Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL)

Revideret: 07.12.2022

KOL inddeles i dag klinisk på baggrund af tre parametre (spirometri, symptomer og eksacerbationer). 

Spirometri gennemføres med henblik på at konstatere, om der foreligger luftvejsobstruktion, defineret som en postbronkodilatatorisk FEV1/FVC-ratio på under 0,7. FEV1 i % af den forventede normalværdi anvendes til at gradere lungefunktionsnedsættelsen i såkaldte GOLD 1-4 stadier, hvor GOLD henviser til den internationale arbejdsgruppe Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: 

 

  • GOLD 1: FEV1/FVC < 0,7 og FEV1over 80 % af forventet værdi
  • GOLD 2: FEV1/FVC < 0,7 og FEV1 mellem 50 % og 80 % af forventet værdi
  • GOLD 3: FEV1/FVC < 0,7 og FEV1 mellem 30 % og 50 % af forventet værdi
  • GOLD 4: FEV1/FVC < 0,7 og FEV1 under 30 % af forventet værdi

 

Den spirometriske GOLD 1-4 stadieinddeling siger noget om sygdommens sværhedsgrad og har stor prognostisk værdi med hensyn til overlevelse og udvikling af respirationsinsufficiens. 

Patienter med nydiagnosticeret KOL, som ikke i forvejen er i medicinsk behandling, inddeles i kliniske grupper A-D på baggrund af sværhedsgraden af daglige symptomer og hyppigheden af eksacerbationer. Symptomerne bedømmes enten ved Medical Research Councils Dyspnoea Scale (MRC, som går fra grad 1 til grad 5) eller modified MRC (mMRC, som går fra grad 0 til grad 4) eller ved hjælp af såkaldt COPD assessment test (CAT) (2524). Patienter med flere daglige symptomer placeres i grupperne B eller D, mens få daglige symptomer er karakteristiske for patienterne i grupperne A og C. Vurderingen af risikoen for fremtidige eksacerbationer baseres på antallet af eksacerbationer det sidste år, idet 2 eksacerbationer indenfor det seneste år eller én indlæggelseskrævende eksacerbation indikerer en høj eksacerbationsrisiko og patienten placeres i GOLD gruppe C eller D. 

Principperne for gruppering i GOLD A-D og forslag til medicinsk behandling fremgår af tabel 4. 

 

Tabel 4. Klassifikation af sværhedsgrad af KOL i grupper GOLD A-D og forslag til medicinskbehandling 

Stadie  

Karakteristika  

Behandling  

A: 

KOL med få symptomer og få eksacerbationer. 

  • MRC* < 3
  • Højst én ikke-indlæggelseskrævende KOL-eksacerbation sidste år

Inhaleret bronkodilator: 

  • Langtidsvirkende inhaleret bronkodilator: LABA eller LAMA**

B: 

KOL med flere symptomer men få eksacerbationer. 

  • MRC* på 3 eller højere
  • Højst én ikke-indlæggelseskrævende KOL-eksacerbation sidste år
  • LABA eller LAMA**
  • Ved fortsat åndenød på én bronkodilator, bør man afprøve effekten af to langtidsvirkende bronkodilatorer samtidigt; dvs. LABA + LAMA

C: 

KOL med flere eksacerbationer, men med få daglige symptomer. 

  • MRC* < 3
  • Mindst 2 eksacerbationer det sidste år eller én hospitalsindlæggelse på grund af eksacerbation
  • LAMA (alene)
  • Hvis eksacerbationerne fortsætter, kan man intensivere behandling til LABA + LAMA eller alternativt LABA/ICS
  • Eosinofiltal over 300 celler/mikroliter forudsiger bedre effekt af ICS, mens eosinofiltal under 150 celler/mikroliter antyder, at gavnlig effekt af ICS er usandsynlig.

D: 

KOL med flere eksacerbationer og mange symptomer. 

  • FEV1/FVC < 0,7 og FEV1< 50 % af forventet værdi
  • MRC* > 3
  • Mindst 2 eksacerbationer det sidste år eller én hospitalsindlæggelse på grund af eksacerbation
  • Førstevalg er LABA +LAMA
  • Hvis patienten har tegn på astma-KOL overlap (ACO), kan ICS/LABA også være førstevalg
  • Hvis eksacerbationer fortsætter, bør man tillægge inhalationssteroid, hvis eosinofiltal er over 150 celler/mikroliter.
  • Supplerende behandlinger som kan anvendes i specialistregi er tillæg af:
    • PDe4-hæmmer
    • Langtidsbehandling med makrolid.

* I stedet for MRC kan man benytte CAT-test, hvor en score på 10 svarer til en MRC-værdi på 3. mMRC 2 svarer til MRC 3.  

** LABA og LAMA er nævnt i alfabetisk rækkefølge, da man ikke kan fremhæve den ene gruppe frem for den anden blandt patienter med GOLD A eller B. 

 

SABA: inhaleret kortidsvirkende β2-agonist 

SAMA: inhaleret kortidsvirkende antikolinergikum 

LABA: inhaleret langtidsvirkende β2-agonist 

LAMA: inhaleret langtidsvirkende antikolinergikum 

ICS: inhalationssteroid 

PDe4-hæmmer: fosfodiesterase 4-hæmmer 

Effekten af den iværksatte medicinske behandling vurderes efter 3-6 måneder. På dette tidspunkt anvendes GOLD A-D gruppering ikke længere, da den er målrettet til patienten, som ikke i forvejen er i medicinsk behandling. Ved fortsat åndenød modificeres inhalationsbehandling med eventuelt tillæg af yderligere bronkodilatator eller et supplement med inhalationssteroid. Der kan også overvejes at skifte inhalator eller selve lægemidlet. Ved manglende effekt af ICS, eller bivirkninger, bør ICS seponeres. Det overvejes, om andre tilstande end KOL kan være årsagen til patientens åndenød. Ved fortsat åndenød bør patienten henvises til lungemedicinsk specialist med henblik på vurdering af indikation for specielle behandlinger som fx volumenreducerende terapi. 

Ved fortsatte eksacerbationer på LABA+LAMA og høje eosinofiltal (se Tabel 4) suppleres med ICS. Ved fortsatte eksacerbationer, bør patienten henvises til lungemedicinsk specialist med henblik på yderligere udredning, herunder stillingtagen til eventuel behandling med roflumilast eller lavdosis azithromycin. 

 

KOL-patienten skal vurderes for hyppigt forekommende komorbiditeter: osteoporose, iskæmisk hjertesygdom, lungekræft, undervægt og hypoxæmi. 

 

Alle patienter med KOL skal opfordres og hjælpes til rygestop, tilbydes influenzavaccination, pneumokokvaccination og henvises til rehabilitering, omfattende fysisk træning, hvor det er relevant (dvs. ved et MRC-score på 3 eller højere, svarende til, at patienten ikke kan følge med jævnaldrende i jævnt terræn pga. åndenød). 

Behandlingsvejledning

Rygeophør 

Den vigtigste del af behandlingen er tobaksabstinens. Opfordring til rygeophør og information om nikotinsubstitution samt evt. supplerende medikamentel behandling for at hjælpe patienten med rygeophør er uhyre vigtig (se Tobaksafhængighed). Hvis patienten holder op med at ryge, vil sygdomsprogressionen i de fleste tilfælde aftage med et fremtidigt fald i lungefunktionen på niveau med ikke-rygeres. Samtidig aftager hoste og opspyt og risikoen for eksacerbationer nedsættes hos de fleste patienter. Det er også vigtigt at undgå andre irritanter, herunder passiv rygning. 

 

Medikamentel behandling 

Forslag til den initiale medikamentelle behandling fremgår af tabel 4 og afhænger af symptomerne (især åndenød), samt af risikoen for eksacerbationer.De tre vigtigste stofgrupper er langtidsvirkende β2-agonister (LABA), langtidsvirkende antikolinergika (LAMA) og inhalerede kortikosteroider (ICS), som alle tages som inhalationer. Derfor er det uhyre vigtigt, at man sikrer, at patienten kan anvende inhalatoren korrekt. Kontrol af korrekt inhalationsteknik bør foretages med jævne mellemrum. Vedrørende valg af inhalator henvises til afsnittet om inhalationssystemer.  

 

Dansk Lungemedicinsk Selskab har i deres seneste kliniske retningslinier fra 2017 søgt at forsimple behandlingsalgoritmen for medicinsk behandling ved at definere 3 behandlingstrin: 

 

  • Trin 1: Patienter med FEV1 > 50 % af forventet værdi og få daglige symptomer: behandling med enten LABA eller LAMA
  • Trin 2: Patienter med mange daglige symptomer og/eller én eller flere årlige eksacerbationer: behandles med både LABA og LAMA
  • Trin 3: Patienter, som på trods af behandling med LABA og LAMA har mange daglige symptomer, gentagne eksacerbationer/indlæggelser eller ACO-karakteristika: trestof-behandling omfattende: LABA, LAMA og ICS

 

I de følgende omtales de enkelte terapigruppers rolle ved KOL.  

 

Ved daglige symptomer behandles med langtidsvirkende inhalerede bronkodilatorer - LABA og LAMA. Behandlingen bør vurderes efter nogle måneder og ved manglende effekt på symptomerne, til trods for tilstrækkelig dosis og korrekt inhalationsteknik, bør der tages stilling til seponering af medicinen. Begge stofgrupper har gavnlig effekt på livskvaliteten og nedsætter frekvensen af eksacerbationer. Direkte sammenligninger af LAMA med LABA, viser en større effekt af LAMA hvad angår forebyggelsen af eksacerbationer, hvilket gør at LAMA anbefales til patienter med hyppige eksacerbationer. En direkte sammenligning af tiotropium med indacaterol viste lidt bedre effekt af indacaterol på åndenød (1753). Der kan hos nogle patienter opnås en større effekt på lungefunktion, de daglige symptomer og på forebyggelsen af eksacerbationer ved at kombinere begge stofgrupper. Inhalationsmedicin med begge stofgrupper i samme inhalator (LABA/LAMA) er blevet markedsført i Danmark som en kombination af indacaterol/glycopyrronium, vilanterol/umeclidinium, formoterol/aclidinium og olodaterol/tiotropium.  


Ved KOL anvendes inhalationssteroiderne (ICS) til at forebygge eksacerbationer og disse medikamenter er relevante til patienterne som, til trods for behandling med LABA og LAMA, fortsætter med at have eksacerbationer. Ved KOL skal ICS altid tages sammen med en langtidsvirkende inhaleret bronkodilatator.  

Flere studier antyder, at det især er KOL-patienter med blod-eosinofili (typisk over 300 celler/mikroliter svarende til ca. 0,3 x 109 celler per liter), som har god effekt af ICS (3030) (3031). Dette indgår i de internationale guidelines (2524) og i en National Klinisk retningslinje. Patienter, som har et blodeosinofiltal på < 0,15 x 109, patienter med gentagne tilfælde af pneumoni, tidligere infektion med mycobakterier og patienter med vedvarende luftvejskolonisering med patogene bakterier bør ikke have inhalationssteroid (2524) (4886)

Nyere studier viser også, at udtrapning af inhalationssteroid hos patienter med KOL har størst chance for at lykkes, uden at den fører til forværring af tilstanden, ved lavt eosinofiltal, mens udtrapningen øger risikoen for eksacerbationer, hvis patientens eosinofiltal er over 0,3 x 109 celler per liter (5405)

 

Trestof-behandlingen (beclometason/formoterol/glycopyrronium, budesonid/formoterol/glycopyrronium og fluticason/vilanterol/umeclidinium) er blandt patienter med hyppige eksacerbationer i en række studier vist at være mere effektiv end tostofs-behandling (LABA/LAMA) med hensyn til at forebygge eksacerbationer, bedre lungefunktion og reducere dødelighed. Behandlingen øger dog risikoen for pneumoni (5756). Som anført ovenfor, er effekten størst hos patienter med et eosinofiltal over 0,3 x 109 celler per liter (3032) (3303) (3304).  

 

En alternativ antiinflammatorisk behandling er oral PDe4-antagonist (roflumilast), som blandt patienter med FEV1 < 50 % af forventet værdi, hyppige eksacerbationer og kronisk bronkitis kan nedsætte antallet af eksacerbationer, men behandlingen indebærer en ikke ubetydelig risiko for gastrointestinale bivirkninger (2752)

Det foreslås at patienter i denne behandling varetages i regi af lungemedicinske specialister. Blandt patienter, som ikke behandles med inhalationssteroid, har man i enkelte studier kunnet reducere antallet af eksacerbationer med en fast forebyggende behandling med N-acetylcystein (2984)

 

De få patienter med KOL, som ikke kan medvirke til inhalationsbehandling, kan forsøges behandlet med oral β2-agonist eller depot-theofyllin, men med risiko for flere bivirkninger. 

 

Rehabilitering er i dag en integreret del af KOL-behandlingen og patienter med KOL og MRC på 3 eller højere bør henvises til de lokale rehabiliteringstilbud. 

 

Patienter med svær KOL bør undersøges for hypoxæmi med henblik på hjemmeiltbehandling. Ved kronisk svær hypoxæmi (PaO2 < 7,5 kPa i hvile, hvilket typisk svarer til en perifer saturation under 88 %) gives hjemmeilt > 16 timer dgl. Patienter med moderat hypoxæmi (perifer saturation mellem 88 % og 92 %) har ikke gavn af hjemmeilt (3033). Behandlingen styres fra de lokale lungemedicinske afdelinger. 

 

Patienter, som udvikler svær KOL før 50-års alderen, bør undersøges for kongenit α1-antitrypsinmangel, henvises til den lokale lungemedicinske afdeling og vurderes med henblik på eventuel supplerende behandling med α1-proteinaseinhibitor, kirurgisk behandling af emfysem eller lungetransplantation.  

KOL-eksacerbation

Akut KOL-eksacerbation er karakteriseret ved øget dyspnø, tiltagende ekspektoration og øget purulens af ekspektoratet. KOL-eksacerbation skyldes som regel infektion med virus eller bakterier (ofte en blanding af begge). De hyppigst fundne bakterier er Haemophilus influenzae (ofte non-kapsulate stammer), pneumokokker og Moraxella catarrhalis. Disse bakterier ses også i stabilfasen, men ved eksacerbation optræder de i ekspektorat i øget mængde.

Behandling af KOL-eksacerbation (5406)
Behandlingen omfatter intensivering af bronkodilaterende behandling og oral glukokortikoid. Standardbehandlingen er i dag prednisolon 37,5 mg daglig i 5 dage, men nogle patienter kan have behov for en længere behandling.

Der er indikation for antibiotisk behandling, hvis patienten både har øget dyspnø og øget mængde ekspektorat, som er blevet purulent (gullig eller grønlig). Høj temperatur, CRP over 40 og almen påvirkning taler også for at antibiotika vil have effekt. Anbefalet behandling i dag er: Amoxicillin 750 mg 3 gange dgl. oralt i 5 dage. Til patienter med svær KOL og hyppige eksacerbationer kan man overveje Amoxicillin + clavulansyre 500/125 mg 3 gange dgl. oralt i 10 dage. Ved penicillinallergi gives doxycyclin i 9 dage (200 mg dag 1 og derefter 100 mg) eller moxifloxacin 400 mg 1 gang dgl. oralt i 7 dage. Hvis der ud fra undersøgelsen af ekspektorat kan påvises en relevant bakterie, bør den antibiotiske behandling rette sig efter resistensmønstret (3305).
Ved eksacerbation med påvirket almen tilstand bør patienten indlægges. 

Referencer

2524. GOLD. The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. 2022, https://goldcopd.org/ (Lokaliseret 27. april 2023)

 

4746. Statens Serum Institut. Personer med særlig risiko for invasiv pneumokoksygdom. SSI. 2021, https://www.ssi.dk/vaccinationer/risikogrupper/invasiv-pneumokoksygdom (Lokaliseret 21. marts 2023)

 

5405. Dansk Lungemedicinsk Selskab. NKR - omhandlende seponering af og fortsat behandling med inhalationssteroid til patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom. DLS. 2021, https://lungemedicin.dk/wp-content/uploads/2021/06/116082_nkr.pdf (Lokaliseret 9. marts 2022)

 

5756. Long H, Xu H, Janssens J-P et al. Single-inhaler triple vs single-inhaler dual therapy in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis of randomized control trials. Respir Res. 2021; 22(1):209, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34301267/ (Lokaliseret 7. december 2022)

 

4886. Martinez-Garcia MA, Faner R, Oscullo G et al. Inhaled Steroids, Circulating Eosinophils, Chronic Airway Infection and Pneumo-nia Risk in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Network Analysis. Am J respoir Crit Care Med. 2020, https://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201908-1550OC (Lokaliseret 3. marts 2022)

 

5406. Hansen EF, Titlestad IL, Gundesturp S et al. KOL - exacerbation og NIV. DLS. 2020, https://lungemedicin.dk/kol-exacerbation-og-niv/ (Lokaliseret 9. marts 2022)

 

3303. Vestbo J, Papi A, Corradi M et al. Single inhaler extrafine triple therapy versus long-acting muscarinic antagonist therapy for chronic obstructive pulmonary disease (TRINITY): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet. 2017; 389(10082):1919-29, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28385353 (Lokaliseret 22. februar 2022)

 

3304. Lipson DA, Barnacle H, Birk R et al. FULFIL Trial: Once-Daily Triple Therapy for Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med. 2017; 196(4):438-46, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28375647 (Lokaliseret 22. februar 2022)

 

3305. Nielsen SK, Lange P. Ikke alle KOL-eksacerbationer skal behandles med antiobiotika. Ugeskr Læger. 2017; 14:2-5, http://ugeskriftet.dk/videnskab/ikke-alle-kol-eksacerbationer-skal-behandles-med-antibiotika (Lokaliseret 22. februar 2022)

 

3029. Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR et al. Indacaterol-Glycopyrronium versus Salmeterol-Fluticasone for COPD. N Engl J Med. 2016, http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1516385?rss=mostViewed&#t=article (Lokaliseret 10. maj 2023)

 

3030. Watz H, Tetzlaff K, Wouters EF et al. Blood eosinophil count and exacerbations in severe chronic obstructive pulmonary disease after withdrawal of inhaled corticosteroids: a post-hoc analysis of the WISDOM trial. Lancet Respir Med. 2016; 4:390-8, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27066739 (Lokaliseret 10. maj 2023)

 

3031. Barnes NC, Sharma R, Lettis S et al. Blood eosinophils as a marker of response to inhaled corticosteroids in COPD. Eur Respir J. 2016; 47:1374-82, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26917606 (Lokaliseret 10. maj 2023)

 

3032. Singh D, Papi A, Corradi M et al. Single inhaler triple therapy versus inhaled corticosteroid plus long-acting β2-agonist therapy for chronic obstructive pulmonary disease (TRILOGY): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet. 2016; 388:963-73, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27598678 (Lokaliseret 10. maj 2023)

 

3033. Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group. A Randomized Trial of Long-Term Oxygen for COPD with Moderate Desaturation. N Engl J Med. 2016; 374:1617-27, http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1604344#t=article (Lokaliseret 10. maj 2023)

 

2677. RADS (Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin). Baggrundsnotat for medicinsk behandling af patienter med KOL. 2015, http://www.regioner.dk/media/1888/kol-samlet.pdf (Lokaliseret 2. maj 2023)

 

2752. Martinez FJ, Calverley PM, Goehring UM et al. Effect of roflumilast on exacerbations in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease uncon-trolled by combination therapy (REACT): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2015; 385:857-66, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25684586 (Lokaliseret 4. maj 2023)

 

2984. Poole P, Chong J, Cates CJ. Mucolytic agents versus placebo for chronic bron-chitis or chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 29(7), https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26222376 (Lokaliseret 10. maj 2023)

 

2523. Hansen EF, Christensen HR. Inhalationsmedicinsk behandling af kronisk obstruktiv lungesygdom. Rationel Farmakoterapi. 2014; 9, https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2014/M%C3%A5nedsblad-Rationel-farmakoterapi/M%C3%A5nedsbladet-rationel-Farmakoterapi-9-2014.ashx?la=da&hash=00F518562651B6327B37D576DED0BD5465655426 (Lokaliseret 27. april 2023)

 

2522. Dansk Lungemedicinsk Selskab. KOL - Retningslinje. 2012, https://lungemedicin.dk/kol-vejledning/ (Lokaliseret 27. april 2023)

 

1753. Buhl R, Dunn LJ, Disdier C et al. Blinded 12-week comparison of once-daily indacaterol and tiotropium in COPD. Eur Respir J. 2011; 38(4):797-803, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21622587/ (Lokaliseret 15. december 2021)