COVID-19 kan behandles med antivirale midler. Effekten er størst, når de anvendes tidligt i infektionsforløbet. Når patienterne bliver indlæggelseskrævende, er effekten mindre eller slet ikke til stede. 

De antivirale midler opdeles i klasser efter virkningsmekanisme. 

Monoklonale antistoffer

De monoklonale antistoffer angriber virus, typisk på spike-proteinet. Der er oftest forskellig effekt over for forskellige virusvarianter, hvilket vurderes in vitro. De monoklonale antistoffer gives ofte som kombinationer af flere antistoffer.  

Antistofferne har en modificeret Fc-del med henblik på at forlænge halveringstiden. Derudover kan Fc-delen ændres med henblik på at øge eller sænke den inflammatoriske aktivitet. Nogle kombinationer skal gives i.v., mens andre kan gives i.m. 

I juli 2022 (produktet er endnu ikke markedsført i Danmark) er den eneste tilgængelige kombination med effekt på den cirkulerende Omikron variant BA.5, Evusheld (tixagevimab-cilgavimab). Kombinationen er blevet godkendt med baggrund i et præ-eksposure profylakse studie ⁽⁵⁷²⁹⁾; men den indikation finder aktuelt ikke anvendelse i det vaccinationer og variantudviklingen har bedret prognosen radikalt, således at antallet af personer, der skal behandles for at undgå en indlæggelse vil blive meget højt.
Evusheld bruges derfor i Danmark primært til at behandle smittede patienter med sygdomme, der sætter dem i høj-høj risiko for et alvorligt forløb. Der anvendes dobbelt styrke: 2 injektioner a 300 mg i.m. Jvf. guidelines fra infektionsmedicinsk selskab. 

Det første markedsførte middel var sotrovimab, der stammer fra en patient smittet med SARS-1, og som angriber en konserveret epitop, dog ikke mere konserveret end at de seneste omikronvarianter skønnes resistente. 

Ribonukleotid analoger

Remdesivir 

Remdesivir er et prodrug, der indeholder den første fosfat, som efter tri-fosforrylering indbygges i RNA-kæden, som derefter termineres. Remdesivir er udviklet til behandling af Ebola; men monoklonale antistoffer virkede i denne sammenhæng bedre. Remdesivir har vist nogen effekt på patienter indlagt med iltbehov; men der har ikke været effekt ved opstart af behandling i mere fremskredne stadier, ligesom der også er studier, der ikke finder effekt. Hos ambulante patienter med risiko for alvorligt forløb kan remdesivir givet 3 konsekutive dage tidligt i forløbet nedsætte den relative risiko for indlæggelse med 85 % ⁽⁵⁵⁸⁶⁾. 

Remdesivir skal gives intravenøst - oral behandling er ikke mulig pga. first pass metabolisme. Remdesivir nedbrydes bl.a. via CYP3A4. Det har vist sig som en logistisk udfordring at give i.v. ambulant behandling 3 dage i træk til smitsomme patienter. 

Molnupiravir 

Molnupiravir er en ribonukleotid prodrug, der fosforryleres og siden indbygges i RNA-kæden. Virkningsmekanismen er, at basedelen er ustabil og derfor vedvarende giver anledning til mutationer i virus i en sådan grad, at virus ikke længere fungerer. 

Ambulante patienter med risiko for et alvorligt forløb behandlet tidligt i infektionen fik en absolut reduktion på 3 % og en relativ på 30 % ⁽⁵⁵⁷⁹⁾. Et studie af indlagte patienter viste ingen effekt.  

Molnupiravir er markedsført og kan gives til ikke-indlagte risikopatienter med tidlig symptomatisk COVID-19. Behandlingen består af 4 tabletter 2 gange daglig i 5 dage. 

Proteasehæmmere

Nirmatrelvir/ritonavir 

Nirmatrelvir er en proteasehæmmer, der hæmmer kløvningen af de virale proteiner, således at der ikke kan dannes infektiøst virus. Ritonavir anvendes som en farmakologisk booster, der hæmmer nedbrydningen af nirmatrelvir. Kombinationen er blevet førstevalg i USA ⁽⁵⁷³⁰⁾. Studiet blev udført blandt ikke-vaccinerede ambulante patienter med risiko for alvorligt forløb, og endpoint var indlæggelse eller død. Den relative reduktion var 88 % og den absolutte på 5,5 %. På grund af hæmningen af CYP3A4, og da nirmatrelvir er substrat for samme, er der mulighed for interaktion med andre lægemidler. Liverpool University har en database for COVID relaterede lægemiddel interaktioner.