R
Respirationsorganer
Diagnostik af astma og KOL
Astma og kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) hører begge til gruppen af obstruktive lungesygdomme, men der er en række forskelle mellem de to sygdomme, som har betydning for forebyggelse, behandling og prognose. Tabel 1 viser de vigtigste karakteristika for de to sygdomme.
Tabel 1: Oversigt over de væsentligste karakteristika af astma og KOL
|
Karakteristika |
Astma |
KOL |
|---|---|---|
|
Definition og karakteristika |
Kronisk inflammatorisk sygdom i luftvejene karakteriseret ved reversibel og varierende luftvejsobstruktion. |
Vedvarende og progredierende obstruktiv lungefunktionsnedsættelse som følge af permanent forsnævring og svind af de små luftveje og/eller emfysem. Lungefunktionsnedsættelsen er meget lidt reversibel og kan med tiden føre til respirationsinsufficiens. Dødeligheden er høj, hvis patienten fortsætter med at ryge. |
|
Ætiologi |
Genetisk disposition. Risikofaktorer: Atopi (ved astmadebut i barndom og yngre voksenalder), allergisk rhinitis og ikke-allergisk kronisk rhinitis, erhvervsmæssig eksponering (fx svejserøg, melstøv, mm). Akutte forværringer ved luftvejsinfektioner, udsættelse for allergener og irritanter. Hos småbørn spiller udsættelse for passiv rygning en rolle for udvikling af astma og for hyppighed af forværringer. |
Først og fremmest forårsaget af aktiv tobaksrygning (ca. 80 %-90 % af alle tilfælde i Danmark). Ca. 25 % af rygere udvikler moderat eller svær KOL. |
|
Vigtigste symptomer |
Perioder med langvarig, ofte natlig hoste, åndenød som ledsages af pibende eller hvæsende vejrtrækning. Symptomfri perioder er almindelige. |
Progredierende åndenød, initialt ved større efterhånden også ved små anstrengelser. Ofte ledsaget af kronisk hoste og opspyt og af hyppige eksacerbationer. |
|
Fysiologi |
Normal lungefunktion eller let til moderat luftvejsobstruktion af varierende grad (peak flow variabilitet). Bronkial hyperreaktivitet hvor udsættelse for irritanter, kold luft og anstrengelse kan udløse bronkospasme. Forværring udløses også af luftvejsinfektioner og allergener, udendørs og indendørs luftforurening. Ofte udtalt forbedring i lungefunktionen ved behandling. Ofte eosinofili i ekspektorat og i blodet samt forhøjet fraktion af nitrogenoxid i udåndingsluften (FENO). |
Luftvejsobstruktion (FEV1/FVC < 0,7) uden tegn på astma. FEV1 i % af forventet værdi ofte svært nedsat på diagnosetidspunktet og normaliseres ikke efter indtagelse af bronkodilatator eller kortikosteroid. I svære tilfælde udvikles hypoxi, hypercapni og cor pulmonale. |
|
Patologi |
Inflammatorisk proces i de store og mindre luftveje med øget influx af især eosinofile granulocytter (Type2-inflammation), ødem af submucosa, øget mængde slim, beskadiget luftvejsepitel, fortykket basalmembran og hypertrofisk luftvejsmuskulatur. Der findes også undergrupper af astma, hvor der ikke er eosinofil inflammation (non-Type2-inflammation). |
Hyperplasi og hypertrofi af mucøse celler i bronkierne. |
|
Diagnostik |
Anamnese med varierende grad af dyspnø og/eller hoste, udløsende faktorer, som fx øvre luftvejsinfektioner, allergener og irritanter. Familiær disposition. |
Anamnese med vægt på kumuleret tobakseksposition, graden af dyspnø og tidligere eksacerbationer. Spirometri med måling af postbronkodilatatorisk FEV1 og FVC, røntgen af thorax. |
Diagnostisk strategi ved mistanke om astma eller KOL fremgår af fig. 1.
Som enkelttest er reversibilitetstest ikke særlig pålidelig til at skelne astma fra KOL og må sammenholdes med resultater af de øvrige undersøgelser i figuren, men jo mere FEV1 stiger efter inhalation af en bronkodilatator, desto større er sandsynligheden, for at patienten har astma. Det er vigtigt at bemærke, at selv om de fleste tilfælde af astma debuterer inden 40-års alderen, kan man godt se udvikling af astma højt op i alderen, lige som KOL kan ses hos yngre grupper, især ved genetisk disposition, fx ved alfa1-antitrypsinmangel.
Inden for de sidste år er der kommet øget fokus på de patienter, som både udviser astma- og KOL-karakteristika. I internationale guidelines betegnes sygdomsgruppen nu som ACO (Asthma COPD Overlap eller concomitant asthma and COPD). Disse patienter har permanent luftvejsobstruktion (postbronkodilatatorisk FEV1/FVC < 0.7), men også tegn på samtidig astma; fx udtalt stigning i FEV1 efter inhalation af β2-agonist, atopi og eosinofili i blod eller sputum. ACO-patienter har relativt mange daglige symptomer og hyppige eksacerbationer.
Undersøgelser viser, at prævalensen af ACO er varierende afhængigt af den undersøgte population, men det skønnes, at ca. 20 % af patienterne har både astma og KOL.
Undersøgelsesprogram
Undersøgelsesprogrammet omfatter bl.a. anamnese med fokus på symptomer på mulige ætiologiske faktorer, spirometri og reversibilitetstest. Ved tegn på astma omfatter undersøgelsesprogrammet også basal allergiudredning med grundig anamnese og priktest og/eller måling af specifik IgE. Disse undersøgelser kan suppleres med røntgen af thorax (mhp. differentialdiagnostik), peakflowmonitorering, bronkial provokationstest og anstrengelsesprovokationstest. Man kan også måle, typen og graden af luftvejsinflammation ved måling af ekshaleret Nitrogen Oxid (fraction of exhaled nitrogen oxide (FeNO)) i udåndingsluften, som viser forhøjede værdier blandt patienter med Type2-inflammation.
De fleste patienter med astma har normal lungefunktion.
Ved reversibilitetstest anses en stigning i FEV1 på > 12 %, dog mindst 200 ml, for at være signifikant. Dog er den diagnostiske sikkerhed (positiv prædiktive værdi) højere ved en reversibilitet på 15 % / 400 mL i FEV1 efter inhalation af β2-agonist. Det er dog vigtigt at bemærke, at negativ reversibilitetstest ikke udelukker astma, ligesom en FEV1-reversibilitet på op til 300 ml heller ikke udelukker KOL.
Op til 80 % af alle patienter med astma har samtidigt rhinitis både ved allergisk og ikke-allergisk astma.
I de sidste år er der kommet fokus på, at antallet af eosinofile leukocytter i blod hos patienter med KOL og hyppige eksacerbationer prædicerer gavnlig effekt af inhalationssteroid, som er størst hos patienter med over 300 celler/mikroliter og ikke til stede hos patienter med under 100 celler/mikroliter. De internationale retningslinjer anbefaler derfor måling af eosinofile i blodet i stabilfasen hos disse patienter med henblik på det mest optimale behandlingsvalg (2524).
Behandlingsmål
Ved både astma og KOL er princippet at fastslå sygdommens sværhedsgrad og indlede en behandling omfattende medikamenter, rygestop, hvor det er relevant, samt uddannelse af patienterne til egenomsorg. Ved KOL vil mange patienter have glæde af henvisning til rehabilitering. Patienterne skal følges regelmæssigt med registrering af symptomer, eksacerbationer og lungefunktion med henblik på behov for behandlingsjusteringer, men behandlingsmålet for de to sygdomme er forskellig:
- Ved astma bør stræbes efter symptomfrihed eller meget få symptomer, normal lungefunktion og forebyggelse af eksacerbationer.
- Ved KOL er skaderne irreversible og der er kroniske symptomer og permanent nedsat lungefunktion. Det primære mål for behandlingen er symptomlindring, reduktion i antallet af eksacerbationer, fysisk træning med henblik på vedligeholdelse af funktionsniveauet samt behandling af komorbiditeter.
Referencer
2518. GINA. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. The Global Initiative for Asthma. 2022, https://ginasthma.org/gina-reports/ (Lokaliseret 7. december 2022)
2524. GOLD. The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. 2022; , https://goldcopd.org/ (Lokaliseret 7. december 2022)
