Astma hos børn

Revideret: 10.12.2021

Knap halvdelen af en fødselsårgang får astmasymptomer i forbindelse med luftvejsinfektioner, men hos størstedelen (60 %) forsvinder symptomerne spontant inden 3-års-alderen. Flertallet af børn der fortsætter med at have symptomer efter 3-års-alderen, har astma.
Risikofaktorer for persisterende astma er: 

  1. Lungesymptomer i perioder uden øvre luftvejsinfektion - såkaldte intervalsymptomer fx. ved anstrengelse, grin/gråd, vejrskifte og uspecifikke irritanter som tobaksrøg, mados og luftforurening samt nattehoste
  2. Hyppige og/eller langvarige symptomer
  3. Atopisk komorbiditet, inklusiv påvist overfølsomhed for et eller flere allergener
  4. Astma eller anden atopisk sygdom hos en eller begge forældre.

Astma hos småbørn viser sig typisk ved gentagne episoder med besværet, eventuelt pibende vejrtrækning med forlænget ekspirium og hoste - ofte provokeret eller forværret i relation til øvre luftvejsinfektioner. Større børn har typisk intervalsymptomer, men kan også debutere akut med et astmaanfald udløst af en luftvejsinfektion eller luftvejsallergi. 

 

Hos større børn anbefales det at verificere en mistanke om astma med objektive tests, hvor obstruktivt nedsat lungefunktion (FEV1< 80 % og/eller FEV1/FVC< 80 %) og stigning i FEV1 på mere end 12 % efter inhalation af en β2-agonist er vigtigste test for at underbygge diagnosen. Det anbefales ikke længere at anvende variation i peak flow som diagnostisk test hos børn og unge (5565).

Behandlingsforsøg med inhalationssteroid (ICS) må ofte anvendes som et supplerende diagnostisk redskab. Barnet behandles med en moderat dosis inhalationssteroid i 8-12 uger. Bedring af lungefunktion eller symptombedring under behandlingen og forværring efter ophør er karakteristisk for astma.  

Hos småbørn baseres diagnosen oftest på en klinisk vurdering og respons på behandlingsforsøg med ICS, da lungefunktionsmålinger ikke er pålidelige hos børn yngre end 6 år. 

Behandlingsvejledning

Børn op til 5 år
Både fast behandling med inhalationssteroid og leukotrienreceptorantagonist har vist klinisk effekt, men effekten af inhalationssteroid er generelt større. 

 

Intermitterende behandling med β2-agonist ved symptomer har kun marginal effekt hos småbørn uden intervalsymptomer eller atopisk komorbiditet.  

 

Sandsynligheden for en god effekt af fast behandling er større, jo flere symptomer barnet har, hvis barnet er sensibiliseret eller har atopisk dermatitis. Effekten er mindst hos børn, der kun har symptomer i forbindelse med forkølelser. I sidstnævnte gruppe fandt en meta-analyse ingen effekt af leukotrienreceptorantagonister (2761). Børn i alderen 0-2 år med hyppige luftvejsinfektioner men uden intervalsymptomer er en særlig udfordring, da effekten af fast forebyggende behandling er marginal og altid skal kontrolleres ved et planlagt seponeringsforsøg. 

 

Alle børn med symptomer mellem akutte episoder; dvs. intervalsymptomer, bør have fast behandling. 

Desuden kan fast behandling med inhalationssteroid forsøges ved: 

  • en meget svær akut episode krævende indlæggelse og/eller oral prednisolon
  • to mindre svære akutte episoder inden for en 3-måneders periode
  • 3-5 akutte episoder inden for en 6-måneders periode.

Når symptomerne har været under kontrol i minimum 3 måneder, kan dosis gradvist forsøges reduceret. 

 

Tabel 1. Trinvis behandling af astma hos børn fra 0 til og med 5 år 

Behandlingsvejledning for Astma hos børn, RADS, 2015 (2676) 

 

Trin 1  

Trin 2  

Trin 3  

Trin 4  

Trin 5  

Anfaldsmedicin 

SABA p.n. 

Specialistopgave 

Forebyggende medicin, 1. valg 

 

Lavdosis ICS* 

Mediumdosis ICS* 

Mediumdosis ICS* + leukotrienantagonist 

 

 

Specialistopgave 

Forebyggende medicin, 2. valg 

 

Leukotrienantagonist 

Lavdosis ICS* + leukotrienantagonist 

 

ICS = Glukokortikoider til inhalation  

SABA = Korttidsvirkende β2-agonist 

* For angivelse af lav- og middeldoser samt ækvipotens mellem forskellige præparater - se tabel 7 i Glukokortikoider til inhalation

 

Børn over 5 år
Hjørnestenen i medicinsk behandling af astma hos børn > 5 år er fast behandling med inhalationssteroid samt inhaleret β2-agonist ved behov og profylaktisk før anstrengelse.
Ved nydiagnosticeret astma foreslås at begynde med en lav eller moderat daglig dosis inhalationssteroid i en periode på minimum 3 måneder for at reducere luftvejsinflammationen. Effekten monitoreres ved spirometri, dagbogsregistreringer af symptomer og behov for β2-agonist. Størstedelen opnår optimal astmakontrol (normal lungefunktion (FEV1 > 90 % af den forventede værdi), symptomfrihed, normalt aktivitetsniveau og ingen/ringe behov for p.n. β2-agonist). Er optimal kontrol opnået, reduceres dosis af inhalationssteroid gradvist til den mindste dosis, der kan opretholde optimal kontrol. 

 

Tabel 2. Trinvis behandling af astma hos børn fra 6 til og med 18 år 

Behandlingsvejledning for Astma hos børn, RADS, 2015 (2676) 

 

Trin 1  

Trin 2  

Trin 3  

Trin 4  

Trin 5  

Anfaldsmedicin 

SABA eller kombinationspræparat med ICS og LABA p.n.* 

Specialistopgave 

Forebyggende medicin, 1. valg 

 

Lavdosis ICS** 

Mediumdosis ICS** 

Mediumdosis ICS** + LABA og/eller leukotrienantagonist 

 

 

 

 

Specialistopgave 

Forebyggende medicin, 2. valg 

 

Leukotrienantagonist 

Lavdosis ICS** + LABA eller leukotrienantagonist 

Højdosis ICS** 

ICS = Glukokortikoider til inhalation  

LABA = Langtidsvirkende β2-agonist  

SABA = Korttidsvirkende β2-agonist 

* Kombinationspræparat med inhalationssteroid og langtidsvirkende β2-agonist anbefales p.n. til børn fra 12 år (primært teenagere i transitionsfase til voksenmedicin), der er skiftet til dette præparat som fast forebyggende behandling. Denne behandlingsstrategi har vist sig at reducere antal eksacerbationer i forhold til korttidsvirkende β2-agonist p.n. (5567), men anbefales kun med kombinationspræparater, der indeholder formoterolog budesonid.  

** For angivelse af lav-, middel- og højdoser samt ækvipotens mellem forskellige præparater - se tabel 7 i Glukokortikoider til inhalation.  

Monitorering og kontrol

Spirometri, inhalationsteknik samt dagbogsoptegnelser over symptomer, aktivitetsniveau og behovet for korttidsvirkende β2-agonist bør vurderes mindst 1-2 gange pr. år mhp. eventuel behandlingsjustering.
Barnets højde bør måles mindst en gang årligt under behandling med inhaleret steroid. Børn med astma har ofte en langsom vækst/forsinket pubertet. Dette ses også hos børn som ikke får inhalationssteroid

 

Tabel 3. Astmasymptomkontrol hos børn 

Behandlingsvejledning for Astma hos børn, RADS, 2015 (2676) 

Vurdering af nuværende astma kontrol baseres på en vurdering af barnets symptomer, påvirkning af aktivitetsniveau og behov for anfaldsmedicin i de sidste 4 uger. Hos større børn desuden lungefunktion. 

Karakteristika  

Kontrolleret  

(alle nedenstående)  

Delvist kontrolleret  

(én af nedenstående)  

Ukontrolleret  

Symptomer i dagtimerne 

Ingen 

(højst 2 gange per uge) 

2 gange eller mere per uge 

 

 

 

 

 

Tre eller flere tegn på delvist kontrolleret 

Begrænsning af aktivitet 

Ingen 

Enhver 

Symptomer i nattetimerne/opvågning 

Ingen 

Enhver 

Behov for β2 -agonist 

Ingen 

(højst 2 gange per uge) 

2 gange eller mere per uge 

Lunge funktion 

(FEV1 ) hos børn fra ca. 6 års alderen som kan koopere hertil 

Normal 

≥ 80 % af forventet 

eller personligt bedste 

< 80 % af forventet 

eller personligt bedste 

 

Suboptimal astmakontrol

Opnås optimal astmakontrol ikke, bør man, før man ændrer medicinsk behandling, tjekke adhærens og barnets inhalationsteknik, da disse faktorer udgør de hyppigste årsager til utilstrækkelig effekt af behandlingen. Hyppigheden af ukorrekt inhalationsteknik er ikke bedret over de sidste 50 år (5566)

Man bør tillige gennemgå patientens miljø med henblik på reduktion/fjernelse af uhensigtsmæssige faktorer (allergener, aktiv og passiv rygning mm.) samt overveje aldersrelevante differentialdiagnoser. 


Medikamentelt kan forskellige muligheder prøves: 


Der findes få videnskabelige sammenligninger af hvilket af de forskellige tiltag, der vil være at foretrække som førstevalg. 

 

Ved de sværeste tilfælde af børneastma, hvor behandling med inhalationssteroidsom monoterapi ikke er tilstrækkelig, anbefaler den danske RADS børneastma guideline behandling med langtidsvirkende β2-agonist i kombination med inhalationssteroid (kombinationspræparater med formoterol) og/eller leukotriensreceptorantagonistfremfor at øge inhalationssteroidtil højdosis. Disse behandlingsregimer bør ske i samarbejde med pædiater. 

Akutte forværringer i hjemmet

Familien bør instrueres i, hvordan den skal forholde sig i tilfælde af akutte forværringer (en skriftlig handlingsplan)


Der anbefales øget brug af inhaleret korttidsvirkende β2-agonist ved at øge antallet af inhalationer pr. dag til højst 6-8 gange dagligt, evt. med tillæg af prednisolon efter aftale med læge. Øget brug af kombinationsbehandling med formoterol og budesonid i sådanne situationer er også vist at reducere antallet af svære eksacerbationer.  

Behandling af akut svær astma på sygehus

  1. Fugtet ilt på maske (8-10 l/min.).
  2. β2-agonist i forstøver: Salbutamol0,15-0,30 mg/kg/dosis, højst 10 mg per dosis. Inhalationsvæsken blandes med isotonisk NaCl til volumen på 4 ml. Gives initialt 2-4 gange den første time afhængigt af den kliniske effekt. Forstøverflow 8 l/min.
  3. Oralt prednisolon. Startdosis 1-2 mg/kg legemsvægt (højst 50 mg). Til den medtagne patient, som har behov for umiddelbar etablering af i.v. adgang, gives i stedet methylprednisoloni.v.: Startdosis 2 mg/kg legemsvægt. Efter 6 timer: 1 mg/kg legemsvægt hver 6. time. Når oral behandling er mulig, erstattes med oral prednisolon. Dosis: 1-2 mg/kg legemsvægt/døgn fordelt på 2-3 doser.
  4. Er der ikke tilstrækkelig effekt af ovennævnte, gentages inhalation med β2-agonist eller β2-agonist og ipratropiumbromid: Dosis: 0,25 mg inhalationsvæske hver 3.-4. time (alle aldersgrupper).
  5. Ved utilstrækkelig effekt er førstevalg til i.v. behandling nu magnesiumsulfat. Der gives intravenøs infusion af magnesiumsulfat 0,1 mmol/kg legemsvægt, som i fortyndet form gives over 20 minutter og kan gentages en gang ved effekt, efter forudgående måling af serum magnesium, som ikke bør overstige 2,0 mmol. Behandlingen skal foregå under ekg-overvågning og monitorering af blodtryk.
  6. Ved fortsat dårligt behandlingsrespons kan der gives β2-agonist i.v. 2 mikrogram/kg legemsvægt i løbet af 5 min. Vedligeholdelsesdosis: 5 mikrogram/kg legemsvægt/time.

 

Børn i behandling for svære akutte eksacerbationer bør monitoreres nøje med hensyn til blandt andet respirationsfrekvens, puls, pCO2, O2-saturation og elektrolytstatus.
Ved et let anfald er pCO2 under 5,3 kPa og O2-saturation > 92 %. Der kræves særlig opmærksomhed, hvis pCO2 stiger til > 5,3 kPa og O2-saturation falder til under 92 %. 

 

Børn, der har et let til moderat astmaanfald med en O2-saturation > 92 %, kan forsøges behandlet med β2-agonist inhalationsspray via spacer. Der gives 4 pust umiddelbart efter hinanden. Evaluer efter 10-15 min. Inhalation kan gentages med 20 min. intervaller den første time.  

 

Børn, der har været indlagt med en svær eksacerbation, bør være i fast behandling med inhalationssteroidved udskrivelsen, og der bør arrangeres et follow-up besøg 1-2 uger efter udskrivelsen. 

Inhalatorer til børn

Inhalationsspray. Det anbefales ikke at anvende en inhalationsspray til børn uden et spacersystem. 

Spacersystemer. Affyr dosis, når masken er sat om barnets mund. En dosisaffyring skal efterfølges af 5-10 rolige vejrtrækninger hos barnet. Hvis der anvendes ansigtsmaske ved administrationen, bør barnets ansigt aftørres efter inhalationen for at fjerne rester af steroid fra huden. 

Pulverinhalatorer. Inhalationsflow skal i alle pulverinhalatorer være så højt som muligt. Ved anvendelse af steroid anbefales mundskylning eller indtagelse af mad umiddelbart efter inhalationen.

Tabel 4: Valg af inhalationsbehandling af børn i forskellige aldersgrupper. 

 

Inhalator  

 

Alder  

 

Lægemidler  

 

Optimal teknik  

 

Problemer  

Inhalationsspraypå spacersystem 

A) Børn ≤ 4 år (+ ansigtsmaske)  

 

B) Børn 4-5 år (- ansigtsmaske) 

Alle astmamidler. 

Langsom dyb inhalation (30 l/min.) eller almindelig langsom tidal-ånding umiddelbart efter affyring.
Kun affyring af én dosis pr. inhalation. 

Fylder meget.
Statisk elektricitet, fx efter rengøring, nedsætter effekten. 

Pulverinhalator 

Børn > 5 år 

Alle astmamidler undtagen steroider med høj oral bio-tilgængelighed så som beclomethason-dipropionat. 

Højt inhalationsflow (mindste effektive flow varierer med inhalatortype). 

Manglende effekt, hvis barnet ekspirerer gennem inhalatoren. 

Autohaler 

Børn > 7 år 

Alle astmamidler undtagen steroider med høj oral bio-tilgængelighed så som beclomethason-dipropionat. 

Langsom (30 l/min.) dyb inhalation, hvorefter vejret skal holdes i 10 sek. 

Langsom inhalation er vanskelig. 

Forstøver 

Børn < 2 år som ikke kan bruge andre inhalatorer 

Alle astmamidler (højt forstøver-inhalationsflow skal anvendes til steroider).
Ultralydsforstøvere kan ikke anvendes til steroider. 

Tidal-ånding.
Tætsluttende ansigtsmaske. 

Dyrt, tidskrævende og fylder meget.
Svær at håndtere.
Virkningen kan ændre sig med tiden. 

 

Bivirkninger

Daglige doser af inhalationssteroid> 200 mikrogram kan påvirke barnets vækst i en periode lige efter behandlingens start. Børnenes højde som voksne bliver som regel normal - selv efter behandling i mere end 10 år med inhalationssteroid. Et enkelt studie har dog fundet, at børn der starter langvarig behandling med 400 µg/dag i alderen 6-10 år, havde en reduktion i voksenhøjden på 1 cm. Systemisk steroid har en negativ effekt på knoglerne og øger risikoen for fraktur. Behandling med inhalationssteroid giver imidlertid ikke anledning til osteoporose eller øget risiko for fraktur. 

Risikoen for klinisk betydende systemiske bivirkninger ved langvarig anvendelse af daglige doser inhalationssteroider> 400 mikrogram er ikke undersøgt. 

Referencer

5565. Gaillard EA, Kuehni CE, Turner S et al. European Respiratory Society clinical practice guidelines for the diagnosis of asthma in children aged 5-16 years. Eur Respir J. 2021; 58(5), https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33863747/ (Lokaliseret 10. december 2021)

 

5567. Jorup C, Lythgoe D, Bisgaard H. Budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy in adolescent patients with asthma. Eur Respir J. 2018; 51(1), https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29301922/ (Lokaliseret 10. december 2021)

 

5566. Jochmann A, Artusio L, Jamalzadeh A et al. Electronic monitoring of adherence to inhaled corticosteroids: an essential tool in identifying severe asthma in children. Eur Respir J. 2017; 50(6), https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29269577/ (Lokaliseret 10. december 2021)

 

2676. RADS (Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin). Behandlingsvejledning for Astma hos børn. 2015; , http://www.regioner.dk/media/1884/astma-behandlingsvejledning-marts-15.pdf (Lokaliseret 18. februar 2022)

 

2761. Brodlie M, Gupta A, Rodriguez-Martinez CE et al. Leukotriene receptor antagonists as maintenance and intermittent therapy for episodic viral wheeze in children. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 10, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26482324 (Lokaliseret 18. februar 2022)