Behandling af astma hos voksne

Revideret: 15.09.2020

Behandlingsvejledning

Tabel 4. Trinvis behandling af astma, baseret på de internationale astmaguidelines (Global Initiative for Asthma) GINA (2518) 

Trin 1  

Trin 2  

Trin 3  

Trin 4  

Trin 5  

Astmauddannelse og sanering af miljø 

Forebyggende medicin:  

Lavdosis ICS med formoterol i samme inhalator p.n. 

 

Lavdosis ICS, som tages, når man har brugt en SABA 

Lavdosis ICS 

eller 

Lavdosis ICS med formoterol i samme inhalator p.n.

Ved uacceptable bivirkninger kan vælges leukotrienantagonist 

Lavdosis ICS med LABA i samme inhalator 

 

Alternativt kan vælges:
Middeldosis ICS  

eller 

Lavdosis ICS + leukotrienantagonist  

Middeldosis ICS med LABA i samme inhalator 

 

Højdosis ICS med LABA i samme inhalator 

 

Følgende kan tilføjes:
Leukotrienantagonist 

LAMA 

Højdosis ICS med LABA i samme inhalator 

 

Udredning mhp indikation for: 

Anti-IgE* ved allergisk astma  

Anti-IL5** ved svær eosinofil astma  

Anti-IL4*** ved svær eosinofil astma  

 

Lavdosis oral glukokortikoid  

Anfaldsmedicin:  

Lavdosis ICS med formoterol i samme inhalator p.n. 

eller 

SABA p.n. 

Lavdosis ICS med formoterol i samme inhalator til de patienter som i forvejen får medicinen i fast dosering p.n. 

eller 

SABA p.n. 

ICS = Glukokortikoider til inhalation 

LABA = Langtidsvirkende β2-agonist 

LAMA= Langtidsvikende antikolinergikum  

SABA = Korttidsvirkende β2-agonist 

 

* Anti-IgE: Omalizumab
** Anti-IL5: Benralizumab, mepolizumab, reslizumab
*** Anti-IL4: Dupilumab 

 

Se tabel 7 i Glukokortikoider til inhalation for angivelse af lavdosis, middeldosis og højdosis for de enkelte ICS. 

 

Non-medikamentel behandling
Alle patienter skal tilbydes grundig information om astma-sygdommen og tilrådes elimination af faktorer i miljøet (allergener, erhvervsekspositioner), som kan forværre astmaen. Ophør med både aktiv og passiv rygning og begrænsning af udsættelse for irritanter som stearinlys og røg fra pejs eller brændeovn. 


Medikamentel behandling
På grund af risiko for akutte eksacerbationer bør patienterne have en enkel skriftlig handleplan, så de ved, hvad de skal gøre i tilfælde af en forværring. 

 

Astmamedicin opdeles i "forebyggende medicin" og "anfaldsmedicin"

 

Forebyggende medicin, omfatter: 

 

De internationale astmaguidelines (GINA) har inden for det sidste år ændret deres rekommandationer vedrørende anfaldsbehandling til patienter med mild astma (Tabel 4).  

Man anbefaler ikke længere p.n. inhaleret korttidsvirkende β2-agonist til de mildeste patienter som førstevalg, men allerede på Trin 1 introduceres inhalationssteroid sammen med formoterol i samme inhalator som p.n. behandling. Som andetvalg til de mildeste patienter foreslås inhalation af inhalationssteroid, samtidigt med at patienten har anvendt en korttidsvirkende β2-agonist - dvs. et pust/sug inhaltionssteroid hver gang patienten bruger en korttidsvirkende β2-agonist p.n. GINAs forslag, som er anført i Tabel 4, er på nuværende tidspunkt ikke helt uproblematisk i dansk kontekst, da ICS/formoterol kombinationen på nuværende tidspunkt ikke har indikationen "p.n. behandling af mild astma" og da klausuleret tilskud til ICS/formoterol for visse præparater kun ydes til de patienter, som ikke har været velbehandlede på ICS alene og har brug for supplerende langtidsvirkende β2-agonist. Vi foreslår derfor, at man på nuværende tidspunkt betragter de 2 valgmuligheder til patienter med mild astma, som jævnbyrdige alternativer.
Som tidligere opdeles den medikamentelle astmabehandling i 5 trin (tabel 4). De foretrukne forebyggende medikamenter for hvert trin er anført med fed skrift. Patienten bør starte behandlingen på det relevante trin i forhold til sygdommens sværhedsgrad.

Som tidligere opdeles den medikamentelle astmabehandling i 5 trin (tabel 4). De foretrukne forebyggende medikamenter for hvert trin er anført med fed skrift. Patienten bør starte behandlingen på det relevante trin i forhold til sygdommens sværhedsgrad. 

 

Inhalationssteroider spiller den vigtigste rolle i astmabehandlingen, og man skelner mellem 3 dosisintervaller: lavdosis, middeldosis og højdosis. For doseringsinterval for de markedsførte inhalationssteroider se tabel 7 i Glukokortikoider til inhalation.
Den kliniske effekt af inhalationssteroid ved astma indtræder allerede i løbet af de første døgn af behandlingen, mens den maksimale effekt med henblik på dæmpning af den bronkiale hyperreaktivitet og forebyggelse af akutte forværringer først opnås efter 2-3 måneder.
Langtidsvirkende β2-agonister til inhalation har en væsentlig plads i behandling af patienter med astma, men må aldrig anvendes til behandling af astma uden samtidigt inhalationssteroid på grund af øget risiko for svære akutte forværringer. Se endvidere astmaguidelines på Glukokortikoider til inhalation og Global Initiative for Asthma (GINA)

Idrætsudøvere, som kun har anstrengelsesudløst bronkospasme uden astmasymptomer i øvrigt, kan behandles med korttidsvirkende β2-agonist p.n. Man skal dog være ekstra opmærksom på, at mange patienter underrapporterer kroniske luftvejssymptomer, som de har vænnet sig til, og starte behandling med ICS ved mindste mistanke om astma eller henvise patienten til lungemedicinsk udredning.  

 

Trin 1 behandling  

Behandlingen er forbeholdt til patienter med mild, intermitterende astma: det vil sige patienter med normal lungefunktion, ingen natlige opvågninger og med astmasymptomer under 2 gange om måneden. Baggrunden for at GINA har foreslået kombinationsbehandling med lavdosis inhalationssteroid med formoterol i samme inhalator p.n. er, at denne strategi er mere effektiv til at forebygge eksacerbationer, som også ses i denne patientgruppe (4443). Idrætsudøvere, som har utilstrækkelig effekt af kortidsvirkende β2-agonist, kan behandles med et tillæg af lavdosis inhaleret inhalationssteroid eller oral leukotrien-receptorantagonist.

Trin 2 behandling 

Her kan behandlingen omfatte enten kombinationsbehandling med lavdosis inhalationssteroid med formoterol i samme inhalator p.n. eller fast forebyggende lavdosis inhalationssteroid og korttidsvirkende β2-agonist som anfaldsmedicin. Især er patienter med dårlig medicinadhærens til forebyggende behandling bedst egnet til p.n. behandling med inhalationssteroid sammen med formoterol (4443). Alternativet er leukotrienreceptor-antagonist, som kun bør erstatte inhalationssteroid, hvis patienten oplever uacceptable bivirkninger (4443).

Trin 3 behandling 

Omfatter flere typer af forebyggende medicin. I praksis vil det dreje sig om lavdosis inhalationssteroid, som kombineres med enten langtidsvirkende inhaleret β2-agonist (førstevalg) eller med en leukotrienreceptor-antagonist.
Alternativt kan man øge inhalationssteroid til middeldosis eller højdosis. Det anbefales, at patienter, som ikke opnår tilfredsstillende astmakontrol på dette behandlingstrin, henvises til en astma-specialist med henblik på vurdering af tilstanden, herunder undersøgelse for alternative diagnoser. Af tabel 4 fremgår, at man til patienter, som befinder sig på trin 3 og højere, også kan vælge lavdosis inhalationssteroid kombineret med formoterol som anfaldsbehandling.

Trin 4 og 5 behandling 

Behandlingen på trin 4 og 5 bør varetages af læger med speciel indsigt og interesse i astmasygdommen og omfatter samtidig administration af flere typer forebyggende medikamenter, herunder højdosis inhalationssteroid, langtidsvirkende antikolinergika, oral kortikosteroid, orale bronkodilatatorer. Behandling med omalizumab (anti-IgE), benralizumab, mepolizumab og reslizumab (anti-IL-5) eller dupilumab (anti-IL-4) er centraliseret til få sygehusafdelinger med særlig ekspertise. 

Patienterne på disse behandlingstrin har ofte vedvarende nedsat lungefunktion og i perioder daglige symptomer. Det er vigtigt, at disse patienter er informeret om selvbehandling med oral prednisolon ved faldende peakflow og tiltagende forbrug af korttidsvirkende β2-agonist (skriftlig behandlingsplan). 

 

Langtidsvirkende antikolinergika  

Ved svær astma har tillæg af tiotropium til behandlingen med inhalationssteroid og langtidsvirkende β2-agonist medført en reduktion i antallet af eksacerbationer og en mindre forbedring i lungefunktion (1952). Behandling med ICS+LABA + LAMA (glycopyrronium) af patienter med svær astma, som ikke var velkontrolleret på ICS+LABA, medførte signifikant bedring af lungefunktionen og en nedsættelse af den årlige eksacerbationsfrekvens (5179). Se endvidere Glukokortikoid i kombination med langtidsvirkende β2-agonist og langtidsvirkende antikolinergika (ICS/LABA/LAMA).  

Andre behandlingsmuligheder

Immunterapi ved allergisk astma 

Ved astma med en væsentlig allergisk komponent kan allergenspecifik immunterapi overvejes som supplement til den øvrige farmakologiske behandling. Der er især effekt af immunterapi ved husstøvmideallergi og ved allergisk rhinitis (4882) (4883).  

Se endvidere Allergenspecifik immunterapi (Allergener)

 

Svær astma: Andre behandlingsmuligheder 

Ved svær astma med hyppige eksacerbationer kan fast behandling med azithromycin nedsætte frekvensen af eksacerbationerne (3301).  

Hos patienter, som har behov for daglig oral dosis af binyrebarkhormon, vil tillæg af methorexat på ugentlig basis i nogle tilfælde muliggøre en nedsættelse af steroiddosis (3302).  

Patienter med nyopdaget astma

Ved start af behandling placeres disse patienter som regel på trin 2 (evt. trin 3 ved udtalte astmasymptomer): det vil sige på en fast lavdosis inhalationssteroid og med inhaleret korttidsvirkende β2-agonist som anfaldsmedicin eller kombinationsbehandling med lavdosis inhalationssteroid med formoterol i samme inhalator p.n. Nystartede patienter bør kontrolleres inden for 1 måned, hvor graden af astmakontrol bedømmes med henblik på eventuel justering af behandlingstrin (se tabel 3 og 4).  

Patienter med samtidig astma og KOL (ACO)

Disse patienter har vedvarende luftvejsobstruktion, men samtidig udtalt reversibilitet og andre astmakarakteristika, fx rhinitis. Generelt anbefaler de internationale guidelines behandling som ved astma: Inhalationssteroid i kombination med langtidsvirkende β2-agonist (LABA) eventuelt suppleret med inhaleret langtidsvirkende antikolinergikum (LAMA), mens behandling med LABA alene frarådes. Der tilrådes henvisning til lungespecialist ved tvivl om diagnosen og ved hyppige eksacerbationer.  

Monitorering og opfølgning af astma

Når farmakologisk behandling er iværksat, bør patienterne følges fremover med henblik på vurdering af astmakontrol, se Astma hos voksne - klassifikation.
Opfølgningen bør allerede finde sted efter 1 måned for de nystartede patienter og efter 3 måneder hos patienter, hvor man har foretaget behandlingsændringer. Patienter som er stabile, bør kontrolleres årligt. Monitorering omfatter måling af lungefunktion og registrering af symptomer og antallet af episoder med opblussen i sygdommen. Ved utilfredsstillende behandlingsrespons bør man især fokusere på, om diagnosen er rigtig, om patienten anvender inhalatoren korrekt, om patienten har dårlig medicin adhærens, og om der er miljømæssige årsager til dårlig behandlingsrespons - fx tobaksrygning eller vedvarende allergener/irritanter i hjemmet eller på arbejdet. 

Følgende kendetegn betragtes som risikofaktorer for dårlig astmakontrol og eksacerbationer:  

  • Mange astmasymptomer
  • Højt forbrug af anfaldsmedicin
  • Dårlig adhærens til inhalationssteroid
  • Psykologiske- eller socioøkonomiske problemer
  • Rygning
  • Vedvarende udsættelse for allergener
  • Fedme
  • Rhinosinuitis
  • Graviditet
  • Vedvarende eosinofili
  • Tidligere behov for indlæggelse på intensivafdelingen eller intubation.

Det er erfaringen, at større doser af inhalationssteroid er nødvendige for at opnå astmakontrol, end for at fastholde kontrollen fremover. Derfor er det altid vigtigt at vurdere, om man kan nedsætte dosis af inhalationssteroid til den mindste dosis, som er nødvendig for at bevare tilfredsstillende astmakontrol.  

Hvis patienten har været velbehandlet i længere tid og har normal lungefunktion samt ingen risikofaktorer for eksacerbationer, tilrådes det at nedtrappe dosis af inhalationssteroid til det laveste niveau, som fortsat giver en god astmakontrol. Dette kan ske hver ca. 3 måned med en dosisreduktion på 25-50%.  

Akut svær forværring af astma og status asthmaticus

Ved akut svær forværring af astma (astmaeksacerbation) forstås en relativ pludselig forværring af astmasymptomer, typisk med mere åndenød og hoste, som er til stede i hvile og om natten. Patienterne mærker, at deres vanlige anfaldsmedicin ikke hjælper tilstrækkeligt. Hvis patienten ikke er voldsomt medtaget, kan tilstanden behandles med en oral prednisolonkur - 37,5 mg daglig i 10 dage med kontrol af symptomer og spirometri ca. 1 uge efter afsluttet prednisolonkur. Det er vigtigt at sikre, at patienten er i relevant behandling med inhalationssteroid og eventuelt øge dosis. Patienten skal kontakte lægen, hvis der ikke er begyndende bedring efter 2-3 dages prednisolonbehandling. 

I de mest udtalte tilfælde, betegnes tilstanden status asthmaticus og kræver akut sygehusindlæggelse og intensiv behandling: 

  • Peakflow-måling og artieriel blodgasanalyse bruges til at vurdere sværhedsgraden af anfaldet
  • Ilt-tilskud 2-5 l/min (evt. højere) med henblik på at opnå perifer iltsaturation på mindst 93%
  • Hyppige inhalationer af korttidsvirkende β2-agonist og ipratropium via et forstøverapparat (2-4 inhalationer i timen de første 2 timer, afhængig af effekt)
  • Systemisk kortikosteroid enten oralt eller iv. initialt svt. 50-100 mg prednisolon i døgnet
  • Hvis patienten ikke kan medvirke til inhalation, kan β2-agonist injiceres subkutant eller i.v.
  • Røntgen af thorax, mikrobiologisk undersøgelse af ekspektorat. Korrektion af hypokaliæmi. Ekg.

 

Ved hypoxi ledsaget af hyperkapni og acidose samt ved udtrætning og sløret sensorium vil der hyppigt være indikation for mekanisk ventilation. Patienten bør tilses af lungemediciner og/eller anæstesiolog. Ved livstruende astmaanfald, hvor der ikke er respons på behandling, kan forsøges langsom infusion af 2 g magnesiumsulfat (svt. 4 ml af 2 mmol/ml infusionskoncentrat i 100 ml NaCl over 30 minutter), selv om effekten er omdiskuteret og ikke har kunne påvises i alle studier (2744) (2745)

Referencer

2518. GINA. Global Strategy for Asthma management and Prevention. The Global Initiative for Asthma. 2020; , https://ginasthma.org/ (Lokaliseret 20. april 2020)

 

5179. Kerstjens HAM, Maspero J, Chapman KR et al. Once-daily, single-inhaler mometasone-indacaterol-glycopyrronium versus mometasone-indacaterol or twice-daily fluticasone-salmeterol in patients with inadequately controlled asthma (IRIDIUM): a randomised, double-blind, controlled phase 3 study. Lancet Respir Med. 2020; (20):2213-2600, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32653074/ (Lokaliseret 15. september 2020)

 

4443. O’Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED et al. Inhaled combined budesonide-formoterol as needed in mild asthma. N Engl J Med. 2018; 378:1865-76, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29768149 (Lokaliseret 20. maj 2019)

 

3301. GibsonPG, Yang, IA, Upham JW et al. Effect of azithromycin on asthma exacerbations and quality of life in adults with persistent uncontrolled asthma (AMAZES): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2017; 390(10095):659-68, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28687413 (Lokaliseret 6. februar 2018)

 

4882. I. Virchow JC, Backer V, Kuna P et al. Efficacy of a house dust mite sublingual allergen immunotherapy tablet in adults with allergic asthma: A randomized clinical trial. JAMA. 2016; 315(16):1715-25, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27115376 (Lokaliseret 20. april 2020)

 

4884. Kew KM, Dahri K. Long‐acting muscarinic antagonists (LAMA) added to combination long‐acting beta2‐agonists and inhaled corticosteroids (LABA/ICS) versus LABA/ICS for adults with asthma. Cochrane Systematic Review. 2016; , https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011721.pub2/abstract (Lokaliseret 20. april 2020)

 

2519. Dansk Lungemedicinsk Selskab. Astma - Diagnostik. 2015; , http://www.lungemedicin.dk/fagligt/40-astma-diagnostik.html (Lokaliseret 6. juni 2016)

 

2520. Dansk Lungemedicinsk Selskab. Astma - Behandling. 2015; , http://www.lungemedicin.dk/fagligt/39-astma-behandling.html (Lokaliseret 6. juni 2016)

 

2521. Dansk Lungemedicinsk Selskab. Astma - Akut. 2015; , http://www.lungemedicin.dk/fagligt/33-akut-astma.html (Lokaliseret 6. juni 2016)

 

2745. Kew KM, Kirtchuk L, Michell CI. Intravenous magnesium sulfate for treating adults with acute asthma in the emergency department. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 5, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24865567 (Lokaliseret 26. maj 2016)

 

3302. Knarborg M, Hilberg O, Dahl R. Methotrexat kan anvendes som steroidbesparendebehandling af svær astma. Ugeskr Læger. 2014; 176:1159-63, http://ugeskriftet.dk/videnskab/methotrexat-kan-anvendes-som-steroidbesparendebehandling-af-svaer-astma (Lokaliseret 6. februar 2018)

 

4883. Mosbech H, Deckelmann R, de Blay F et al. Standardized quality (SQ) house dust mite sublingual immunotherapy tablet (ALK) reduces inhaled corticosteroid use while maintaining asthma control: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol. 2014; 134(3):568-75, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24797423 (Lokaliseret 20. april 2020)

 

2744. Goodacre S, Cohen J, Bradburn M et al. Intravenous or nebulised magnesium sulphate versus standard therapy for severe acute asthma (3Mg trial): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2013; 4:293-300, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24429154 (Lokaliseret 26. maj 2016)

 

1952. Kerstjens HAM, Engel M, Dahl R et al. Tiotropium in Asthma Poorly Controlled with Standard Combination Therapy. N Engl J Med. 2012; 367:1198-207, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22938706 (Lokaliseret 26. maj 2016)