde visse risikopatienter forebyggende behandling med det orale antivirale middel Lagevrio (molnupiravir), og pr. 27. december 2021 er Lagevrio optaget i Lægemiddelstyrelsens medicinpriser.dk. Molnupiravir er en prodrug, der metaboliseres til ribonukleosid-analogen ribonukleoside triphosphat (NHC-TP). NHC-TP indbygges i SARS-CoV-2 virussens RNA, hvilket resulterer i ophobede fejl i dannelsen af nye virus, som i sidste ende hæmmer virus evne til at dele sig. Virkningsmekanisme kaldes viral error catastrophe eller viral lethal mutagenesis.  

Behandling med molnupiravir (Lagevrio) kan reducere risikoen for at blive indlagt med eller dø af COVID-19 (5579). I et randomiseret placebo kontrolleret studie, MOVe-OUT, som inkluderede 1.433 personer, var risikoen for indlæggelse eller død 6,8 % i gruppen, der fik molnupiravir og 9,7 % i gruppen, der fik placebo. Dette gav en relativ risiko reduktion på 30 % og en absolut risiko reduktion på 3,2 %. Der sås ét dødsfald i gruppen med molnupiravir og ni dødsfald i placebogruppen. Det skal bemærkes, at der i studiet ikke var inkluderet personer, der var vaccineret mod COVID-19. Kandidater til behandling med Lagevrio skal være testet positiv for SARS-CoV-2 med PCR-test, være i øget risiko for alvorligt forløb af COVID-19 og have symptomer på COVID-19 i højst 5 dage. Risikogrupper omfatter alle på 80 år eller ældre uanset vaccinationsstatus, alle ikke-vaccinerede mellem 65 og 79 år, ikke-vaccinerede under 65 år med øget risiko for et svært forløb af COVID-19 efter lægelig vurdering. Vaccinerede under 80 år kan i særlige tilfælde tilbydes behandling. Der gives tablet Lagevrio 800 mg x 2 dgl. i 5 døgn. Behandlingen skal opstartes indenfor 5 døgn efter symptomdebut. De hyppigste bivirkninger er diarré (3 %), kvalme (2 %), svimmelhed (1 %) og hovedpine (1 %). Alle bivirkninger er beskrevet som milde til moderate. Lagevrio er ikke testet over for Omicron varianten, men på baggrund af virkningsmekanismen, vurderer Lægemiddelstyrelsen, at behandlingen også vil være effektiv over for Omicron. EMA har endnu ikke godkendt molnupiravir, som er under rolling review, og en godkendelse forventes i slutningen af 2021 eller begyndelsen af 2022.  


Et andet oralt antiviralt middel Paxlovid® (PF-07321332 og ritonavir) fra Pfizer er også aktuelt under evaluering og forventes godkendt i første halvår af 2022. 

En del patienter oplever langvarige fysiske og psykiske senfølger efter COVID-19, såkaldt post COVID-19 syndrom. Internationalt kaldes tilstanden on-going COVID-19 eller long COVID-19. På nuværende tidspunkt ved man endnu ikke meget om patogenesen og forløbet af senfølger. 

Vacciner

Der er adskillige vacciner mod COVID-19 under udvikling. Mange er under klinisk afprøvning, heraf flere i fase III, og flere vacciner er allerede godkendt i Europa,  

SARS-CoV-2 udtrykker på overfladen et Spike-protein (S-protein), som det bruger til at binde sig til angiotensin-konverterende enzym 2 (ACE2) -receptoren og inficere humane celler. Over 95 % af COVID-19 patienter udvikler neutraliserende antistoffer rettet mod S-proteinet, som beskytter dem mod infektion. Stort set alle de vacciner, der er under udvikling, bruger derfor S-proteinet som antigen. Vaccinerne anvender forskellige teknikker til at præsentere antigenet: rekombinant S-protein, virus-lignende-partikel (VLP), inaktiveret/dræbt virus, levende svækket virus, vektorbaserede vacciner og mRNA-vacciner.  

Virkningsmekanisme

mRNA vacciner  

Comirnaty (Pfizer/BioNTech) og Spikevax (tidligere COVID-19 Vaccine Moderna) er de første vacciner, der er blevet godkendt i Danmark til vaccination mod Covid-19. Både Comirnaty og Spikevax er mRNA-vacciner og er de første vacciner udviklet med denne teknik. mRNA-vaccine er en ikke-infektiøs vaccineteknologi og indeholder hverken aktivt eller inaktivt virus. Det vil sige, at der ikke er risiko for infektion ved vaccination. ”Vaccineantigenet” i hætteglasset består af let modificeret messenger-RNA (mRNA), indlejret i et beskyttende lag af nanolipid, som koder for det spike-protein, som sidder på overfladen af SARS-CoV-2, og som i kroppen udgør det antigen, der genkendes af det humane immunsystem.  

Efter injektion i en muskel vil mRNA blive optaget i celler, hvorfra det føres til cellens proteinsyntesecenter (ribosomer). Dette vil læse mRNA-koden via såkaldt translation, og cellerne vil midlertidig producere spike-protein. Spike-proteinet præsenteres derefter for både B- og T-celler, hvilket betyder, at kroppen via B-lymfocytter danner neutraliserende antistoffer, og at der dannes et specifikt T-celle-medieret immunrespons. mRNA bliver i kroppen nedbrudt via de normale cellulære nedbrydningssystemer kort tid efter, at cellen er færdig med at bruge mRNA-koden. 

 

Vektorbaserede vacciner  

I vektorbaserede vacciner indsættes den genetiske kode for spike-protein i et virus, der ikke giver sygdom. Efter vaccination optages virusvektoren i cellerne, hvor den frigiver det kodende DNA i cellekernen, hvor der produceres mRNA. Dette mRNA transporteres igen ud af cellekernen og translateres, så cellerne midlertidig vil producere spike-protein. Spike-proteinet præsenteres efterfølgende på cellens overflade og vil dermed aktivere den vaccineredes immunsystem og inducere produktion af beskyttende antistoffer samt udløse et specifikt cellulært (T-celle-medieret) immunrespons mod SARS-CoV-2. 

I COVID-19 Vaccine AstraZeneca (Vaxzevria®), som er den første godkendte vektorbaserede vaccine mod COVID-19, anvendes et non-replikerende chimpanse adenovirus (ChAdOx1-S). I COVID-19 Vaccine Janssen anvendes et non-replikerende humant adenovirus (adenovirus type 26 (Ad26.CoV2.S)). Non-replikerende betyder, at det anvendte vektorvirus ikke er infektiøst, og at den vaccinerede, ikke udvikler en virus-sygdom. 

Immunisering

Comirnaty (Pfizer/BioNTech) blev initialt godkendt til vaccination af personer på 16 år og ældre, men er nu også godkendt til brug til børn/unge 12-15 år. Desuden har EMA 26. november 2021 godkendt Cominarty® til børn i alderen 5-11 år. Dosis for sidstnævnte er en tredjedel af voksendosis 10 mikrogram mod 30 mikrogram vaccineantigen. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at gravide i 2. eller 3. trimester og ammende vaccineres. 

Der gives to doser dybt intramuskulært i m. deltoideus med 21 dages interval. 

Vaccinen har vist at give ca. 95 % beskyttelse mod symptomatisk COVID-19. Der kan først forventes fuld beskyttelse 7 dage efter 2. vaccinedosis, men i godkendelsesstudierne så man allerede en beskyttelse på 52 % mellem 1. og 2. vaccinedosis (5263)

 

Cominarty® er godkendt til revaccination (tredje stik) af personer over 18 år tidligst 6 måneder efter andet stik i primære vaccinationsprogram. Der kan revaccineres med fuld dosis (0,3 ml). Sundhedsstyrelsen anbefaler revaccination 4½ måned efter 2. stik. 

 

Desuden kan der gives en tredje dosis, som en del af primærvaccination, til svært immunsvækkede over 12 år, tidligst 28 dage efter anden dosis.  

 

Spikevax (tidligere COVID-19 Vaccine Moderna) blev initialt godkendt til vaccination af personer på 18 år og ældre, men er nu også godkendt til brug til børn/unge 12-17 år. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at gravide i 2. eller 3. trimester og ammende vaccineres. 

Der gives to doser dybt intramuskulært i m. deltoideus med 28 dages interval. 

Vaccinen har vist at give ca. 94 % beskyttelse mod symptomatisk COVID-19. Der kan først forventes fuld beskyttelse 14 dage efter 2. vaccinedosis, men i godkendelsesstudierne er der observeret omkring 80 % beskyttelse efter 1. dosis (5278)

 

Spikevax, er blevet godkendt til revaccination af personer på 18 år eller ældre givet mindst 6 måneder efter primærvaccination. Til revaccination anvendes halv dosis, 50 mikrogram. Sundhedsstyrelsen anbefaler revaccination 4½ måned efter 2. stik. 

 

Der kan gives en tredje dosis Spikevax, som en del af primærvaccination, til svært immunsvækkede over 12 år, tidligst 28 dage efter anden dosis. 

 

COVID-19 Vaccine AstraZeneca (Vaxzevria®) er godkendt til vaccination af personer på 18 år og ældre. I de kliniske studier var mindre end 10 % ældre end 65 år; men data fra et stort studie i Skotland på ældre > 70 år er for nylig offentliggjort. Derfor anbefalede Sundhedsstyrelsen efterfølgende vaccinen til alle aldersgrupper over 18 år jf. opdaterede anbefalinger for COVID-19 vaccine fra AstraZeneca.
Der gives 2 doser à 0,5 ml (mindst 2,5 x 108 infektiøse enheder) intramuskulært i m. deltoideus med 4 til 12 ugers interval. I kliniske studier har vaccinen vist sig at give ca. 60 % beskyttelse mod symptomatisk COVID-19. Fuld beskyttelse kan først forventes 15 dage efter 2. dosis, men beskyttelsen starter ca. 3 uger efter 1. dosis. I studiet, der lagde grund til godkendelse, var der ingen af de deltagere, som modtog aktiv vaccine, der blev indlagt med COVID-19, hvorimod der var adskillige i placebo-gruppen (5279).  

Efter i ibrugtagning er der efter vaccination med COVID 19 Vaccine AstraZeneca (Vaxzevria®) set en række sjældne tilfælde med blodpropper kombineret med et lavt antal blodplader opstået indenfor to uger efter vaccination. Sygdommen har fået navnet vaccineinduceret immun trombotisk trombocytopeni (VITT). Studier har vist, at patogenesen formentligt er forekomst af autoantistoffer mod platelet factor 4 (PF4), som aktiverer trombocytterne. EMA har sat VITT på listen over sjældne bivirkninger til vaccinen. Sundhedsstyrelsen har vurderet, at risikoen for at udvikle VITT er omkring 1:40.000, og at det ikke kan begrænses til særlige aldersgrupper eller køn. Man har derfor valgt ikke længere at anvende COVID-19 Vaccine AstraZeneca (Vaxzevria®) til vaccination mod COVID-19 i Danmark. 

 

COVID-19 Vaccine Janssen er godkendt til vaccination af personer på 18 år og ældre. I modsætning til de andre COVID-19 vacciner gives der kun én dosis á 0,5 ml intramuskulært i m. deltoideus. I kliniske studier har vaccinen vist sig at give 67 % beskyttelse mod moderat til svær COVID-19 14 dage efter vaccination. Der var 85 % beskyttelse mod svær COVID-19, og ingen i vaccinegruppen blev indlagt eller døde.  

Man påbegyndte aldrig generel brug af COVID-19 Vaccine Janssen i Danmark. I USA blev vaccinen midlertidig sat i bero efter at have observeret syv tilfælde med blodpropper, der ligner VITT, efter administration af 7 millioner doser vaccine. De fleste tilfælde hos kvinder i alderen 18-49 år, hvor risikoen er 7 : 1.000.000, mens den hos kvinder > 50 år er 0.9 : 1.000.000. Efter vurdering af fordele og ulemper har man i USA valgt at genoptage brugen af COVID-19 Vaccine Janssen til begge køn og alle > 18 år. Sundhedsstyrelsen vurderer, at man ikke kan konkludere, om risikoen for VITT efter vaccination med COVID-19 vaccinen er højere, sammenlignelig eller lavere end i forbindelse med COVID-19 Vaccine AstraZeneca (Vaxzevria®). Vaccinen indgår derfor ikke i det generelle anbefalede offentlige vaccinationsprogram mod COVID-19 i Danmark. 

 

Private udbydere af vaccinationer har siden 14. september 2021 kunnet tilbyde vaccination med COVID-19 Vaccine Janssen.  

Infektion efter vaccination og vaccineeffektivitet

På baggrund af nuværende viden vurderer Sundhedsstyrelsen, at der er beskyttende immunitet i mindst 12 måneder hos de fleste personer, der er færdigvaccinerede. Vaccineeffektiviteten falder dog over tid, især hos ældre, og der ses gennembrudsinfektioner. Gennembrudsinfektion er dog forsat kun set hos < 1 % af færdigvaccinerede. En nylig rapport fra Statens Serum Institut (5537) har vist, at i perioden 9. oktober - 6. november 2021, hvor Delta har været den dominerende variant, var beskyttelsen mod COVID-19 infektion hos personer 16-64 år vaccineret med Comirnaty og Spikevax henholdsvis 65,4 % og 80,6 %, mens beskyttelsen mod indlæggelseskrævende COVID-19 infektion var henholdsvis 93,0 % og 94,2 %. Dette viser, at ikke-vaccinerede har en ca. tre gange større risiko for at blive smittet med COVID-19, men en 10 gange større risiko for at blive indlagt med COVID-19. Efter anbefaling fra Sundhedsstyrelsen er revaccination af personer over 85 år, plejehjemsbeboere og personer med særlig svækket immunforsvar påbegyndt. I næste fase tilbydes revaccination til personer på 65 til 84 år, personer med særlig øget risiko for svært forløb af COVID-19 samt sundheds- og plejepersonale med kontakt til personer med særlig øget risiko for svært forløb af COVID-19. Desværre giver vaccinerne dårligere beskyttelse mod den nye variant Omicron. Foreløbige estimater er, at beskyttelsen mod infektion efter to doser er 30-40 %, mens beskyttelsen mod svær COVID-19 er omkring 70 %. En tredje dosis øger beskyttelsen mod infektion til 70-75 %. Revaccination med tredje stik er derfor afgørende for at reducere smittespredning med Omicron. Set i lyset af den alvorlige situation har Sundhedsstyrelsen besluttet at fremrykke revaccination af alle voksne over 40 år, så de får tilbudt tredje stik 4,5 måneder efter andet stik. 

 

Hidtil har Sundhedsstyrelsen anbefalet, at vaccinerede personer følger Sundhedsstyrelsens retningslinjer for at forebygge smitte med coronavirus. Efter ibrugtagning af vaccinerne viser flere studier, at vacciner ikke alene beskytter mod symptomatisk COVID-19, men også mod smittespredning. Vaccinerne reducerer risikoen for at blive smittet med COVID-19 med omkring 70 %. Samtidig har vaccinerede et lavere viral-load end ikke-vaccinerede. Det betyder, at ikke-vaccinerede har 2-3 gange større risiko for at smitte andre end færdigvaccinerede. Der er derfor kommet visse lempelser af smitteforebyggende anbefalinger for fuldt vaccinerede personer

 

SARS-CoV-2 muterer løbende og erhverver mutationer, der kan medføre øget smitsomhed og/eller nedsat følsomhed for neutraliserende antistoffer. Der cirkulerer globalt allerede flere såkaldte "variants of concern". Nuværende vacciner har vist nedsat effekt over for flere varianter, det gælder for Delta-varianten, men især Omicron-varianten. Delta har indtil december 2021 været den dominerende i Danmark, men er ved at blive udkonkurreret af Omicron. Efter primærvaccination er mRNA-vaccinernes effektivitet mod alvorlig COVID-19 forårsaget af Delta og Omicron dog forsat omkring henholdsvis 90 % og 70 %. Man må forvente at der, ligesom for influenza, i fremtiden kan blive behov for revaccination med opdaterede vacciner, der beskytter mod de aktuelt cirkulerende varianter. 

 

Der forventes at blive godkendt flere vacciner mod COVID-19 i nærmeste fremtid, som vil blive anvendt i Danmark. 

Præparater

Indholdsstof Navn og firma Dispform og styrke Pakning Pris DDD
COVID-19 mRNA-vaccine (indkapslet i lipid-nanopartikler) Comirnaty
Pfizer
Koncentrat til injektionsvæske, dispersion  10 mikrogram/dosis 10 x 10 doser  
COVID-19 mRNA-vaccine (indkapslet i lipid-nanopartikler) Comirnaty
Pfizer
Koncentrat til injektionsvæske, dispersion  30 mikrogram/dosis 195 x 6 doser  
COVID-19 vektorbaseret vaccine (adenovirus) COVID-19 Vaccine AstraZeneca
AstraZeneca
injektionsvæske, susp.   10 x 10 doser  
COVID-19 vektorbaseret vaccine (adenovirus Ad26) COVID-19 Vaccine Janssen
Janssen
injektionsvæske, susp.   10 x 5 doser  
COVID-19 vektorbaseret vaccine (adenovirus Ad26) COVID-19 Vaccine Janssen
Janssen
injektionsvæske, susp.   20 x 5 doser  
COVID-19 mRNA-vaccine (indkapslet i SM-102 lipid-nanopartikler) Spikevax
Moderna
Injektionsvæske, dispersion   10 x 10 doser  

Referencer

5278. Lindsey R Baden, Hana M El Sahly, Brandon Essink et al. Efficacy and Safety of the mRNA-1273 SARS-CoV-2 Vaccine. N Engl J Med. 2021; 384(5):403-16, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33378609/ (Lokaliseret 6. april 2021)

 

5279. Merryn Voysey, Sue Ann Costa Clemens, Shabir A Madhi et al. Safety and efficacy of the ChAdOx1 nCoV-19 vaccine (AZD1222) against SARS-CoV-2: an interim analysis of four randomised controlled trials in Brazil, South Africa, and the UK. Lancet. 2021; 397(10269):99-111, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33306989/ (Lokaliseret 6. april 2021)

 

5537. SSI. Covid-19 – infektioner efter vaccination og vaccineeffektivitet. Statens Serum Institut. 2021; 15. oktober, https://www.ssi.dk/-/media/cdn/files/covid19/gennembrudsinfektion/rapport/gennembrudsinfektion-covid19-uge41-2021-jk14.pdf?la=da (Lokaliseret 15. november 2021)

 

5579. Bernai AJ, Gomes da Silva MM, Musungate DB et al.. Molnupiravir for Oral Treatment of Covid-19 in Nonhospitalized Patients.. New Engl J Med. 2021; Dec 16, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34914868/ (Lokaliseret 20. december 2021)

 

5239. Sundhedsstyrelsen. Retningslinjer for håndtering af vaccination mod COVID-19. SST. 2020; 1.0, https://www.sst.dk/da/corona/Forebyg-smitte (Lokaliseret 29. december 2020)

 

5263. Polack CP, Thomas SJ, Kitchin N et al. Safety and Efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine. N Engl J Med. 2020; 383:2603-15, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33301246/ (Lokaliseret 20. januar 2021)