Energitilførsel (parenteral ernæring)

B05BA

Revideret: 05.09.2019

Energibehovet varierer fra 100 til 165 kJ (25-40 kcal)/kg legemsvægt/døgn. Det er størst hos afmagrede patienter, der skal genoprette en normal ernæringstilstand, og hos patienter med udtalt grad af stress-metabolisme, fx som følge af udbredte forbrændinger. 

 

Tabellen nedenfor angiver omtrentlige energi- og proteinbehov. 


Tabel 1. Behov for energi og protein/kg legemsvægt/døgn 

 

Energi  

Protein  

kJ  

kcal  

g  

Voksne 

Vedligeholdelse af 

ernæringstilstand 

- Sengeliggende 

- Oppegående

Opbygning af 

ernæringstilstand
- Sengeliggende 

- Oppegående 

 

 

105-125
125-145 

 

 

 

145
165 



25-30
30-35 

 

 

 

35
40 



1,0
1,2 

 

 

 

2,0 

2,0 

Børn 

0-1 år
1-10 år 

500-420
420-300  

120-100
100-70 

2,5-2,0
2,0-1,5 

Ved feber øges hvilestofskiftet med ca. 15% pr. grads temperaturstigning. 

De vigtigste non-protein energikilder til parenteral ernæring er glucose og fedtemulsioner. 

 

Glucose

Glucose er den vigtigste cirkulerende kulhydratkilde, der kan metaboliseres af næsten alle kroppens celler. Centralnervesystemet har glucose som den helt dominerende energikilde. I forhold til behandling med parenteral ernæring er glucose den eneste kulhydratkilde, der er til rådighed.  

 

Kritisk sygdom og septiske tilstande er karakteriseret ved ændringer i glucose- og energistofskiftet, idet der ses en øget energiomsætning og en øget endogen produktion af glucose, som kan tilskrives et højere niveau af stresshormoner (især cortisol) samt nedsat insulinfølsomhed, der drives af stresshormoner og inflammatoriske cytokiner (3028). Således kan nydannelsen af glucose ikke effektivt hæmmes ved glucosetilførsel, og den hormonelle modregulering kan føre til stigende B-glucose værdier og risiko for glycosuri og hyperosmolært koma. Der bør derfor ikke tilføres mere end 6-7g glucose/kg legemsvægt/24 timer. Samtidig tæt monitorering af B-glucose anbefales. Grænsen for anbefaling af indgift af hurtigt virkende insulin diskuteres, men optimalt er et blodglucose-niveau på 8-10 mmol/l for at undgå hyperosmolære tilstande. 

 

Hyperglykæmi er særdeles hyppigt forekommende hos patienter med kritisk sygdom og øget stress metabolisme og er associeret med øget morbiditet og mortalitet. 

Der findes mange internationale kliniske retningslinjer, der anbefaler stram kontrol med B-glucose ved passende tilførsel af insulin, men vær opmærksom på risikoen for hypoglykæmi. Pludseligt ophør med glucoseinfusion kan også medføre symptomgivende hypoglykæmi på grund af stimulation af den endogene insulinproduktion. Vedvarende refraktær hyperglykæmi, trods relevant insulinbehandling, bør føre til overvejelser om reduktion i parenteral energitilførsel. 


Hos patienter med diabetes mellitus kræver i.v. glucosetilførsel altid samtidig insulinindgift. En accelereret glucoseomsætning medfører ofte faldende serum-fosfat, som bør korrigeres. Ved mistanke om thiaminmangel, fx ved langvarigt skadeligt overforbrug af alkohol eller beskedent kostindtag, er det vigtigt at give store doser thiamin på 500 mg i.v. 3 gange dgl. inden evt. glucosetilførsel for at undgå udvikling af Wernicke-Korsakoffs syndrom.  

Fedtemulsioner

Intravenøse fedtemulsioner ligner meget i opbygning kylomicroner, der normalt optages fra tarmen, men fedtsyresammensætningen vil variere afhængig af, hvilket præparat der vælges. 

 

Infusion af energi i form af fedtemulsion indebærer den fordel, at der kan reduceres i tilførslen af glucose, og derved kan hyppighed og sværhedsgrad af hyperglykæmi mindskes. Anvendelsen af fedtemulsioner vil tillige sikre, at behovet for essentielle fedtsyrer tilgodeses. En passende balance energimæssigt mellem glucose og fedt er vigtig, men også sammensætningen af fedtemulsionen i forhold til fedtsyreprofil, mættet, umættet, ratio mellem omega-6 og omega-3 kan i nogle tilfælde være af klinisk betydning.  

 

Ideelt set skal fedtemulsioner til parenteral brug let kunne metaboliseres, uden at det påfører patienten inflammatorisk eller oxidativt stress. Med dette mål er der gennem tiden udviklet flere forskellige fedtemulsioner til klinisk brug. 

 

De første fedtemulsioner, der blev kommercielt tilgængelige, var baseret på sojaolie, der indeholder langkædede triglycerider (LCT) med et højt indhold af polyumættede fedtsyrer (linolensyre). Teoretiske overvejelser om, at denne sammensætning kunne medføre dannelsen af proinflammatoriske fedtsyrer, var med til drive den videre udvikling. 

 

De olivenoliebaserede fedtemulsioner indeholder LCT med et højt indhold af monoumættede fedtsyrer. Indholdet af essentielle fedtsyrer i olivenoliebaserede præparater er lavere end i sojaoliebaserede. 

 

De soja- og olivenoliebaserede emulsioner har været tilgængelige i en lang årrække og en omfattende videnskabelig litteratur viser, at begge fedtemulsioner mht. bivirkninger er ligeværdige og sikre at anvende, også til langvarig parenteral ernæring. 

 

Mellemkædede triglycerider (MCT) anvendes nu som energikilde, men kun i kombination med LCT. 

 

SMOFlipid er en 20% fedtemulsion, der består af en blanding af 30% MCT, 30% sojaolie, 25% olivenolie og 15% fiskeolie. Sammenlignet med de øvrige fedtemulsioner har denne blanding et mere balanceret forhold mellem linolsyre og den flerumættede alfa-linolensyre. Således kan denne type af fedtemulsion dels tilføre energi og muligvis skabe bedre balance i forhold til immunfunktion og regenererende mekanismer. Tilførslen af essentielle fedtsyrer er med SMOFlipid mindre end ved anvendelsen af fx olivenoliebaserede emulsioner, men det vil i de fleste tilfælde være uden klinisk betydning. Der foreligger en klinisk kontrolleret undersøgelse, der viser, at SMOFlipid sammenlignet med sojaoliebaseret lipidemulsion er sikkert at anvende i en periode på op til 4 uger. I forhold til anvendelsen af SMOFlipid til kritisk syge foreligger der nu en relativt omfattende litteratur, der sammenfatter de ikke kontrollerede kliniske opgørelser over anvendelsen. Der beskrives her positiv effekt ved anvendelsen af SMOFlipid i forhold til immunfunktion og infektionskontrol, mindre udtalt biokemisk leverpåvirkning og generelt kortere indlæggelsestid. Det er vigtigt at notere sig, at det er retrospektive gennemgange af patientforløb (4708)

 

Omegaven® er baseret på fiskeolie. Denne fedtemulsion kan indgives i kombination med andre fx sojaoliebaserede emulsioner, så fiskeolieemulsionen bidrager med 10-20% af infunderet fedt. Eksperimentelle data viser, at fiskeolie kan reducere produktionen af proinflammatoriske mediatorer, fx TNF-α. Klinisk kontrollerede studier med postoperative patienter, som fik tilskud af fiskeolieemulsion, viser en klar tendens i retning af reduceret sepsis rate og kortere liggetid i den behandlede gruppe (2217) (2218)

 

Generelt er fedtemulsioner gjort isotoniske ved tilsætning af glycerol, som metaboliseres meget lig glucose. Energiværdien af metaboliseret fedt er 38 kJ (9 kcal)/g i laboratoriet. Indgiften bør ikke være større end 0,11 g/kg legemsvægt/time og 2,6 g/kg legemsvægt/døgn, da der ellers er risiko for, at omsætningshastigheden overskrides, og at LCT fagocyteres af neutrofilocytter og makrofager, hvilket resulterer i nedsat immunforsvar. Der er også risiko for fedtoverbelastningssyndrom med hyperlipidæmi, feber, blødningstendens, anæmi, leukopeni, trombocytopeni, hepato-splenomegali og koma. Dette er dog kun beskrevet i ganske få tilfælde primært ved infusion af sojaoliebaseret fedtemulsion, men også ved anvendelse af fedtemulsioner, der består af blanding af flere typer fedt.  

 

Fedteliminationen er nedsat ved nyreinsufficiens (nedsat lipoprotein-lipase-aktivitet), og ved intravenøs fedttilførsel til disse patienter bør triglyceridkoncentrationen i plasma kontrolleres. Plasma-triglycerid bør ideelt set ligge inden for normalområdet under infusionen. De fleste nyreinsufficiente patienter tolererer dog 1-2 g fedt/kg legemsvægt/døgn. 

Intravenøs fedtadministration kan også anvendes ved akut pancreatitis, men hypertriglyceridæmi må undgås, og hvis plasma-triglycerid stiger til > 12 mmol/l vedvarende, dvs., i > 72 timer anbefales stop for infusionen. 

Fedteliminationen er normal hos patienter med kronisk leversygdom, men fedttilførsel ved akut leverinsufficiens betragtes af nogle centre, der behandler patienter med fulminant leversvigt, som kontraindiceret. Behovet for essentielle fedtsyrer kan normalt dækkes med 500 ml 10% eller 20% fedtemulsion 1-2 gange om ugen. Kliniske symptomer på essentiel fedtsyremangel ses meget sjældent. (2217) (2218)

Præparater

Indholdsstof Navn og firma Dispform og styrke Pakning Pris DDD
Glycerol
Olivenolie, renset
Sojaolie
Æg-phospholipider
Clinoleic
Baxter
infusionsvæske, emulsion  200 mg/ml 10 x 100 ml  
Glycerol
Olivenolie, renset
Sojaolie
Æg-phospholipider
Clinoleic
Baxter
infusionsvæske, emulsion  200 mg/ml 10 x 350 ml  
Glucose Glucos "Baxter" Viaflo
Baxter
infusionsvæske, opløsning  50 mg/ml 50 x 100 ml  
Glucose Glucos "Baxter" Viaflo
Baxter
infusionsvæske, opløsning  50 mg/ml 30 x 250 ml  
Glucose Glucos "Baxter" Viaflo
Baxter
infusionsvæske, opløsning  50 mg/ml 20 x 500 ml  
Glucose Glucos "Baxter" Viaflo
Baxter
infusionsvæske, opløsning  50 mg/ml 10 x 1000 ml  
Glucose Glucos "Baxter" Viaflo
Baxter
infusionsvæske, opløsning  100 mg/ml 10 x 1000 ml  
Glucose Glucos "Baxter" Viaflo
Baxter
infusionsvæske, opløsning  100 mg/ml 20 x 500 ml  
Glucose Glucos "Fresenius Kabi"
Fresenius Kabi
infusionsvæske, opløsning  50 mg/ml 50 x 100 ml (Freeflex)  
Glucose Glucos "Fresenius Kabi"
Fresenius Kabi
infusionsvæske, opløsning  50 mg/ml 30 x 250 ml (Freeflex)  
Glucose Glucos "Fresenius Kabi"
Fresenius Kabi
infusionsvæske, opløsning  50 mg/ml 10 x 1000 ml  
Glucose Glucos "Fresenius Kabi"
Fresenius Kabi
infusionsvæske, opløsning  50 mg/ml 20 x 500 ml (Freeflex)  
Glucose Glucos "Fresenius Kabi"
Fresenius Kabi
infusionsvæske, opløsning  100 mg/ml 10 x 1000 ml (Freeflex)  
Glucose Glucos "Fresenius Kabi"
Fresenius Kabi
infusionsvæske, opløsning  100 mg/ml 20 x 500 ml (Freeflex )  
Glucose Glucos "Fresenius Kabi"
Fresenius Kabi
infusionsvæske, opløsning  200 mg/ml 10 x 1000 ml (Freeflex)  
Glucose Glucos "Fresenius Kabi"
Fresenius Kabi
infusionsvæske, opløsning  200 mg/ml 20 x 500 ml (Freeflex)  
Glucose Glucos "Fresenius Kabi"
Fresenius Kabi
infusionsvæske, opløsning  500 mg/ml 20 x 500 ml (Freeflex)  
Glucose Glucos. "B. Braun"
B. Braun Medical
infusionsvæske, opløsning  50 mg/ml 20 x 100 ml  
Glucose Glucos. "B. Braun"
B. Braun Medical
infusionsvæske, opløsning  50 mg/ml 10 x 250 ml  
Glucose Glucos. "B. Braun"
B. Braun Medical
infusionsvæske, opløsning  50 mg/ml 10 x 500 ml  
Glucose Glucos. "B. Braun"
B. Braun Medical
infusionsvæske, opløsning  50 mg/ml 10 x 1000 ml  
Glucose Glucos. "B. Braun"
B. Braun Medical
infusionsvæske, opløsning  100 mg/ml 10 x 500 ml  
Glucose Glucos. "B. Braun"
B. Braun Medical
infusionsvæske, opløsning  100 mg/ml 10 x 1000 ml  
Glucose Glucos. "B. Braun"
B. Braun Medical
infusionsvæske, opløsning  200 mg/ml 10 x 500 ml  
Glucose Glukose "SAD"
SAD
injektionsvæske  500 mg/ml 50 ml PL  
Glucose Glukose isotonisk "SAD"
SAD
injektionsvæske  55 mg/ml 50 ml PL  
Glucose Glukose isotonisk "SAD"
SAD
infusionsvæske  55 g/l 500 ml x10 x48  
Glycerol
Sojaolie, renset
Æg-phospholipider
Intralipid®
Fresenius Kabi
infusionsvæske, emulsion  20% 10 x 100 ml  
Glycerol
Sojaolie, renset
Æg-phospholipider
Intralipid®
Fresenius Kabi
infusionsvæske, emulsion  20% 12 x 500 ml  
Omega-3-syretriglycerider
Sojaolie, renset
Triglycerider, middelkædelængde
Lipidem
B. Braun Medical
infusionsvæske, emulsion  20% 10 x 500 ml  
Fiskeolie
Glycerol
Æg-phospholipider
Omegaven®
Fresenius Kabi
infusionsvæske, emulsion  100 mg/ml 10 x 50 ml  
Fiskeolie
Glycerol
Æg-phospholipider
Omegaven®
Fresenius Kabi
infusionsvæske, emulsion  100 mg/ml 10 x 100 ml  
Fiskeolie
Olivenolie, renset
Sojaolie, renset
Triglycerider, middelkædelængde
SMOFlipid
Fresenius Kabi
infusionsvæske, emulsion  200 mg/ml 10 x 250 ml  
Fiskeolie
Olivenolie, renset
Sojaolie, renset
Triglycerider, middelkædelængde
SMOFlipid
Fresenius Kabi
infusionsvæske, emulsion  200 mg/ml 10 x 500 ml  

Referencer

3028. ESPEN. ESPEN Guidelines. 2019; , https://www.espen.org/guidelines-home/espen-guidelines (Lokaliseret 11. november 2019)

 

4708. Leguina-Ruzzi AA, Ortiz R. Current Evidence for the Use of Smoflipid® Emulsion in Critical Care Patients for Parenteral Nutrition. Crit Care Res Pract. 2018; , https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30584476 (Lokaliseret 5. september 2019)

 

2218. Manzanares W, Dhaliwal R, Jurewitsch B et al. Parenteral Fish Oil Lipid Emulsions in the Critically Ill: A Systematic Review and Meta-Analysis. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014; 38(1):20-8, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23609773 (Lokaliseret 13. maj 2016)

 

2217. Khor BS, Liaw SJ, Shih HC et al. Randomized, double blind, placebo-controlled trial of fish-oil-based lipid emulsion infusion for treatment of critically ill patients with severe sepsis. Asian J Surg. 2011; 34(1):1-10, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21515206 (Lokaliseret 13. maj 2016)

 
 
 
Gå til toppen af siden...