Antiresorptiv behandling (risikopatienter i tandlægepraksis)

Antiresorptivbehandling omfatter bl.a. behandling med bisfosfonater (alendronat, zolendronsyre, ibandronsyre, risedronat), biologiske antiresorptiv lægemidler (bl.a. denosumab) og målrettet (monotargeted) behandling (bl.a. tyrosin-kinase-hæmmere). 

Patienter med osteoporose, kræft der kan inducere knogletab, knoglemetastaser, Pagets sygdom og kæmpecelletumorer kan være i antiresorptivbehandling.
Se vejledningen Standard Operation Procedurer (SOP) ved Medicins Relateret Osteonekrose i kæberne. 

Medicin-relateret-osteonekrose-i-kæben (MRONJ) er en kendt, frygtet og ikke ualmindelig bivirkning hos patienter, der er i antiresorptivbehandling. Tandudtrækning er den udløsende faktor i 60-80 % af alle MRONJ tilfælde. Risikoen for MRONJ afhænger umiddelbart af dosis og varighed af behandlingen, hvor især høj-dosisbehandling er forbundet med MRONJ, men MRONJ rapporteres også i relation til patienter i lav-dosisbehandling.  

MRONJ behandles ved, at en større eller mindre del af kæben og tænder i nærheden bortopereres på hospital. Afhængig af hvor udbredt knoglenekrosen har været, nedsættes patientens basale funktioner som tale, synkning og indtag af føde og drikkevarer. Knoglenekroser kan desuden medføre stor smerte, påvirke udseendet og drastisk nedsætte livskvaliteten hos patienten.  

MRONJ defineres som tilstedeværelse af blottet kæbeknogle ≥ 8 uger hos en patient i antiresorptivbehandling, som ikke har modtaget strålebehandling på kæberne ⁽⁵⁶⁵⁴⁾. 

I princippet bør alle patienter være uden infektioner i eller omkring tænderne før start af antiresorptivbehandling ⁽⁵⁶⁵⁵⁾.  

Risikofaktorer for udvikling af osteonekrose i kæberne ⁽⁵⁶⁵⁶⁾: 

• Dosis - jo højere knoglestyrkende dosis, jo højere risiko.
• Varighed af den knoglestyrkende behandling - jo længere, jo højere risiko.
• Rygning.
• Diabetes.
• Dårlig mundhygiejne og/eller tandstatus.
• Orale infektionstilstande - fx parodontitis/ periimplantitis og apikal parodontitis.
• Exostoser i kæben - fx tori og knoglefremspring ⁽⁵⁶⁵⁶⁾.

Symptomer og kliniske tegn på MRONJ ⁽⁵⁶⁵⁶⁾:  

• Smerter, hævelser, tryksår og/eller føleforstyrrelser.
• Dårlig smag (grundet infektion).
• Blottet knogle.
• Manglende heling efter ekstraktion (> 4 uger).
• Mobile tænder uden umiddelbar årsag.
• Fistel - intraoral eller ekstraoral.
• Mølædt knogle på røntgenbilleder.

Det estimeres, at der ikke er blottet knogle ved 25 % af MRONJ-tilfældene. 

Ved mistanke om eller tegn på MRONJ skal patienten henvises til Tand-, Mund-, og Kæbekirurgiskafdeling på sygehus.  

Se endvidere: Forebyggelse af osteonekrose i kæberne, Styrelsen for Patientsikkerhed. 

Særlige forhold før behandling

Patienter i høj-dosis antiresorptivbehandling har allerede efter ca. 3 måneders behandling øget risiko for MRONJ. 

Patienter i lav-dosis antiresorptivbehandling har efter 3 års behandling en stigende risiko for MRONJ. Således har ostoporosepatienter i lav-dosisbehandling i > 4 år antagelig højere, men endnu ukendt, risiko for MRONJ ⁽⁵⁶⁵⁵⁾. 

Patienten bør konsultere tandlægen regelmæssigt for forebyggelse og tidlig behandling af oral sygdom. Oftest er der behov for hyppigere kontrolintervaller (må vurderes individuelt) ⁽⁵⁶⁵⁷⁾. 

Særlige forhold under behandling

• Informer om risiko for MRONJ ⁽⁵⁶⁵⁷⁾.
• Opmærksomhed på symptomer og kliniske tegn på MRONJ ⁽⁵⁶⁵⁵⁾.
• Forebyg oral sygdom - infektion (apikalt og marginalt) er årsag til MRONJ ifm. tandekstraktion.
• Undgå dårlig protesefunktion, idet traumatisk betingende ulcerationer disponerer for MRONJ.
• Oprethold god mundhygiejne - løbende kontrol og re-instruktion.
• Oprethold god oral sundhed - dokumentér i journalen.
• Undgå selv mindre traumatisering af mundslimhinden ifm. behandlinger, da traumatisering disponerer for MRONJ.
• Patienter i lavdosisbehandling < 4 år: Almindelig praktiserende tandlæge kan lave implantatindsættelse, tandekstraktion og anden oral kirurg.
• Ved komplekse tandekstraktioner, implantatindsættelser og oral kirurgi henvises til privatpraktiserende specialist i Tand-, Mund- og Kæbekirurgi ⁽⁵⁶⁵⁶⁾.
• Patienter i lav-dosisbehandlede < 4 år: Ved tandekstraktion foretages knoglekonturering og primær suturering over alveolen ⁽⁵⁶⁵⁸⁾.
• Patienter i lavdosisbehandlede < 4 år: Planlæg ekstraktioner, implantatindsættelse eller anden oral kirurgi så lang tid som muligt fra administration af antiresportivmiddel ⁽⁵⁶⁵⁶⁾.
• Patienter i lavdosisbehandling i > 4 år eller høj-dosisbehandling: Der foretrækkes endodontisk behandling frem for tandekstraktion ⁽⁵⁶⁵⁸⁾.
• Patienter i højdosisbehandling: Undlad tandekstraktioner og anden nødvendig oral kirurgi - henvis til kæbekirurgisk afdeling ⁽⁵⁶⁵⁶⁾.

Særlig profylaktiske foranstaltninger

Patienter i knoglestyrkende behandling er meget forskellige og har følgelig meget forskellige behov for profylaktiske tiltag og behandling. Herunder er forslag til indsatsområder, der afhænger af patientens symptomer, orale bivirkninger, risiko for oral sygdom og orale sygdomshistorie. 

• Kontrol af og re-instruktion for optimal mundhygiejne (individuelt tilpasset/hyppighed):

• Instruktion i skånsom børsteteknik (mhp. minimering af risiko for medicin-induceret gingivahyperplasi).
• Brug af tandtråd/interdentalbørster- undgå traumatisering af gingiva.

• Fluorid:

• Højfluorid tandpasta - ordineres til daglig anvendelse, hvis patienten er cariesaktiv og > 12 år ⁽⁵⁶³⁷⁾.
• Intensiv fluoridterapi - grundig individuel vurdering af cariesrisiko.
• Hyppig fluoridpensling af tanddele (herunder rodflader) hvor der kan opstå caries.

• Dysbiose:

• Mikrobiel uligevægt/infektion behandles.
• Klorhexidin 0,12 % uden alkohol (bakterieldysbiose), 2 x dgl. i maksimalt 3 uger- herefter pause.
• Svampebehandling ved diagnosticeret oral candidose.

• Mundtørhed/hyposalivation:

• Instruktion i at skylle munden fri for mad efter måltider- evt. anvende skyllesprøjte, der skal rengøres samt jævnligt udskiftes.
• Instruktion i at fugte mundslimhinden/forebygge sår som følge af hyposalivation.
• Informer om metoder for hensigtsmæssig stimulation af spytproduktion.
• Informer om spyterstatningsmidler og anvendelsen af disse, se Mukomimetika.
• Hjælp med at opretholde motivationen - det er oftest livslang forebyggelse.

Særlige forhold ved lægemiddelordination

• Tjek for lægemiddelinteraktion med patientens medicin (se evt. relevante præparatbeskrivelser eller Interaktionsdatabasen.dk).
• Tjek om der er særlige forhold, såfremt patienten har nedsat organfunktion, der kan påvirke lægemiddelnedbrydning.

Kendskab til gældende lovgivning og tilskudsmuligheder: 

• Sundhedsloven §166 - søges i patientens bopæls region.
• Enkelttilskud til medicin uden generelt tilskud, fx højfluoridtandpasta til patienter, der har nedsat spytsekretion som følge af kræftbehandling. Se Vejl. kriterier for enkelttilskud.
• Kommunalt tilskud til tandpleje: Se www.borger.dk.

Orale bivirkninger

Henvis til den Tand-Mund- Kæbekirurgisk hospitalsafdeling som patienten er tilknyttet (ud fra dennes privatadresse) ved mistanke om MRONJ (se symptomer og kliniske tegn på MRONJ ⁽⁵⁶⁵⁵⁾). Antiresorptivbehandling omfatter bl.a. behandling med bisfosfonater (alendronat, zolendronsyre, ibandronsyre, risedronat), biologiske antiresorptiv lægemidler (bl.a. denosumab) og målrettet (monotargeted) behandling (bl.a. tyrosin-kinase-hæmmere). 

Anmeldelse af bivirkninger 

Tandlæger er forpligtet til at anmelde:  

• Formodede "alvorlige" og "uventede bivirkninger" for alle lægemidler
• Alle formodede bivirkninger der opstår i forbindelse med nye lægemidler der har være markedsført mindre end 2 år

Alvorlige bivirkninger inden for tandlægens arbejdsområde vil typisk omfatte caries, tandtab eller andet, hvor en efterfølgende funktionsnedsættelse medfører betydelig invaliditet.  

Meget få orale bivirkninger fremgår af produktresuméerne og vil således kunne klassificeres som uventede.  

Anmeldelsespligten af formodede bivirkninger gælder også uden for det orale område og lægemidler som tandlægen ikke selv har ordineret.  

Bivirkninger anmeldes til Lægemiddelstyrelsen. Se også Meld en bivirkning - brug bivirkningsmanageren.