Clopidogrel anvendes til forebyggelse af aterotrombotiske tilfælde hos patienter med iskæmisk apopleksi, ved perifere kredsløbsforstyrrelser, patienter med stabilt iskæmisk hjertesygdom behandlet med perkutan koronar intervention (PCI) og hos patienter med akut koronart syndrom i kombination med ASA.  

Prasugrel, ticagrelor og cangrelor anvendes i kombination med ASA til forebyggelse af tromboemboliske komplikationer ved akut koronart syndrom. 

Clopidogrel, prasugrel og ticagrelor er kontraindicerede ved stærkt nedsat leverfunktion. 

Risikoen for blødningskomplikationer øges ved kombination med andre antitrombotiske midler. Hos patienter, hvor der findes indikation for behandling med både en ADP-receptorhæmmer, acetylsalicylsyre og antikoagulerende behandling (triple-behandling), anbefales det at anvende clopidogrel og ikke de mere potente stoffer prasugrel og ticagrelor. Behandling med syrepumpehæmmere gives i profylaktisk øjemed. Der stiles ved anvendelse af VKA efter et INR-niveau på 2,0-2,5 med hyppig kontrol af INR.  

Ved indikation for samtidig behandling med clopidogrel, acetylsalicylsyre og direkte orale antikoagulantia (DOAK) skal kriterierne for generel dosisreduktion som udgangspunkt følges. Dog kan dosisreduktion af DOAK overvejes ved høj blødningsrisiko. Til patienter med normal nyrefunktion gives:  

• dabigatranetexilat 150 mg x 2 dgl. Ved høj blødningsrisiko overvejes reduktion til 110 mg x 2 dgl.
• rivaroxaban 20 mg x 1 dgl. Ved høj blødningsrisiko overvejes reduktion til 15 mg x 1 dgl.
• apixaban 5 mg x 2 dgl.
• edoxaban 60 mg x 1 dgl.

Varigheden af triple-behandling reduceres til et minimum på grund af en meget høj blødningsrisiko herunder ⁽⁴⁴⁷²⁾. 

Prasugrel 10 mg dgl. bør ikke anvendes til patienter med øget risiko for behandlingsinduceret blødning, herunder patienter > 75 år og patienter < 60 kg; prasugrel er kontraindiceret hos patienter med tidligere apopleksi/TCI. 

Før elektiv kirurgi og andre invasive procedurer holdes pause med prasugrel i 7 dage. Ved behandling med clopidogrel eller ticagrelor holdes pause i 5 dage hos patienter med normalt trombocyttal, 7 dage ved trombocytopeni og 7 dage forud for neuraksial blokade ⁽²⁷⁷⁴⁾. 

Inden for den første måned efter indsættelse af "bare metal stents" (BMS) og de første 3 måneder efter indsættelse af "drug-eluting stents" (DES) bør eventuel pause med en ADP-receptorhæmmer konfereres med en interventionel kardiolog på grund af risikoen for stentokklusion og udvikling af akut koronart syndrom ⁽²⁷⁷⁴⁾. 

Både thienopyridinerne og ticagrelor hæmmer P2Y12-delen af ADP-receptoren. De aktive metabolitter af thienopyridinerne hæmmer receptoren irreversibelt, og generhvervelse af normal trombocytfunktion sker derfor med en hastighed svarende til omsætningen af trombocytter. 

Trombocythæmning med clopidogrel opnås 3-4 timer efter oral indtagelse og ca. 1 time efter indtagelse af prasugrel.
Ved en daglig dosis af clopidogrel på 75 mg opnås ved steady state efter 3-7 dage 40-60 % hæmning af ADP-induceret trombocytaggregation. Effekten opnås hurtigst, hvis behandlingen indledes med en bolus på 300-600 mg.  

Prasugrel medfører en hurtigere indsættende og kraftigere hæmning af ADP-induceret trombocytaggregation end clopidogrel, idet hæmningen ved steady state ved dosis på 10 mg dgl. er 70-80 %. Som bolus anbefales 60 mg. Ved ophør med thienopyridinerne svinder effekten på ADP-induceret trombocytaggregation og kapillærblødningstid gradvis i løbet af 5-7 dage. 

Ticagrelor og den aktive metabolit heraf hæmmer ADP-receptoren reversibelt. Trombocythæmning opnås 1,5-2 timer efter oral indtagelse. Ved behandling med 90 mg x 2 dgl. opnås en hæmning af ADP-induceret trombocytaggregation på 70-90 % ved steady state. Som bolus anbefales 180 mg. Ved ophør med ticagrelor svinder effekten på ADP-induceret trombocytaggregation og kapillærblødningstid gradvis i takt med eliminationen af ticagrelor og den aktive metabolit (plasmahalveringstid 7-9 timer). Efter 1 døgn er hæmningen af samme størrelsesorden som for clopidogrel og forsvinder helt efter 3-5 dage. 

Cangrelor er en ATP-analog, der hæmmer ADP-receptoren reversibelt. Efter i.v. injektion af bolus opnås ca. 80 % hæmning af ADP-induceret trombocytaggregation. Hæmningen opretholdes ved i.v. infusion og svinder gradvis i løbet af en time efter seponering af infusionen (plasmahalveringstid 3-6 min.). 

Clopidogrel: CYP2C19 er involveret i dannelsen af den aktive metabolit, hvorfor effekten af clopidogrel adskiller sig alt efter CYP2C19-genotype. Den publicerede forekomst af poor metaboliser-genotyper, som potentielt har begrænset effekt af clopidogrel, er ca. 2 % for kaukasiske, 4 % for negroide og 14 % for kinesiske personer.  

Der er tilgængelige test til at bestemme en patients CYP2C19-genotype, men rutinemæssig brug heraf anbefales ikke. Poor metabolizer-status vil vise sig ved trombocytaggregations-test.