CoronaVirus Infectious Disease 19 (COVID-19) er betegnelsen for sygdommen forårsaget af et nyt coronavirus, Severe Acute Respiratory Coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Siden december 2019 har SARS-CoV-2 spredt sig fra Wuhan, Kina, til mere end 220 lande, ramt 620 millioner mennesker og medført lidt over 6,5 millioner dødsfald globalt. I Danmark er der per 25. september 2022 omkring 3,3 millioner bekræftede tilfælde og ca. 7.000 dødsfald.
COVID-19 pandemien har manifesteret sig både globalt og i Danmark i bølger med forskellige dominerende varianter, den originale Wuhan-stamme, Alpha, Delta og senest Omicron. Siden juni 2022 har Omicron-varianten BA5 været den dominerende. 

Vacciner

Der er på nuværende tidspunkt seks COVID-19 vacciner (Comirnaty, COVID-19 Vaccine Valneva, Jcovden, Nuvaxovid, Spikevax og Vaxzevria), der har fået en betinget godkendelse i EU, herunder også i Danmark. Disse har hidtil været baseret på den originale Wuhan-stamme, men der er i september godkendt to bivalente variantopdaterede mRNA-vacciner Comirnaty Original/Omicron BA.1 og Spikevax bivalent Original/Omicron BA.1. Desuden er der adskillige vacciner mod COVID-19 under udvikling. Mange er under klinisk afprøvning, heraf flere i fase III, hvoraf nogle forventes godkendt i 2022. Der forventes også godkendt bivalente variantopdaterede mRNA-vacciner baseret på Omicron BA.4-5 i nærmeste fremtid. 

SARS-CoV-2 udtrykker på overfladen et Spike-protein (S-protein), som det bruger til at binde sig til angiotensin-konverterende enzym 2 (ACE2) -receptoren og inficere humane celler. Mere end 95 % af COVID-19 patienter har efter infektion neutraliserende antistoffer rettet mod S-proteinet, som beskytter dem mod infektion. Stort set alle de vacciner, der er under udvikling, bruger derfor S-proteinet som antigen. Vaccinerne anvender forskellige teknikker til at præsentere antigenet: rekombinant S-protein, virus-lignende-partikel (VLP), inaktiveret/dræbt virus, levende svækket virus, vektorbaserede vacciner og mRNA-vacciner.  

Virkningsmekanisme

mRNA vacciner  

Comirnaty (Pfizer/BioNTech) og Spikevax (tidligere COVID-19 Vaccine Moderna) er de første vacciner, der er blevet betinget godkendt i Danmark til vaccination mod Covid-19. Både Comirnaty og Spikevax er mRNA-vacciner og er de første vacciner udviklet med denne teknik. mRNA-vaccine er en ikke-infektiøs vaccineteknologi og indeholder hverken aktivt eller inaktivt virus. Det vil sige, at der ikke er risiko for infektion ved vaccination. ”Vaccineantigenet” i hætteglasset består af let modificeret messenger-RNA (mRNA), indlejret i et beskyttende lag af nanolipid, som koder for det spike-protein, som sidder på overfladen af SARS-CoV-2, og som i kroppen udgør det antigen, der genkendes af det humane immunsystem.  

Efter injektion i en muskel vil mRNA blive optaget i celler, hvorfra det føres til cellens proteinsyntesecenter (ribosomer). Dette vil læse mRNA-koden via såkaldt translation, og cellerne vil midlertidig producere spike-protein. Spike-proteinet præsenteres derefter for både B- og T-celler, hvilket betyder, at kroppen via B-lymfocytter danner neutraliserende antistoffer, og at der dannes et specifikt T-celle-medieret immunrespons. mRNA bliver i kroppen nedbrudt via de normale cellulære nedbrydningssystemer kort tid efter, at cellen er færdig med at bruge mRNA-koden. 

Vektorbaserede vacciner  

I vektorbaserede vacciner indsættes den genetiske kode for spike-protein i et virus, der ikke giver sygdom. Efter vaccination optages virusvektoren i cellerne, hvor den frigiver det kodende DNA i cellekernen, hvor der produceres mRNA. Dette mRNA transporteres igen ud af cellekernen og translateres, så cellerne midlertidig vil producere spike-protein. Spike-proteinet præsenteres efterfølgende på cellens overflade og vil dermed aktivere den vaccineredes immunsystem og inducere produktion af beskyttende antistoffer samt udløse et specifikt cellulært (T-celle-medieret) immunrespons mod SARS-CoV-2. 

I COVID-19 Vaccine AstraZeneca (Vaxzevria®), som er den første betinget godkendte vektorbaserede vaccine mod COVID-19, anvendes et non-replikerende chimpanse adenovirus (ChAdOx1-S). I COVID-19 Vaccine Janssen (Jcovden®) anvendes et non-replikerende humant adenovirus (adenovirus type 26 (Ad26.CoV2.S)). Non-replikerende betyder, at det anvendte vektorvirus ikke er infektiøs, og at den vaccinerede, ikke udvikler en virus-sygdom. 

Rekombinante vacciner 

Nuvaxovid er den første rekombinante adjuverede vaccine mod COVID-19, der har fået betinget godkendelse i Danmark. Vaccinen indeholder oprenset rekombinant fuldlængde SARS-CoV-2 Spike-protein, der er stabiliseret i sin præfusionskonfirmation samt det saponin-baserede Matrix-M adjuvans. Matrix-M fremmer aktiveringen af det innate immunsystem og øger det specifikke immunrespons mod Spike-proteinet. Efter injektion i en muskel medfører de to vaccinekomponenter både et humoralt og cellulært immunrespons mod Spike-proteinet, hvilket medfører beskyttelse mod COVID-19. 

Inaktiverede vacciner 

COVID-19 vaccine Valneva er en inaktiveret vaccine, som indeholder den originale Wuhan-stamme dyrket på Vero-celler, inaktiveret, adsorberet på aluminiumhydroxid og adjuveret med cytosinfosfuguanin (CpG 1018). Vaccinen er godkendt til primær vaccination af personer i alderen 18 til 50 år. Der gives to doser i.m. med 28 dages interval. Der foreligger ikke data for effektivitet og vaccinen er alene godkendt på baggrund af vaccinerespons sammenlignet (immunobridging) med Vaxevria. Da vaccinen indeholder andre overfladeproteiner end Spike-protein kan der induceres humoralt og cellulært immunrespons mod andre overfladeproteiner, hvilket kan bidrage til beskyttelse mod COVID-19. 

Da Nuvaxovid og Covid-19 vaccine Valneva kun er godkendt til primærvaccination har man valgt ikke at tages disse i brug i det officielle vaccineprogram. 

mRNA-vacciner har vist sig at være mere effektive end de vektor-baserede. Rekombinante adjuverede vacciner kan formentlig være lige så effektive som mRNA vacciner. 

Immunisering

Comirnaty (Pfizer/BioNTech) blev initialt godkendt til vaccination af personer på 16 år og ældre, men er nu også godkendt til brug til børn/unge 12-15 år. Desuden har EMA 26. november 2021 godkendt Cominarty® til børn i alderen 5-11 år. Dosis for sidstnævnte er en tredjedel af voksendosis 10 mikrogram mod 30 mikrogram vaccineantigen. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at gravide og ammende vaccineres. 

Der gives to doser dybt intramuskulært i m. deltoideus med 21 dages interval. 

Vaccinen har i registreringsstudiet vist at give ca. 95 % beskyttelse mod symptomatisk COVID-19 hos personer over 16 år. Der kan først forventes fuld beskyttelse 7 dage efter 2. vaccinedosis, men i godkendelsesstudierne så man allerede en beskyttelse på 52 % mellem 1. og 2. vaccinedosis ⁽⁵²⁶³⁾. Den mediane opfølgningstid var kun 2 måneder. 

Cominarty® er godkendt til revaccination af personer over 12 år tidligst 3 måneder efter andet stik i det primære vaccinationsprogram. Der kan revaccineres med fuld dosis (0,3 ml). Sundhedsstyrelsen anbefaler revaccination 3 måneder efter 2. stik. 

Desuden kan der gives en tredje dosis, som en del af primærvaccination, til svært immunsvækkede over 12 år, tidligst 28 dage efter anden dosis.  

Cominarty Original/Omicron BA.1 er kun godkendt til revaccination af voksne og unge fra 12 år, der tidligere er primærvaccineret. Der skal være et minimumsinterval på 3 måneder fra primær- eller boostervaccination. 

Myocarditis og perikarditis ses i sjældne tilfælde efter vaccination med Cominarty®. Tilfældene er primært set hos yngre mænd under 30 år, og forekommer hyppigere efter 2. dosis end 1. dosis. I de fleste tilfælde forsvinder symptomerne spontant, og der er gode behandlingsmuligheder. 

Spikevax (tidligere COVID-19 Vaccine Moderna) blev initialt godkendt til vaccination af personer på 18 år og ældre, men er efterfølgende også blevet godkendt til brug til børn/unge 12-17 år. Desuden har EMA 24. februar 2022 godkendt Spikevax til brug til børn 6-11 år. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at gravide i 2. eller 3. trimester og ammende vaccineres. 

Der gives to doser dybt intramuskulært i m. deltoideus med 28 dages interval. 

Vaccinen har i registreringsstudiet vist at give ca. 94 % beskyttelse mod symptomatisk COVID-19 hos personer over 18 år. Der kan først forventes fuld beskyttelse 14 dage efter 2. vaccinedosis, men i godkendelsesstudierne er der observeret omkring 80 % beskyttelse efter 1. dosis ⁽⁵²⁷⁸⁾. Den mediane opfølgningstid var kun 2 måneder efter 2. vaccinedosis. 

Spikevax, er blevet godkendt til revaccination af personer på 12 år eller ældre givet mindst 3 måneder efter primærvaccination. Til revaccination anvendes halv dosis, 50 mikrogram. Sundhedsstyrelsen anbefaler revaccination 3 måneder efter 2. stik. 

Der kan gives en tredje dosis Spikevax, som en del af primærvaccination, til svært immunsvækkede på 6 år eller derover, tidligst 28 dage efter anden dosis.
Spikevax bivalent Original/Omicron BA.1 er kun godkendt til revaccination af voksne og unge fra 12 år, der tidligere er primærvaccineret. Der skal være et minimumsinterval på 3 måneder fra primær- eller boostervaccination. 

Myocarditis og perikarditis ses i sjældne tilfælde efter vaccination med Spikevax. Tilfældene er primært set hos yngre mænd under 30 år, og forekommer hyppigere efter 2. dosis end 1. dosis. I de fleste tilfælde forsvinder symptomerne spontant og der er gode behandlingsmuligheder. Da nogle studier tyder på at der er en øget risiko for myokarditis og perikarditis efter vaccination med Spikevax sammenlignet med Comirnaty®, har Sundhedsstyrelsen anbefalet at børn og unge under 18 år vaccineres med Comirnaty®. De der er primært vaccineret med Spikevax kan dog revaccineres med Spikevax. 

COVID-19 Vaccine AstraZeneca (Vaxzevria®) er godkendt til vaccination af personer på 18 år og ældre. I de kliniske studier var mindre end 10 % ældre end 65 år; men data fra et stort studie i Skotland på ældre > 70 år er for nylig offentliggjort. Derfor anbefalede Sundhedsstyrelsen efterfølgende vaccinen til alle aldersgrupper over 18 år jf. opdaterede anbefalinger for COVID-19 vaccine fra AstraZeneca.
Der gives 2 doser à 0,5 ml (mindst 2,5 x 10⁸ infektiøse enheder) intramuskulært i m. deltoideus med 4 til 12 ugers interval. I kliniske studier har vaccinen vist sig at give ca. 60 % beskyttelse mod symptomatisk COVID-19. Fuld beskyttelse kan først forventes 15 dage efter 2. dosis, men beskyttelsen starter ca. 3 uger efter 1. dosis. I studiet, der lagde grund til godkendelse, var der ingen af de deltagere, som modtog aktiv vaccine, der blev indlagt med COVID-19, hvorimod der var adskillige i placebo-gruppen ⁽⁵²⁷⁹⁾. Median opfølgningstid var 3,4 måned. 

Efter i ibrugtagning er der efter vaccination med COVID 19 Vaccine AstraZeneca (Vaxzevria®) set en række sjældne tilfælde med blodpropper kombineret med et lavt antal blodplader opstået indenfor to uger efter vaccination. Sygdommen har fået navnet vaccineinduceret immun trombotisk trombocytopeni (VITT). Studier har vist, at patogenesen formentligt er forekomst af autoantistoffer mod platelet factor 4 (PF4), som aktiverer trombocytterne. Det er set udviklet 3-30 dage efter vaccination, typisk i anden uge. EMA har bekræftet VITT som en sjælden bivirkning til vaccinen. Sundhedsstyrelsen har vurderet, at risikoen for at udvikle VITT er omkring 1:40.000, og at det ikke kan begrænses til særlige aldersgrupper eller køn. Man har derfor valgt ikke længere at anvende COVID-19 Vaccine AstraZeneca (Vaxzevria®) til vaccination mod COVID-19 i Danmark. 

Jcovden (COVID-19 Vaccine Janssen) er godkendt til vaccination af personer på 18 år og ældre. I modsætning til de andre COVID-19 vacciner gives der kun én dosis á 0,5 ml intramuskulært i m. deltoideus. I kliniske studier har vaccinen vist sig at give 67 % beskyttelse mod moderat til svær COVID-19 14 dage efter vaccination. Der var 85 % beskyttelse mod svær COVID-19, og ingen i vaccinegruppen blev indlagt eller døde.  

Man påbegyndte aldrig generel brug af Jcovden (COVID-19 Vaccine Janssen) i Danmark, da man i USA så tilfælde af VITT efter vaccination. I lighed med Vaxzevria® har EMA bekræftet VITT som en sjælden bivirkning til vaccinen. Sundhedsstyrelsen vurderer, at man ikke kan konkludere, om risikoen for VITT efter vaccination med COVID-19 vaccinen er højere, sammenlignelig eller lavere end i forbindelse med vaccination med Vaxzevria®. Vaccinen indgår derfor ikke i det generelle anbefalede offentlige vaccinationsprogram mod COVID-19 i Danmark. 

Private udbydere af vaccinationer har siden 14. september 2021 kunnet tilbyde vaccination med COVID-19 Vaccine Janssen. 

EMA har 20. december 2021 givet Nuvaxovid betinget markedsførelsestilladelse. Nuvaxovid er godkendt til vaccination mod COVID-19 forårsaget af SARS-CoV-2-virus hos voksne (≥ 18 år). 

Der gives to doser dybt intramuskulært i m. deltoideus med 21 dages interval. 

Vaccinen har i registeringsstudierne ^{(5593) (5594)} vist at give ca. 90 % beskyttelse mod symptomatisk COVID-19 hos personer over 18 år over en periode på tre måneder. Ingen i vaccinegruppen blev indlagt med eller døde af COVID-19. Der kan først forventes fuld beskyttelse 7 dage efter 2. vaccinedosis. Alfa-varianten (B.1.1.7) var den dominerende variant i opfølgningsperioden. 

COVID-19 vaccine Valneva er på nuværende tidspunkt alene godkendt til primærvaccination af voksne i alderen 18-50 år. Der gives to doser (0,5 ml) med 28 dages interval. Der foreligger ikke data for effektivitet og vaccinen er godkendt på baggrund af immunresponset efter vaccination med henholdsvis COVID-10 vaccine Valeneva og Vaxzevria er sammenligneligt. 

Hverken Nuvaxovid eller COVID-19 vaccine Valneva er taget i brug i det generelle vaccinationsprogram i Danmark. 

Infektion efter vaccination og vaccineeffektivitet

De første godkendte COVID-19 vacciner er alle baseret på den originale SARS-CoV-2 variant, Wuhan-Hu-1. SARS-CoV-2 muterer løbende og erhverver mutationer i S-proteinet, hvilket kan medføre øget smitsomhed og/eller nedsat følsomhed for neutraliserende antistoffer. Dette kan medføre lavere vaccineeffektivitet både over for infektion med SARS-CoV-2 og mod symptomatisk COVID-19. Der cirkulerer globalt allerede flere såkaldte "variants of concern". Hidtil anvendte vacciner har vist nedsat effekt over for flere varianter, det gælder for Delta-varianten, men især Omikron-varianten. Delta-varianten var indtil december 2021 været den dominerende i Danmark, men er blevet udkonkurreret af Omikron-varianten. 

Sundhedsstyrelsen vurderede initialt, at der var beskyttende immunitet i mindst 12 måneder hos de fleste personer, der er færdigvaccinerede. Nyere data viser, at vaccineeffektiviteten er maksimal omkring 2 måneder efter vaccination og herefter falder over tid, især hos ældre over 65 år. Efter 6 måneder er der betydelig reduceret effektivitet mod infektion med SARS-CoV-2, mens der forsat er god beskyttelse mod indlæggelseskrævende COVID-19. Efter primærvaccination er mRNA-vaccinernes effektivitet mod alvorlig COVID-19 forårsaget af Delta og Omikron således forsat omkring henholdsvis 90 % og 70 %. Gennembrudsinfektion er set hos < 1 % af færdigvaccinerede. En nylig rapport fra Statens Serum Institut ⁽⁵⁵³⁷⁾ har vist, at i perioden 9. oktober - 6. november 2021, hvor Delta har været den dominerende variant, var beskyttelsen mod COVID-19 infektion hos personer 16-64 år vaccineret med Comirnaty og Spikevax henholdsvis 65,4 % og 80,6 %, mens beskyttelsen mod indlæggelseskrævende COVID-19 infektion var henholdsvis 93,0 % og 94,2 %. Dette viser, at ikke-vaccinerede har en ca. tre gange større risiko for at blive smittet med COVID-19, men en 10 gange større risiko for at blive indlagt med COVID-19. Efter anbefaling fra Sundhedsstyrelsen blev revaccination af personer over 85 år, plejehjemsbeboere og personer med særlig svækket immunforsvar påbegyndt. Desværre giver vaccinerne dårligere beskyttelse mod den nye variant Omikron. Foreløbige estimater er, at beskyttelsen mod infektion efter to doser er 30-40 %, mens beskyttelsen mod svær COVID-19 er omkring 70 %. En tredje dosis øger beskyttelsen mod infektion til 70-75 %. Derfor er revaccination med tredje stik afgørende for at reducere smittespredning med Omikron. Set i lyset af den alvorlige situation besluttede Sundhedsstyrelsen at fremrykke revaccination af alle over 18 år, så de fik tilbudt et tredje stik 4,5 måneder efter andet stik. 

Desuden har personer med et svært nedsat immunforsvar, der kan have utilstrækkelig effekt af tidligere vaccinationer, fået tilbudt et 4. stik for at øge beskyttelsen mod COVID-19. Sundhedsstyrelsen anbefaler pr. 27. juni 2022 og frem til 30. september 2022 booster-vaccination til udvalgte personer i særligt øget risiko efter individuel lægefaglig vurdering. Der forventes en ny bølge af COVID-19 til vinter og derfor planlægger sundhedsstyrelsen fra 1. oktober 2022 vaccination mod covid-19, målrettet personer på 50 år og ældre samt personer yngre end 50 år, som har en særlig risiko for et alvorligt forløb med covid-19, f.eks. personer med svært nedsat immunforsvar. 

Hidtil har Sundhedsstyrelsen anbefalet, at vaccinerede personer følger Sundhedsstyrelsens retningslinjer for at forebygge smitte med coronavirus. Efter ibrugtagning af vaccinerne viser flere studier, at vacciner ikke alene beskytter mod symptomatisk COVID-19, men også mod smittespredning. Vaccinerne reducerer risikoen for at blive smittet med COVID-19 med omkring 70 %. Samtidig har vaccinerede et lavere viral-load end ikke-vaccinerede. Det betyder, at ikke-vaccinerede har 2-3 gange større risiko for at smitte andre end færdigvaccinerede.  

Formålet med vaccinationsprogrammet mod Covid-19 for efterår/vinter 2022/2023 er at beskytte borgerne der er i størst risiko mod alvorlig sygdom. Der tilbydes revaccination med en variantopdateret mRNA-vaccine til alle over, borgere under 50 år i øget risiko for svært forløb, sundheds- og plejepersonale samt personale i udvalgte dele af socialområdet samt gravide. Det forventes at de variantopdaterede vacciner også vil have en mulig smitteforebyggende effekt.