J
Infektionssygdomme, systemiske midler
COVID-19
Smitte
SARS-CoV-2 smitter via dråbesmitte og kontaktsmitte. Inkubationstiden for COVID-19 er gennemsnitlig 5-6 dage, men op til 14 dage. Selv symptomfrie personer kan smitte med SARS-CoV-2, og smitterisikoen er størst i de tidlige faser af infektionen.
Diagnostik
Diagnosen stilles ved PCR-test på luftvejssekret, denne findes også som POC-test.
En positiv PCR-test er nødvendig for at begynde behandling.
Der foreligger desuden antigentest, der også kan bruges i hjemmet.
Antistof-målinger mod nukleocapsid vil kunne identificere en tidligere infektion; mens måling af antistoffer mod spike-proteinet, som indikerer enten vaccination eller tidligere infektion, kan give en begrænset information om den aktuelle beskyttelse.
Sygdomsforløb
Det kliniske forløb varierer fra asymptomatiske/milde symptomer til svær lungebetændelse, multiorganssvigt og død. Heldigvis er de fleste (90 %) symptomfri eller har et mildt forløb, hvor de hyppigste symptomer er feber, tør hoste og træthed. Sjældnere symptomer er ondt i halsen, hovedpine, muskelsmerter, diarre, øjenbetændelse samt tab af lugte- og smagssans. Nogle vil efter 7-10 dage udvikle symptomer på lungebetændelse med vejtrækningsbesvær eller åndenød og smerter eller trykkende fornemmelse i brystet og iltbehov. Få vil udvikle svær COVID-19 med respirationsvigt/ARDS med behov for respiratorbehandling, sepsis, multiorgansvigt og død. 2 år ind i pandemien er 0,3 % af de kendt smittede i Danmark døde.
En øget risiko for alvorligt forløb ses hos ældre personer, især over 65 år, og personer, der i forvejen er syge og svækkede af kronisk sygdom såsom cancer, hjerte-kar-sygdom, lungesygdomme, nyresygdom, immunsuppression og dårligt reguleret diabetes. Risikoen for et alvorligt sygdomsforløb stiger også ved svær overvægt med BMI over 30. I starten af 2023 er forløbet af infektionen helt overvejende godartet. Dette skyldes den høje vaccinationsdækning blandt ældre, samt de cirkulerende varianter, der godt nok er meget smitsomme, men kun undtagelsesvis forårsager en alvorlig sygdom. Ved tilstedeværelsen af multiple risikofaktorer øges risikoen for et alvorligt forløb. Til definition af risiko- og højrisikopatienter i denne behandlingsvejledning skeles til rapporter om COVID-19 i Danmark.
Risikopatient:
- ≥ 80 år - Ikke-vaccineret
- ≥ 6 mdr. siden vaccination/booster
- < 6 mdr. siden booster og anden risikofaktor - 65 - 79 år - Ikke-vaccineret
- ≥ 6 mdr. siden vaccination/booster og anden risikofaktor - 50 - 64 år - Ikke-vaccineret og anden risikofaktor.
Anden risikofaktor: Kronisk nyresvigt, kronisk hjertesygdom, kronisk lungesygdom, kronisk leversygdom, korttarmssyndrom, cancer, neurologisk sygdom med betydende funktionsnedsættelse, svær social udsættelse eller psykisk sygdom, Downs syndrom, tilstand med nedsat immunforsvar grundet sygdom eller immundæmpende behandling, BMI≥30 kg/m2.
Højrisikopatient (Svær immunsuppression):
- Hæmatologiske patienter med særlig høj risiko. Listen er vejledende:
- Autolog/allogen haematopoietisk stamcelletransplantation
- Malignt lymfom i aktiv behandling
- CLL i aktiv behandling
- Myelomatose i aktiv behandling
- MDS og akut leukæmi
- Malign B-celle sygdom med anti-CD20-antistofbehandling behandling indenfor 12 mdr
- Myelofibrose i behandling med JAK-hæmmer.
- Solid organtransplantation og alder ≥ 65 år.
- I særlige tilfælde til patient med anden svær immunsuppression efter individuel vurdering.
- Gravide i særlig risiko i henhold til liste fra Dansk Selskab Obstetrik og gynækologi og COVID-19.
- Gravide - symptomer el. pos. test.
Behandlingsvejledning
Behandling af COVID-19 kan opdeles i den antivirale behandling og den antiinflammatoriske. Den antivirale behandling består af lægemidler, der angriber den virale replikation og administreres som tabletter eller intravenøst, samt monoklonale antistoffer der administreres parenteralt.
De antivirale lægemidler har størst effekt, hvis de gives tidligt i infektionens forløb, før patienten er indlæggelseskrævende. Trods mange kliniske studier er det kun remdesivir, der har vist sig (moderat) effektivt hos indlagte (der ikke ligger på intensiv) samt kombinationen af monoklonale antistoffer casirivimab og imdevimab (REGN-COV), der under deltaepidemien i 2021 hos indlagte patienter uden antistoffer mod de cirkulerende isolater viste sig at have en effekt. Derimod er der ved årsskiftet 2022-23 stort set ingen mAb med effekt på de cirkulerende varianter.
Hvis indlagte patienter bliver ilt-krævende, kan de behandles med antiinflammatoriske lægemidler - i første omgang med dexametason, og hvis de trods denne behandling progredierer, kan der suppleres med IL-6-hæmmeren tocilizumab eller JAK-hæmmeren baricitinib.
Virus findes i forskellige varianter, der udvikles drevet af det immunologiske tryk.
Varianterne har betydning for effekten af vacciner og monoclonale antistoffer, derimod er der ikke med sikkerhed påvist forskelle i effekten af de antivirale lægemidler. Derudover har de forskellige varianter forskelligt spredningspotentiale og forskellig patogenesitet. Primo 2023 dominerer Omikron-varianten med undervarianter, som spreder sig langt hurtigere end tidligere varianter; men som synes at give et mildere klinisk forløb. Hvilket giver et højere number needed to treat, end hvad der er observeret i de kliniske studier, der oftest er lavet i perioder med mere sygdomsfremkaldende varianter.
Randomiserede studier har tidligere vist, at tidlig behandling med monoklonale antistoffer (mAb) mod SARS-CoV-2 spike proteinet kan reducere den relative risiko for indlæggelse eller død med 70-85 % med absolut risiko reduktion på 2-6 % (5585).
Tidligt i sygdomsforløbet, før patienten bliver indlæggelseskrævende, kan behandling med antivirale stoffer mildne sygdomsforløbet. Risikoen for indlæggelse eller død kan mindskes ved tabletbehandling med nirmatrelvir/ritonavir, der nedsætter den relative risiko med 88 % og den absolutte med 5,5 % (5730), ligesom remdesivir givet intravenøst 3 dage i træk nedsætter indlæggelsesrisikoen med 87 % og en absolut risikoreduktion på 4,6 % (5586). Af disse lægemidler er nirmatrelvir/ritonavir det foretrukne præparat til risikogrupperne jfr. ovenfor. Da disse patienter ofte er ældre multimorbide, er der stor risiko for interaktion, hvilket kan føre til at præparatet fravælges. Molnupiravir (pt. ikke markedsført i Danmark) har en mindre effekt, og der er i et meget stort engelsk studie ikke fundet effekt på overlevelsen (men på symptom varighed). Remdesivir er markedsført.
Referencer
5730. Hammond J, Leister-Tebbe H, Gardner A et al. Oral Nirmatrelvir for High-Risk, Nonhospitalized Adults with Covid-19. N Engl J Med. 2022; 386(15):1397-1408, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35172054/ (Lokaliseret 8. august 2022)
5579. Bernai AJ, Gomes da Silva MM, Musungate DB et al.. Molnupiravir for Oral Treatment of Covid-19 in Nonhospitalized Patients.. New Engl J Med. 2021; Dec 16, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34914868/ (Lokaliseret 20. december 2021)
5585. Gupta A, Gonzalez-Rojas Y, Juarez E et al. Early Treatment for Covid-19 with SARS-CoV-2 Neutralizing Antibody Sotrovimab. N Engl J Med. 2021; 385(21):1941-50, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34706189/ (Lokaliseret 17. januar 2022)
5586. Gottlieb RL, Vaca CE, Paredes R et al. Early Remdesivir to Prevent Progression to Severe Covid-19 in Outpatients. N Engl J Med. 2021, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34937145/ (Lokaliseret 17. januar 2022)
