• Arteriel hypertension
• Hjerteinsufficiens
• Forsinkelse af udvikling og hæmning af progression af diabetisk nefropati samt visse andre kroniske nefropatiformer med proteinuri.

En evt. hyponatriæmi og/eller hypovolæmi bør korrigeres, før behandlingen indledes. Særlig vigtigt er dette ved hjerteinsufficiens, hvor blodtrykket initialt ofte kan være lavt. Man bør begynde med en lille dosis ACE-hæmmer og i flere trin (med få ugers interval) titrere op til den ønskede dosering, hvilket oftest er fuld anbefalet dosis hos yngre med normal nyrefunktion.
Ved hypertension kan indledes med halv maksimal eller eventuelt fuld dosis fra starten. 

Nyrefunktion 

Forhøjet kreatinin er ikke i sig selv en kontraindikation for behandlingen, tværtimod er der oftest her tale om en patientgruppe med et skærpet behandlingsbehov med henblik på bevarelse af nyrefunktionen. 

Nyrefunktionen bør kontrolleres, før behandling institueres og igen få uger efter dosisstigning. En forbigående kreatininstigning er forventelig. Ses en vedvarende stigning i P-kreatinin på ≥ 30 %, bør dosis reduceres, eller behandlingen seponeres, og undersøgelser med henblik på nyrearteriestenose skal overvejes. Efter dosisreduktion eller seponering falder P-kreatinin i reglen til samme niveau som før stigningen. 

Hos patienter med hjerteinsufficiens, hvor behandlingen er livsforlængende, bør et mindre fald i GFR ikke føre til reduktion eller ophør med behandlingen, uden at der er konfereret med en specialist i hjerteinsufficiens. 

Der er ingen væsentlige forskelle i effekt og bivirkninger mellem de forskellige ACE-hæmmere. Præparatvalg afhænger primært af pris og doseringsvalg, samt eventuel særlig dokumentation til den specifikke indikation. 

Afro-amerikanere/sorte 

Amerikanske studier viser, at ACE-hæmmere er mindre effektive til at nedsætte blodtrykket hos afro-amerikanere (sorte), muligvis på grund af et mindre aktivt renin-angiotensinsystem ^{(5226) (5227) (5228)}. 

Tidligere forekomst af angioneurotisk ødem under behandling med ACE-hæmmere. Der er krydsallergi med øvrige ACE-hæmmere.  

Samtidig behandling med aliskirenholdige lægemidler er kontraindiceret til patienter med diabetes eller med moderat til alvorligt nedsat nyrefunktion. 

I forhold til alle andre patienter bør lægen nøje vurdere fordele og ulemper ved fortsat behandling med aliskiren i kombination med en ACE-hæmmer eller angiotensin II-antagonist. 

Patienter med tidligere angioneurotisk ødem uden relation til behandling med ACE-hæmmere kan have større risiko for at få angioneurotisk ødem under behandling med en ACE-hæmmer. 

Nyrearteriestenose 

En klinisk mistanke om nyrearteriestenose (mislyd over abdomen, resistent hypertension, recidiverende lungeødem eller nedsat nyrefunktion uden anden god forklaring) bør afkræftes, før behandling indledes.  

Aktiveret renin-angiotensinsystem
Hos patienter med aktiveret renin-angiotensinsystem, fx ved hjertesvigt, aortastenose, levercirrhose, ascites, dehydratio eller samtidig massiv diuretikabehandling, kan anvendelse af ACE-hæmmere medføre betydeligt blodtryksfald.
Selvom proteintabende nefropati er en væsentlig indikation for ACE-hæmmerbehandling, kan enkelte patienter med kronisk nefropati udvikle hastigt aftagende nyrefunktion efter behandling med ACE-hæmmere. Dette bør føre til dosisreduktion eller seponering. 

Kombinationsbehandling 

Kombinationen af ACE-hæmmer og angiotensin II-antagonist/receptor-blokkere (ARB) bør som hovedregel undgås på grund af mistanke om let øget cancerrisiko ⁽³¹⁴³⁾. Ingen af de to stofgrupper er i sig selv associeret med øget cancerrisiko. Desuden er en gavnlig effekt af kombinationsbehandling ved hypertension eller diabetisk nyresygdom ikke dokumenteret.  

Kombinationsbehandling kan overvejes, fx til patienter med resistent hypertension, som ikke kan behandles med diuretika (afløbsproblemer, svær hyponatriæmi), men med risiko for hypotension og akut nyrepåvirkning. Kombinationsbehandling bør forbeholdes specialister. 

Behandling bør kun i enkelte udvalgte tilfælde kombineres med reninhæmmere (sædvanligvis i specialistregi, se kontraindikationer). Dette kan forsøges hos patienter med vedvarende resistent hypertension på trods af anvendelse af samtlige farmaka i førstevalgsgruppen suppleret med spironolacton samt diuretikabehandling i forøget dosis. Ligeledes, hvis andre farmaka ikke tåles. 

Behandling med angiotensin Converting Enzyme (ACE)-hæmmere eller angiotensin II-receptor-blokkere (ARB) kombineres ofte med diuretika for at opnå synergistisk blodtrykssænkende effekt, men kombinationen kan potentielt øge belastningen af nyrerne.  

Ved tillæg af smertebehandling med en NSAID (Non-steroid antiinflammatorisk middel) øges belastningen af nyrerne yderligere med risiko for såkaldt "Triple Whammy" effekt , en tredobbelt belastning af nyrerne. Derfor bør der udvises forsigtighed ved samtidig behandling med ACE-hæmmer /ARB, diuretika og NSAID. 

1. ACE-hæmmere/ ARB udvider den efferente arteriole i glomerulus og sænker eGFR
2. Diuretika reducerer plasmavolumen og sænker yderligere eGFR
3. NSAID kontraherer den afferente arteriole i glomerulus og nedsætter dermed blodgennemstrømningen i nyrerne og kan føre til medicininduceret akut nyresvigt.

Risikoen er størst hos patienter med diabetes, nyrefunktionsnedsættelse eller hjertesvigt samt hos ældre patienter. 

Kan kombination ikke undgås, anbefales monitorering af kreatinin og elektrolytter, samt situationer som pludselig opstået sygdom og dehydrering. 

Anbefalet monitorering ved kombination: 

Det er vigtigt at rådgive patienter der er i behandling med ACE-hæmmer /ARB og diuretika om ikke at anvende NSAID købt i håndkøb. 

Kilde: ⁽⁵⁹⁵⁷⁾, ⁽⁵⁹⁵⁸⁾, ⁽⁵⁹⁵⁹⁾, ⁽⁵⁴²¹⁾, ⁽⁵⁵³⁴⁾. 

Behandlingen tåles som regel godt og har få bivirkninger. Hyppigste bivirkninger er excessivt blodtryksfald (se forsigtighedsregler) samt vedvarende tør irritativ hoste, idet nedbrydningen af bradykinin hæmmes. Hoste, som ses hos 5-10 % af patienterne, bedres sjældent ved skift til anden ACE-hæmmer. Skift til angiotensin II-antagonist løser oftest problemet. I sjældne tilfælde kan ses angioneurotisk ødem, hvilket kontraindicerer fremtidigt brug af ACE-hæmmere. 

• Ved samtidig indgift af kalium eller kaliumbesparende diuretika øges kaliumkoncentrationen i blodet på grund af ACE-hæmmernes aldosteronsekretionshæmmende virkning.
• Der er risiko for lithiumintoksikation ved samtidig indgift af lithium. Serum-lithium bør kontrolleres.
• NSAID kan reducere den antihypertensive effekt af ACE-hæmmere og kan øge risikoen for nyrefunktionsnedsættelse.
• ACE-hæmmere kan muligvis øger insulinfølsomheden og dermed medføre hypoglykæmi ved samtidig behandling med antidiabetika.
• Der er set udvikling af angioødem ved samtidig behandling med proliferativ signalinhibitor (mTOR-hæmmer) sirolimus og ramipril eller enalapril og tungeødem ved samtidig behandling med everolimus og ramipril eller enalapril. Effekten er muligvis dosisafhængig, idet høje doser af begge lægemidler synes at øge risikoen. Det kan ikke udelukkes, at lignende kan ses ved behandling med de øvrige ACE-hæmmere.

Generelt 

Ved konstateret graviditet under en eksisterende behandling med ACE-hæmmere i 1. trimester giver dette ikke anledning til bekymring for en øget risiko for uønsket fosterpåvirkning sammenlignet med ubehandlet hypertension. Behandlingsskift eller seponeringsforsøg bør planlægges inden udgangen af 1. trimester. Bør undgås som aktivt behandlingsvalg under 1. trimester.  

I 2. og 3. trimester må ACE-hæmmere ikke anvendes på grund af en øget risiko for uønsket fosterpåvirkning, specielt i form af væksthæmning, hypocalvaria, oligohydramnios, neonatal anuri, neonatal hypotension og persisterende ductus arteriosus.  

Anvendelse af ACE-hæmmere i 1. trimester 

Risikoen for uønsket fosterpåvirkninger ved 1. trimester eksponering er let forhøjet sammenlignet med baggrundsrisikoen til omkring 5-6 %. Sammenlignet med ubehandlet hypertension (og justeret for andre faktorer) synes risikoen imidlertid uændret.  

De forskellige studier omfatter sammenlagt mere end 6.700 gravide eksponeret for en ACE-hæmmer i 1. trimester af graviditeten. Det anbefales fortsat at skifte behandlingen til et af de rekommanderede præparater; se Hypertension hos gravide. 

Anvendelse af ACE-hæmmere i 2. og 3. trimester 

Må ikke anvendes i 2. og 3. trimester af graviditeten på grund af øget risiko for uønsket fosterpåvirkning, specielt i form af væksthæmning, hypocalvaria, oligohydramnios, neonatal anuri, neonatal hypotension og persisterende ductus arteriosus.  

Der er generelt tilskud til captopril, enalapril, lisinopril, ramipril og trandolapril.