Børn op til 5 år
Både fast behandling med inhalationssteroid og leukotrienreceptorantagonist har vist klinisk effekt, men effekten af inhalationssteroid er generelt større. 

Intermitterende behandling med β2-agonist ved symptomer har kun marginal effekt hos småbørn uden intervalsymptomer eller atopisk komorbiditet.  

Sandsynligheden for en god effekt af fast behandling er større, jo flere symptomer barnet har, hvis barnet er sensibiliseret eller har atopisk dermatitis. Effekten er mindst hos børn, der kun har symptomer i forbindelse med forkølelser. I sidstnævnte gruppe fandt en meta-analyse ingen effekt af leukotrienreceptorantagonister ⁽²⁷⁶¹⁾. Børn i alderen 0-2 år med hyppige luftvejsinfektioner men uden intervalsymptomer er en særlig udfordring, da effekten af fast forebyggende behandling er marginal og altid skal kontrolleres ved et planlagt seponeringsforsøg. 

Alle børn med symptomer mellem akutte episoder; dvs. intervalsymptomer, bør have fast behandling. 

Desuden kan fast behandling med inhalationssteroid forsøges ved: 

• en meget svær akut episode krævende indlæggelse og/eller oral prednisolon
• to mindre svære akutte episoder inden for en 3-måneders periode
• 3-5 akutte episoder inden for en 6-måneders periode.

Når symptomerne har været under kontrol i minimum 3 måneder, kan dosis gradvist forsøges reduceret. 

Tabel 1. Trinvis behandling af astma hos børn fra 0 til og med 5 år 

Behandlingsvejledning for Astma hos børn, RADS, 2015 ⁽²⁶⁷⁶⁾ 

* For angivelse af lav- og middeldoser samt ækvipotens mellem forskellige præparater - se tabel 7 i Glukokortikoider til inhalation. 

Børn over 5 år
Hjørnestenen i medicinsk behandling af astma hos børn > 5 år er fast behandling med inhalationssteroid samt inhaleret β2-agonist ved behov og profylaktisk før anstrengelse.
Ved nydiagnosticeret astma foreslås at begynde med en lav eller moderat daglig dosis inhalationssteroid i en periode på minimum 3 måneder for at reducere luftvejsinflammationen. Effekten monitoreres ved spirometri, dagbogsregistreringer af symptomer og behov for β2-agonist. Størstedelen opnår optimal astmakontrol (normal lungefunktion (FEV₁ > 90 % af den forventede værdi), symptomfrihed, normalt aktivitetsniveau og ingen/ringe behov for p.n. β2-agonist). Er optimal kontrol opnået, reduceres dosis af inhalationssteroid gradvist til den mindste dosis, der kan opretholde optimal kontrol. 

Tabel 2. Trinvis behandling af astma hos børn fra 6 til og med 18 år 

Behandlingsvejledning for Astma hos børn, RADS, 2015 ⁽²⁶⁷⁶⁾ 

* Kombinationspræparat med inhalationssteroid og langtidsvirkende β2-agonist anbefales p.n. til børn fra 12 år (primært teenagere i transitionsfase til voksenmedicin), der er skiftet til dette præparat som fast forebyggende behandling. Denne behandlingsstrategi har vist sig at reducere antal eksacerbationer i forhold til korttidsvirkende β2-agonist p.n. ⁽⁵⁵⁶⁷⁾, men anbefales kun med kombinationspræparater, der indeholder formoterolog budesonid.  

** For angivelse af lav-, middel- og højdoser samt ækvipotens mellem forskellige præparater - se tabel 7 i Glukokortikoider til inhalation.  

*** Anbefales til børn fra 12 år (særligt teenagere, der ikke er adhærente til fast forebyggende behandling). Denne behandlingsstrategi er non-inferior for risiko for eksacerbationer, men inferior for daglig symptombyrde i forhold til lavdosis fast forebyggende inhalationssteroid.  

Monitorering og kontrol

Spirometri, inhalationsteknik samt dagbogsoptegnelser over symptomer, aktivitetsniveau og behovet for korttidsvirkende β2-agonist bør vurderes mindst 1-2 gange pr. år mhp. eventuel behandlingsjustering.
Barnets højde bør måles mindst en gang årligt under behandling med inhaleret steroid. Børn med astma har ofte en langsom vækst/forsinket pubertet. Dette ses også hos børn som ikke får inhalationssteroid. 

Tabel 3. Astmasymptomkontrol hos børn 

Behandlingsvejledning for Astma hos børn, RADS, 2015 ⁽²⁶⁷⁶⁾ 

Suboptimal astmakontrol

Opnås optimal astmakontrol ikke, bør man, før man ændrer medicinsk behandling, tjekke adhærens og barnets inhalationsteknik, da disse faktorer udgør de hyppigste årsager til utilstrækkelig effekt af behandlingen. Hyppigheden af ukorrekt inhalationsteknik er ikke bedret over de sidste 50 år ⁽⁵⁵⁶⁶⁾. 

Man bør tillige gennemgå patientens miljø med henblik på reduktion/fjernelse af uhensigtsmæssige faktorer (allergener, aktiv og passiv rygning mm.) samt overveje aldersrelevante differentialdiagnoser. 

Medikamentelt kan forskellige muligheder prøves: 

• Behandlingen med den initiale dosis inhalationssteroidfortsættes i længere tid, da virkningen af en behandling øges, jo længere tid behandlingen tages.
• Skift til kombinations præparat med inhalationssteroid og langtidsvirkende β2-agonist (ikke til børn under 6 år).
• Leukotrienreceptorantagonisttillægges (ikke til børn under 6 måneder).
• Dosis af inhalationssteroidøges og skal altid fordeles på to doser hhv. morgen og aften.

Der findes få videnskabelige sammenligninger af hvilket af de forskellige tiltag, der vil være at foretrække som førstevalg. 

Ved de sværeste tilfælde af børneastma, hvor behandling med inhalationssteroidsom monoterapi ikke er tilstrækkelig, anbefaler den danske RADS børneastma guideline behandling med langtidsvirkende β2-agonist i kombination med inhalationssteroid (kombinationspræparater med formoterol) og/eller leukotriensreceptorantagonistfremfor at øge inhalationssteroidtil højdosis. Disse behandlingsregimer bør ske i samarbejde med pædiater. 

Akutte forværringer i hjemmet

Familien bør instrueres i, hvordan den skal forholde sig i tilfælde af akutte forværringer (en skriftlig handlingsplan). 

Der anbefales øget brug af inhaleret korttidsvirkende β2-agonist ved at øge antallet af inhalationer pr. dag til højst 6-8 gange dagligt, evt. med tillæg af prednisolon efter aftale med læge. Øget brug af kombinationsbehandling med formoterol og budesonid i sådanne situationer er også vist at reducere antallet af svære eksacerbationer.  

Behandling af akut svær astma på sygehus

1. Fugtet ilt på maske (8-10 l/min.).
2. β2-agonist i forstøver: Salbutamol0,15-0,30 mg/kg/dosis, højst 10 mg per dosis. Inhalationsvæsken blandes med isotonisk NaCl til volumen på 4 ml. Gives initialt 2-4 gange den første time afhængigt af den kliniske effekt. Forstøverflow 8 l/min.
3. Oralt prednisolon. Startdosis 1-2 mg/kg legemsvægt (højst 50 mg). Til den medtagne patient, som har behov for umiddelbar etablering af i.v. adgang, gives i stedet methylprednisoloni.v.: Startdosis 2 mg/kg legemsvægt. Efter 6 timer: 1 mg/kg legemsvægt hver 6. time. Når oral behandling er mulig, erstattes med oral prednisolon. Dosis: 1-2 mg/kg legemsvægt/døgn fordelt på 2-3 doser.
4. Er der ikke tilstrækkelig effekt af ovennævnte, gentages inhalation med β2-agonist eller β2-agonist og ipratropiumbromid: Dosis: 0,25 mg inhalationsvæske hver 3.-4. time (alle aldersgrupper).
5. Ved utilstrækkelig effekt er førstevalg til i.v. behandling nu magnesiumsulfat. Der gives intravenøs infusion af magnesiumsulfat 0,1 mmol/kg legemsvægt, som i fortyndet form gives over 20 minutter og kan gentages en gang ved effekt, efter forudgående måling af serum magnesium, som ikke bør overstige 2,0 mmol. Behandlingen skal foregå under ekg-overvågning og monitorering af blodtryk.
6. Ved fortsat dårligt behandlingsrespons kan der gives β2-agonist i.v. 2 mikrogram/kg legemsvægt i løbet af 5 min. Vedligeholdelsesdosis: 5 mikrogram/kg legemsvægt/time.

Børn i behandling for svære akutte eksacerbationer bør monitoreres nøje med hensyn til blandt andet respirationsfrekvens, puls, pCO₂, O₂-saturation og elektrolytstatus.
Ved et let anfald er pCO₂ under 5,3 kPa og O₂-saturation > 92 %. Der kræves særlig opmærksomhed, hvis pCO₂ stiger til > 5,3 kPa og O₂-saturation falder til under 92 %. 

Børn, der har et let til moderat astmaanfald med en O₂-saturation > 92 %, kan forsøges behandlet med β2-agonist inhalationsspray via spacer. Der gives 4 pust umiddelbart efter hinanden. Evaluer efter 10-15 min. Inhalation kan gentages med 20 min. intervaller den første time.  

Børn, der har været indlagt med en svær eksacerbation, bør være i fast behandling med inhalationssteroidved udskrivelsen, og der bør arrangeres et follow-up besøg 1-2 uger efter udskrivelsen. 

Inhalatorer til børn

Inhalationsspray. Det anbefales ikke at anvende en inhalationsspray til børn uden et spacersystem. 

Spacersystemer. Affyr dosis, når masken er sat om barnets mund. En dosisaffyring skal efterfølges af 5-10 rolige vejrtrækninger hos barnet. Hvis der anvendes ansigtsmaske ved administrationen, bør barnets ansigt aftørres efter inhalationen for at fjerne rester af steroid fra huden. 

Pulverinhalatorer. Inhalationsflow skal i alle pulverinhalatorer være så højt som muligt. Ved anvendelse af steroid anbefales mundskylning eller indtagelse af mad umiddelbart efter inhalationen.

Tabel 4: Valg af inhalationsbehandling af børn i forskellige aldersgrupper. 

Bivirkninger

Daglige doser af inhalationssteroid> 200 mikrogram kan påvirke barnets vækst i en periode lige efter behandlingens start. Børnenes højde som voksne bliver som regel normal - selv efter behandling i mere end 10 år med inhalationssteroid. Et enkelt studie har dog fundet, at børn der starter langvarig behandling med 400 µg/dag i alderen 6-10 år, havde en reduktion i voksenhøjden på 1 cm. Systemisk steroid har en negativ effekt på knoglerne og øger risikoen for fraktur. Behandling med inhalationssteroid giver imidlertid ikke anledning til osteoporose eller øget risiko for fraktur. 

Risikoen for klinisk betydende systemiske bivirkninger ved langvarig anvendelse af daglige doser inhalationssteroider> 400 mikrogram er ikke undersøgt.