Bisfosfonater mindsker risikoen for fraktur og anvendes ved kompressionsfrakturer i columna og hoftenære frakturer opstået som følge af et lavenergitraume. Endvidere anvendes bisfosfonater til patienter, som ved DXA-scanning har fået påvist osteoporose (T-score ≤ -2,5), og som har risikofaktorer for fraktur, herunder en tidligere perifer lavenergifraktur (se tabel 1 i Risikofaktorer for fraktur) ⁽⁷²⁰⁾. 

Ved systemisk glukokortikoidbehandling kan der være indikation for at iværksætte behandlingen ved osteopeni (T-score < -1,0). Nogle præparater har dokumenteret effekt på mandlig osteoporose (alendronat og zoledronsyre), andre på steroidinduceret osteoporose (alendronat, risedronat og zoledronsyre), og et enkelt er specifikt undersøgt på en population af ældre kvinder (risedronat). Behandlingseffekten er dokumenteret i metaanalyser og i større randomiserede undersøgelser (se tabel 1 i Farmakologisk frakturprofylakse for evidens for de enkelte stoffer) ^{(1357) (3411)}. 

En evt. D-vitaminmangel (P-25OHD < 50 nmol/l) bør korrigeres, før behandlingen indledes. Behandlingen suppleres med et dagligt oralt tilskud af calcium i kombination med D-vitamin. Tabletbehandling kan doseres 1 gang daglig, 1 gang ugentlig (alendronat, risedronat) eller 1 gang månedlig (ibandronat). De intravenøse præparater doseres enten hvert kvartal (ibandronat) eller 1 gang årligt (zoledronsyre).  

Oral behandling forudsætter, at patienten er i stand til at overholde de særlige forholdsregler for tabletindtag. Tabletterne skal således indtages med et stort glas postevand i stående stilling efter natlig faste. Andre drikkevarer (inklusive kulsyreholdigt mineralvand), føde og visse lægemidler reducerer absorptionen.  

Kontrol af BMD anbefales med 2-3 års mellemrum for at belyse behandlingseffekt og sikre fortsat compliance. 

Behandlingsvarigheden er ikke kendt. Behandlingen kan overvejes pauseret hos patienter uden tidligere lavenergifraktur i ryg eller proksimale femur, som efter 5 års behandling med alendronat eller 3 års behandling med zoledronsyre har en T-score i hofte > -2,5 ⁽²⁷¹⁶⁾. 

Ved behandling af patienter med en hoftenær fraktur med zoledronsyre anbefales det som udgangspunkt, at infusionen først indgives 2 uger efter kirurgi for frakturen. Anbefalingen bygger på post-hoc analyser, som har vist en signifikant mindre øgning af BMD inden for de første 12 måneder hos patienter, som modtog behandling inden for 2 uger i forhold til patienter, som først fik behandlingen efter 2 uger. Bedømt 2 år efter frakturen var der imidlertid ikke forskel i BMD mellem grupperne. Hvad angår antifraktureffekt, tydede resultaterne på en mindre, gunstig effekt blandt de, som fik infusionsbehandlingen inden for 2 uger efter kirurgi, men forskellen var ikke signifikant. Da antallet af patienter i hver af grupperne var relativt beskedent, er det uvist, om det non-signifikante resultat kan tilskrives mangel på statistisk styrke (statistisk type II fejl), eller om det reelt set ikke gør en forskel, hvorvidt behandlingen administreres inden for de første 2 uger ⁽³²⁸⁷⁾. Patienter med en hoftenær fraktur har ofte en høj alder og flere konkurrerende sygdomme, hvilket kan være en hindring for (efter at være udskrevet) at komme tilbage til sygehuset for at få behandlingen. Hos sådanne patienter kan man efter at have sikret. at der ikke er D-vitaminmangel, vælge at give behandlingen umiddelbart i forbindelse med indlæggelsen, da dette må anses for bedre end ingen behandling.  

Det anbefales at vælge et præparat, som har en dokumenteret effekt på den type fraktur, som patienten har eller er i størst risiko for at pådrage sig, se tabel 1 i Farmakologisk frakturprofylakse. Hos de fleste vil alendronat eller risedronat (1 tbl. ugentligt) være at foretrække.
I.v.-administration anvendes, når tabletterne ikke tåles (dyspepsi), ved malabsorption eller ved svigtende compliance.
Compliance og persistens til behandling med bisfosfonater er ofte ringe. I kliniske studier har compliance været 50-89 %; tal som er endnu lavere i klinisk praksis ⁽¹³⁵⁸⁾. Ugentlig eller månedlig oral behandling vil formentligt for mange patienter føre til bedre compliance end daglig dosering. 

Bisfosfonater elimineres renalt og bør derfor ikke anvendes i osteoporosebehandling ved nedsat nyrefunktion: 

• Alendronat og ibandronsyre bør ikke anvendes ved GFR < 35 ml/min pga. manglende erfaring.
• Risedronat og zoledronsyre er kontraindiceret ved GFR < 30 ml/min.

Særlig forsigtighed tilrådes ved andre risikofaktorer for nyreinsufficiens, herunder dehydrering eller samtidig behandling med nefrotoksiske lægemidler. 

I sjældne tilfælde er der rapporteret dialysekrævende nyresvigt. 

Bivirkninger omfatter gastro-intestinale gener, artralgier og myalgier, som forekommer relativt hyppigt ved oral behandling. Influenzalignede symptomer (hovedpine og smerter fra bevægeapparatet) kan forekomme ved oral behandling, men ses hyppigst ved i.v.-infusion. Hyppigheden af de influenzalignende symptomer aftager ved gentagne administrationer. 

Pga. den antiresorptive virkningsmekanisme kan behandlingen føre til biokemisk hypocalcæmi med ledsagende sekundær hyperparatyroidisme, og i sjældne tilfælde kan der opstå symptomgivende hypocalcæmi. Behandlingen bør derfor ledsages af et oralt tilskud af calcium og D-vitamin, og en sufficient D-vitaminstatus bør sikres forud for iværksættelse af behandlingen. 

Ved øjensymptomer bør patienten vurderes af øjenlæge, da behandlingen i sjældne tilfælde kan forårsage orbital inflammation og uveitis, episkleritis, iritis samt skleritis. 

Aseptisk knoglenekrose af kæben er kun beskrevet i meget sjældne tilfælde hos patienter i osteoporosebehandling med bisfosfonat, hvor prævalensen er anslået til 28 (95 % konfidensinterval 14-53) pr. 100.000 behandlingsår ^{(1169) (1225)}, mens risikoen er betydeligt større hos cancerpatienter i højdosis bisfosfonatbehandling, se Bisfosfonater (hypercalcæmi). Det anbefales at tilråde osteoporosepatienter god mundhygiejne. Hos osteoporosepatienter uden alvorlig co-morbiditet er der ikke behov for tandlægeundersøgelse, før behandling iværksættes, og disse patienter kan uden restriktioner modtage velindiceret tandlægebehandling. Hos patienter, der har haft en episode med aseptisk kæbeknoglenekrose, kan osteoporosebehandling genoptages, når læsionen er ophelet, da der ikke er beskrevet recidiv i områder med tidligere osteonekrose ⁽³⁰¹⁸⁾. 

Langtidsbehandling med bisfosfonat er tillige associeret med en øget risiko for atypiske stressfrakturer, som kan opstå spontant eller som følge af et lavenergitraume. Atypiske femurfrakturer defineres som frakturer lokaliseret subtrochantært og til corpus femoris. Disse frakturer er relativt sjældne, men forekommer med en aldersafhængig incidens, som svarer til andre osteoporotiske frakturer. Det er uvist, om der er en kausal sammenhæng mellem langtidsbehandling med bisfosfonat og risikoen for sådanne frakturer. Patienter med osteoporose, herunder patienter i behandling med antiresorptive lægemidler, som får nytilkommende skeletsmerter (særligt i lårben/hofteregionen), bør undersøges herfor. Der er ikke dokumentation for, at knogleanabolbehandling kan fremme frakturophelingen hos patienter med atypiske femurfrakturer ⁽³⁰¹⁹⁾. 

Der er beskrevet en øget risiko for atrieflimmer (AFLI) under behandling med bisfosfonater, men den præcise årsagssammenhæng er endnu ikke afklaret ⁽³⁴¹¹⁾. 

Bør ikke anvendes. I to case-serier er der imidlertid ikke rapporteret teratogene effekter eller øget hyppighed af spontane aborter ved behandling umiddelbart før opnået graviditet eller i første trimester ⁽³⁴¹²⁾. 

Se Tilskud til osteoporosemidler.