Attakvis MS 

Natalizumab er indiceret til behandling af patienter med attakvis MS med høj sygdomsaktivitet defineret efter Dansk Multipel Sklerose Gruppe konsensus kriterier. 

Før behandling skal der foretages test for JC-virus antistoffer i blodet. Hvis patienten er JC-virus negativ kan behandling med natalizumab ske med meget lille risiko for PML, men JC-virus antistoffer skal måles hver 6. måned. Hvis patienten er JC-virus positiv skal fordele og risici nøje overvejes og drøftes med patienten. Hvis patienten har højt JC-virus antistof index, bør der vælges anden behandling end natalizumab. Hvis patienten har et lavt JC-virus antistof index, kan patienten behandles med relativt lille risiko i 1 år og med noget større risiko i 2 år. Herefter bør patienten skifte til anden behandling. 

I kliniske forsøg reducerede behandling med natalizumab antallet af patienter med sygdomsforværring efter 2 år med 42 % i forhold til placebo, og hyppigheden af nye skleroseattakker reduceredes med 68 %. Virkningen på sygdomsforandringerne målt med MR-scanning er endnu kraftigere. 

Natalizumab administreres intravenøst 300 mg hver 4. uge eller subkutant 300 mg hver 4. uge.
Når patienter skifter fra en anden sygdomsmodificerende behandling til natalizumab, skal halveringstiden og virkningsmekanismen af den anden behandling tages i betragtning for at undgå en additiv virkning på immunsystemet, mens risikoen for sygdomsreaktivering samtidig skal minimeres. Komplet blodtælling anbefales, før natalizumab behandling initieres, for at sikre, at virkningen af den tidligere behandling på immunsystemet (dvs. cytopeni) er ophørt. 

Ved overgang fra interferon beta, glatirameracetat, teriflunomid eller dimethylfumarat//diroximelfumarat kræves ingen udvaskningsperiode, men kun normale rutineblodprøver. Ved skift fra fingolimod til natalizumab kræves ingen wash-out periode, hvis der er normale rutineblodprøver (specielt lymfocyttal - hvilket ved fingolimod typisk indtræder 3-6 uger efter seponering). Ved overgang fra cladribin kræves et normalt lymfocyttal. Ved overgang fra ocrelizumab kræves et normalt B-celle tal.
Ved overgang fra mitoxantron, azathioprin eller anden immunsuppressiv behandling skal der være en 3 måneders udvaskningsperiode før start på natalizumab og ingen tegn på aktuel immunsuppression. 

Inden for 3 måneder før start af behandling med natalizumab skal der foretages MR-scanning. 

I en forud specificeret, retrospektiv analyse af amerikanske anti-JCV antistof-positive natalizumab-behandlede patienter (n = 15.120), fandtes et forlænget doseringsinterval af natalizumab (gennemsnitlig dosering hver 6. uge) at være forbundet med lavere PML-risiko (95 % CI af risiko ratio = 0,01- 0,22) sammenlignet med godkendt dosering.  

Hvis forlænget doseringsinterval anvendes, er forsigtighed påkrævet, fordi behandlingseffektiviteten ved ​​et forlænget doseringsinterval ikke er fastlagt. Aktuel farmakokinetisk/farmakodynamisk statistisk modellering og simulering indikerer, at risikoen for MS-sygdomsaktivitet for patienter, der skifter til længere dosering intervaller kan være højere for patienter med kropsvægt> 80 kg og for doseringsintervaller ≥7 uger. Der findes aktuelt ingen kliniske undersøgelser, der har valideret disse fund.  

Opfølgning af behandling 

I forbindelse med hver administration af natalizumab udspørges patienten systematisk vedr. nyopståede symptomer, specielt symptomer tydende på PML samt om bivirkninger. Der skal foretages klinisk neurologisk undersøgelse efter 6 måneders behandling og herefter hver 6. måned. Hos patienter, der er JC-virus antistof negative i blodet eller er JC-virus positive med lavt index, skal der foretages test for JC-virus antistoffer i blodet hver 6. måned for at undersøge, om patienten har ændret JC-virus antistof status. 

I alle tilfælde af nye neurologiske symptomer foretages en neurologisk undersøgelse. Hvis symptomerne ikke er typiske for MS, skal behandlingen med natalizumab afbrydes, indtil årsagen er klarlagt. I disse tilfælde foretages MR-scanning til sammenligning med MR-scanningen ved behandlingsstart. Ved mistanke om PML udføres desuden lumbalpunktur med undersøgelse af cerebrospinalvæsken for JC-virus DNA. Når PML er udelukket, kan behandlingen med natalizumab genoptages. I tilfælde af PML eller anden opportunistisk infektion afbrydes behandlingen permanent, og plasmaferese anvendes for at reducere koncentrationen af natalizumab i blodet. 

Der undersøges for antistoffer mod natalizumab efter 3, 6 og 12 måneders behandling. Konstateres antistoffer, gentages undersøgelsen efter 2 og 3 måneder. Hvis patienten er varigt positiv for antistoffer, afbrydes behandlingen. 

Patienter med bivirkninger på natalizumab bør skifte behandling til andet høj-effektivt præparat (2. linjebehandling). 

Det anbefales, at der udføres re-baseline MR-scanning efter 3-6 måneders behandling. MR-scanning gentages efter 12 måneder, herefter årligt og på klinisk indikation  

Ved sygdomsgennembrud under behandling med natalizumab kan patienter med beskedent klinisk sygdomsgennembrud eller udelukkende MR sygdomsgennembrud skiftes til fingolimod, ozanimod, ponesimod, cladribin, ocrelizumab eller ofatumumab, mens patienter med svære kliniske sygdomsgennembrud kan skifte direkte til alemtuzumab. 

Ved ophør af behandling med natalizumab kan ses kraftig reaktivering af klinisk og MR-sygdomsaktivitet (rebound).  

På området findes en behandlingsvejledning fra Medicinrådet. 

Se præparatbeskrivelsen og evt. også oversigten over midler mod multipel sklerose. 

Natalizumab bør kun anvendes til personer under 18 år på afdelinger, der har behandling af børn og unge med MS som en højt specialiseret funktion, og anbefales ikke til personer over 65 år på grund af manglende erfaring. 

Der henvises til oversigten (tabel 2) eller præparatbeskrivelsen. 

Bør ikke anvendes, utilstrækkelige data ⁽⁵⁴⁶⁷⁾. Der henvises til præparatbeskrivelsen. 

Der henvises til oversigten (tabel 2) eller præparatbeskrivelsen.