Gruppen af høj-effektive præparater mod MS dækker følgende: 

Tabletter/kapsler (små molekyler): 

• Cladribin
• S1P-receptor modulatorer:
  • Fingolimod
  • Ozanimod
  • Ponesimod (godkendt af EMA og i Danmark, men ikke vurderet af Medicinrådet. Ikke markedsført i DK)
  • Siponimod

Terapeutiske antistoffer: 

• Natalizumab
• Anti-CD20 monoklonale antistoffer:
  • Ocrelizumab
  • Ofatumumab
  • Ublituximab

Høj sygdomsaktivitet (definitionen efter Dansk Multipel Sklerose Gruppe konsensus kriterier):

• Patienter med sygdomsaktivitet trods behandling med en moderat effektiv behandling, defineret som mindst et attak eller ≥ 1 kontrastoptagende eller ≥ 2 nye /forstørrede læsioner på MR-scanning inden for det sidste år.
• Patienter med manglende effekt ved behandling med et andet høj-effektivt præparat.
• Præparaterne kan anvendes som 1. valg hos ikke tidligere behandlede patienter med hurtigt udviklende svær attakvis multipel sklerose (MS), defineret som inden for det seneste år at have haft:
  • a) ≥ 2 attakker
  • b) 1 attak med residual EDSS på 3.0 eller
  • c) 1 attak og ≥ 1 kontrastopladende læsion eller ≥ 1 nye/forstørret læsion i forhold til en tidligere MR-scanning, og som har mindst 9 eller flere læsioner (både cerebrum og medulla).

 

Udover ovennævnte kriterier kan faktorer som multifokal debut, infratentorielle læsioner, rygmarvslæsioner samt kortikale læsioner tale for start af høj-effektiv behandling som første behandlingsvalg. 

 

Skrøbelige og ældre 

Behandling af multipel sklerose (MS) hos personer på 55 år og derover præsenterer særlige udfordringer på grund af det komplekse samspil mellem aldring, polyfarmaci, komorbiditeter, immunosenescens, ændring i MS patofysiologi og øgede behandlingsrelaterede risici. Høj-effektive behandlinger for multipel sklerose (MS) hos ældre kræver omhyggelig overvejelse på grund af øgede risici for bivirkninger, komorbiditeter og potentielt aftagende lægemiddelvirkning. Nogle terapier som fingolimod, cladribin og monoklonale antistoffer (fx ocrelizumab, ofatumumab) har dog vist sig at være sikre og effektive i real-world studier hos personer over 50. Faktorer som høj sygdomsaktivitet eller sygdomsprogression kan indicere brugen af høj-effektive behandlinger hos ældre. 

Der findes dog ingen overbevisende studier, der har vurderet effekten af moderat effektive behandlinger over for højeffektive behandlinger hos patienter over 55 år. Behandlingsvalget må individuelt fortages på baggrund af prognostiske faktorer og risikoprofilen hos den enkelte patient. 

 

Tabel 2. Vigtigste højeffektive præparater 

 

Præparat	Vigtigste   virkningsmekanismer	Effekt   på attakker og sygdomsforværring	Vigtigste   bivirkninger
Terapeutiske antistoffer
Natalizumab  300 mg i.v. eller s.c. hver 4 uge	Monoklonalt antistof, der blokerer adhæsionsmolekylet VLA-4 og medfører hæmning af leukocytmigration over blod-hjerne-barrieren, herunder af pro-inflammatoriske B- og T-celler.  Administreres intravenøst.	68 % færre attakker*  42 % reduktion i 3-måneders bekræftet symptomforværring i EDSS*	Infusionsreaktioner; reaktion på indstiksstedet ved subkutan administration, urinvejsinfektioner; blokerende antistoffer; luftvejsinfektioner; progressiv multifokal leukoencephalitis.
Ocrelizumab  600 mg i.v. eller 920 mg s.c. hver 6. måned	Monoklonalt antistof selektivt rettet mod B-celler, der udtrykker antigenet CD20 på celleoverfladen. Ocrelizumab medfører en selektiv immunsuppression gennem en reducering af antallet og funktionen af B-celler.	46-47 % færre attakker og 37 %-43 % reduktion i 3-måneders bekræftet symptomforværring i EDSS sammenlignet med interferon-beta 1a 44 mikrogram subkutant 3 gange ugentligt	Hyppigst er infusionsrelaterede reaktioner. Desuden ses infektion i øvre luftveje, nasopharyngitis, influenzalignende symptomer, hypoglobulinæmi (fald i IgM), virale infektioner, herpes zoster.
Ofatumumab  20 mg subkutant hver 4. uge	Monoklonalt antistof selektivt rettet mod B-celler, der udtrykker antigenet CD20 på celleoverfladen. Ofatumumab medfører en selektiv immunsuppression gennem en reducering af antallet og funktionen af B-celler.  Administreres subkutant.	51-59 % færre attakker og  34 % reduktion i 3-måneders bekræftet symptomforværring i EDSS sammenlignet med teriflunomid 14 mg oralt dagligt.	Hyppigst er infektioner i øvre luftveje og urinveje. Desuden ses hyppigt systemiske og lokale injektions-relaterede reaktioner (hyppigst efter første injektion). Herudover forekommer hypoglobulinæmi (fald i IgM), herpes zoster og andre virale infektioner.
Ublituximab  150 mg i.v. og 2 uger senere 450 mg i.v. Herefter 450 mg hver 24. uge.	Monoklonalt immunglobulin G1 (IgG1)-antistof rettet mod CD20 overfladereceptoren på lymfocytter.  Ublituximab medfører en selektiv immunsuppression gennem en reducering af antallet og funktionen af B-celler.  Administreres intravenøst.	49-59 % færre attakker. Ingen reduktion i 3-måneders bekræftet symptomforværring i EDSS sammenlignet med teriflunomid 14 mg oralt dagligt	Hyppigst ses Infektioner i øvre luftveje og infusionsrelaterede reaktioner.  Desuden ses   herpesvirusinfektioner, infektioner i nedre luftveje,  neutropeni og smerter i ekstremiteter.
S1P-modulatorer
Fingolimod  0,5 mg daglig p.o.	Fingolimod metaboliseres til det aktive fingolimodfosfat, der ved binding til lymfocytternes sphingosin 1-phosphat (S1P)-receptorer blokerer lymfocytternes evne til at forlade lymfeknuderne medførende lymfopeni, som reducerer lymfocytternes infiltration af centralnervesystemet.	48-54 % færre attakker*  17 % (§)-30 % reduktion i 3-måneders bekræftet symptomforværring i EDSS*  42 % færre attakker sammenlignet med interferon-beta 1a 30 mikrogram intramuskulært ugentligt i etårigt forsøg.	Bradykardi og kardielle ledningsforstyrrelser efter første administration; hypersensibilitets reaktioner; luftvejsinfektioner; urinvejsinfektioner; maculaødem; dyspnø; herpes-virus infektioner; leverpåvirkning; enkelte tilfælde af progressiv multifokal leukoencephalitis.
Ozanimod  1 mg daglig p.o.	Ozanimod metaboliseres til flere aktive metabolitter, der bindes selektivt til lymfocytternes sphingosin-1-fosfat (S1P)-receptor-undertype 1 og 5. Ved bindingen blokeres lymfocytternes evne til at forlade lymfeknuderne medførende lymfopeni, som reducerer lymfocytternes infiltration af centralnervesystemet.	38-48 % færre attakker og 5 % (§) reduktion i 3-måneders bekræftet symptomforværring i EDSS sammenlignet med interferon-beta 1a 30 mikrogram intramuskulært ugentligt.	Hyppigst ses lymfopeni og luftvejsinfektioner. Andre hyppige bivirkninger er urinvejsinfektion, hypertension, forhøjede leverenzymer og bilirubin.  Sjældnere ses nedsat lungefunktion, herpes zoster, overfølsomhed (herunder udslæt og urticaria)  Sjældent forekommer maculaødem og meget sjældent symptomgivende bradykardi, ortostatisk hypotension eller kardielle overledningsforstyrrelser efter første administration (ved dosisoptrapning).
Andre højeffektive behandlinger
Cladribin  3,5 mg/ kg legemsvægt over 2 år p.o.	Cladribin er en syntetisk purin nukleosid analog, der aktiveres og ophobes specielt i lymfocytter, hvilket fører til hæmning af DNA-syntesen og apoptose af lymfocytter.   Ved den langvarige depletering af lymfocytter påvirkes de autoimmune processer, som er involveret i patofysiologien af MS.	58 % færre attakker*  33 % reduktion i 3-måneders bekræftet symptomforværring i EDSS *	Lymfopeni. Let granulocytopeni almindeligt forekommende. Hududslæt og let hårtab ses hos 1-10 %.

* i placebo-kontrollerede fase III undersøgelser.  

§ Ikke signifikant.