Cytostatikabehandling og immunterapi (risikopatienter i tandlægepraksis)

Der ses ofte akutte orale forandringer ved cytostatikabehandling og immunterapi i forbindelse med kræftbehandling. Akut er især mucositis, spytkirteldysfunktion, orale infektioner og mundslimhindeulcerationer årsag til morbiditet ^{(5649) (5650)}. Tandbehandling af patienter under kræftbehandling er ofte en specialistopgave ⁽⁶⁸⁶⁸⁾.
Orale senfølger til cytostatikabehandling kan være mundtørhed og ofte reversibel påvirkning af spytkirtelfunktionen. Der er de seneste år kommet stor opmærksomhed på at visse former for biologisk immunterapi (checkpoint inhibitorer) kan give alvorlige senfølger som mundtørhed, irreversibel hyposalivation og øjentørhed - checkpoint inhibitor-induced sicca syndrom ⁽⁶⁸⁶⁹⁾. Mundslimhindereaktioner som lichenoide forandringer og hyperpigmenteringer forekommer også hos patienter, der er i kræftbehandling ^{(6870) (5649)}. 

Særlige forhold før behandling

• Informer patienten om gode mundhygiejne-procedurer (internationale retningslinjer på dansk kan downloades).
• Udskyd ikke akut behandling hvis muligt (vurderes individuelt).
• Iværksæt profylaktiske tiltag så hurtigt som muligt.

Særlige forhold under behandling

Dokumentation af spykirtelfunktion , tandstatus og oral sundhed så tidligt i kræftforløbet som muligt og løbende herefter.  

Økonomisk tilskud 

Patienter, der på grund af kræft, har fået kemoterapi, immunterapi eller hormon- og antihormonbehandling og som har "betydelige dokumenterede tandproblemer” og kan påvise nedsat spytsekretion, kan ansøge om økonomisk tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje via Sundhedsloven §166 (lov gældende fra 1. juli 2024. Se i øvrigt: Tilskud til tandlægebehandling efter §166, vejledning til tandlæger og Tilskud til tandlægebehandling efter §166, patientvejledning. 

Særlig profylaktiske foranstaltninger

Patienter i cytostatika- eller anden anticancerbehandling er meget forskellige og har følgelig meget forskellige behov for profylaktiske tiltag og behandling.
Herunder er forslag til indsatsområder der afhænger af patientens risiko for oral sygdom og orale sygdomshistorie ⁽⁵⁶³⁶⁾. 

• Kontrol og re-instruktion for optimal mundhygiejne (individuelt tilpasset/hyppighed).
• Fjerne skarpe tand-, fyldnings- og protesekanter for at minimere traumatisk påvirkning af mundslimhinden
• Fluorid:
  • Højfluoridtandpasta - ordineres til daglig anvendelse, hvis patienten er cariesaktiv og ældre end 12 år. Se Fluoridpræparater (Odontologisk medicinvejledning).
  • Intensiv fluoridterapi - grundig individuel vurdering af cariesrisiko.
  • Hyppig fluoridpensling af tanddele (herunder rodflader) hvor der kan opstå caries.
• Infektion:
  • Profylakse ved herpes simplexinfektion, som kan forekomme hyppigere hos patienter i anticancerbehandling ⁽⁵⁶⁵¹⁾.
  • Mikrobiel uligevægt/infektion behandles:
    • Klorhexidin 0,12 % uden alkohol (bakterieldysbiose), 2 x dgl. i maksimalt 3 uger- herefter pause.
    • Svampebehandling ved diagnosticeret oral candidose. Se Antimykotika (Odontologisk medicinvejledning).
• Mundtørhed/hyposalivation:
  • Instruer i at skylle munden fri for mad efter måltider- evt. anvende skyllesprøjte, der skal rengøres samt jævnligt udskiftes.
  • Instruer i at fugte mundslimhinden for at forebygge sår som følge af hyposalivation.
  • Informer om metoder for hensigtsmæssig stimulation af spytproduktion.
  • Informer om spyterstatningsmidler og anvendelsen af disse . Se Mukomimetika (Odontologisk medicinvejledning).
• Hjælp med at opretholde motivationen for at opretholde oral sundhed.
  • I 2021 udkom "Nordisk vejledning i mund- og tandpleje til kræftpatienter" .

Særlige forhold ved lægemiddelordination

• Tjek for lægemiddelinteraktion med patientens medicin (se evt. relevante præparatbeskrivelser eller Interaktionsdatabasen.dk).
• Tjek om der er særlige forhold, såfremt patienten har nedsat organfunktion, der kan påvirke lægemiddelnedbrydning.

Kendskab til gældende lovgivning og tilskudsmuligheder:  

• Sundhedsloven §166 - søges i patientens bopæls region.
• Enkelttilskud til medicin, fx højfluoridtandpastatil patienter, der har nedsat spytsekretion som følge af kræftbehandling.
• Ansøgning om enkelttilskud til medicin (medicin uden generelt tilskud, fx høj-fluorid tandpasta): Vejl. kriterier for enkelttilskud
• Kommunalt tilskud til tandpleje: Se www.borger.dk.

Orale bivirkninger

Immunsupprimerende behandling kan være årsag til orale bivirkninger, hvor de mest kendte er medicin-relateret gingivahyperplasi i relation til ciclosporin og oral candidose. 

Anden og nyere biologisk immunterapi tilbydes også som anticancerbehandling, og her skal tandlægen være opmærksom på påvirkning af mundhulens væv, da der endnu er begrænset viden om dette.  

Der er dog efterhånden stor viden om de alvorlige orale bivirkninger forbundet med check point-inhibitorer, og tandlægen skal være opmærksom på disse, anmelde sicca symptomer og hjælpe med at patienten hurtigt får vejledning på den kræftafdeling denne er tilknyttet.  

Anmeldelse af bivirkninger  

Tandlæger er forpligtet til at anmelde:  

• Formodede "alvorlige" og "uventede bivirkninger" for alle lægemidler
• Alle formodede bivirkninger der opstår i forbindelse med nye lægemidler der har være markedsført mindre end 2 år

Alvorlige bivirkninger inden for tandlægens arbejdsområde vil typisk omfatte caries, tandtab eller andet, hvor en efterfølgende funktionsnedsættelse medfører betydelig invaliditet.  

Meget få orale bivirkninger fremgår af produktresuméerne og vil således kunne klassificeres som uventede.  

Anmeldelsespligten af formodede bivirkninger gælder også uden for det orale område og lægemidler som tandlægen ikke selv har ordineret.  

Bivirkninger anmeldes til Lægemiddelstyrelsen.  

Se også Meld en bivirkning - brug bivirkningsmanageren.