Polyfarmaci (risikopatienter i tandlægepraksis)

I Danmark er der 1,7 millioner "kronikere" der dagligt tager medicin for ofte flere sygdomme samtidigt. Ved dagligt indtag af mere end et lægemiddel er der tale om polyfarmaci, og graden af polyfarmaci betegnes som "minor", hvis der behandles med mellem 2-4 lægemidler og "major", når der anvendes 5 eller flere lægemidler. Mere end 700.000 borgere i Danmark eksponeres for major polyfarmaci ⁽⁵⁶⁵⁹⁾. 

Når patienten udsættes for flere lægemidler samtidigt, kan der opstå lægemiddelinteraktioner. Desuden kan patientens sygdomme og evt. høje alder have betydning for elimination af lægemidler. 

Der er fundet dosis-afhængig association mellem antal lægemidler og mundtørhed (xerostomi) ⁽⁵⁶⁴⁹⁾, og mere end 1.800 lægemidler fra over 80 terapeutiske grupper er blevet associeret med xerostomi/hyposalivation, fx antipsykotika, antidepressiva, diuretika, antihistaminer, antihypertensiva og syrepumpehæmmere ⁽⁵⁶⁶⁰⁾. 

Særlige forhold før behandling

• Optag grundig anamnese med løbende opdatering af sygdomme og medicinliste - herunder naturlægemidler og kosttilskud.
• Vær opmærksom på at især calciumantagonister, ciclosporin og antiepileptika kan give medicin-induceret gingivahyperplasi.
• Udspørg om symptomer på bivirkninger, fx mundtørhed.
• Opmærksomhed på risikofaktorer for medicin-induceret gingivalhyperplasi (phenytoin, ciclosporin og calciumantagonister) og for oral sygdom.

Særlige forhold under behandling

• Opmærksomhed på øget/ændret udvikling af oral sygdom.
• Fokus på mulige orale bivirkninger, fx mundtørhed, ulcerationer, medicin-induceret gingivahyperplasi, infektioner.

Særlig profylaktiske foranstaltninger

Patienter med kroniske sygdomme og polyfarmaci er meget forskellige og har følgelig meget forskellige behov for profylaktiske tiltag og behandling. Herunder er forslag til indsatsområder, der afhænger af patientens symptomer, orale bivirkninger, risiko for oral sygdom og orale sygdomshistorie. 

• Kontrol af og re-instruktion for optimal mundhygiejne (individuelt tilpasset/hyppighed):
  • Instruktion i skånsom børsteteknik (mhp. minimering af risiko for medicin-induceret gingivahyperplasi).
  • Brug af tandtråd/interdentalbørster- undgå traumatisering af gingiva.
• Fluorid:
  • Højfluorid tandpasta - ordineres, hvis patienten er cariesaktiv og ældre end 12 år ⁽⁵⁶³⁷⁾.
  • Intensiv fluorterapi - grundig individuel vurdering af cariesrisiko.
  • Hyppig fluorpensling af tanddele (herunder rodflader) hvor der kan opstå caries.
• Dysbiose:
  • Mikrobiel uligevægt/infektion behandles.
  • Klorhexidin 0,12 % uden alkohol (bakterieldysbiose), 2 x dgl. i maksimalt 3 uger- herefter pause.
  • Svampebehandling ved diagnosticeret oral candidose.
• Mundtørhed/hyposalivation:
  • Instruktion i at skylle munden fri for mad efter måltider- evt. anvende skyllesprøjte, der skal rengøres samt jævnligt udskiftes
  • Instruktion i at fugte mundslimhinden/forebygge sår som følge af hyposalivation.
  • Sikre kendskab til metoder for hensigtsmæssig stimulation af spytproduktion.
  • Sikre kendskab til spyterstatningsmidler og anvendelsen af disse.

Hjælpe med at opretholde motivationen - det er oftest livslang behandling.  

Særlige forhold ved lægemiddelordination

Patienter med kroniske sygdomme og polyfarmaci har øget risiko for interaktioner med de lægemidler tandlægen anvender eller ordinerer, hvorfor det er vigtigt at kontrollere for interaktioner (se evt. relevante præparatbeskrivelser eller Interaktionsdatabasen.dk). 

Kendskab til gældende lovgivning og tilskudsmuligheder: 

Enkelttilskud til medicin (medicin uden generelt tilskud): ansøges, når medicinen vurderes at have særlig behandlingsmæssig betydning, fx høj-fluorid tandpasta til "patienter, der har svært nedsat eller ophørt spytsekretion". Vejl. kriterier for enkelttilskud.  

Dokumentér patientens orale status, fx høj rodcariesaktivitet eller risiko herfor på trods af gængse profylaktiske tiltag (dokumenter disse).  

Medsend dokumentation, fx: 

• Nedsat spytsekretion - medsende værdier for sialometri (typisk hvilespyt som påvirkes af medicin ). Se Mukomimetika (Odontologisk medicinvejledning).
• Produktresume for lægemidler, hvor fx mundtørhed/caries eller gingiva-hyperplasi er kendt bivirkning. Se præparatbeskrivelserne eller Produktresumé hos Lægemiddelstyrelsen.
• Videnskabelig litteraturhenvisning der understøtter medicinen, fx at rodcariesaktivitet forebygges bedre med høj-fluoridtandpasta ⁽⁵⁶⁴¹⁾, ⁽⁵⁶⁴²⁾.
• Ekspertanbefalinger, fx at høj-fluoridtandpasta anbefales til patienter med høj caries risiko ⁽⁵⁶⁴³⁾.

Kommunalt tilskud til tandpleje, se borger.dk. 

Orale bivirkninger

Patienter med kroniske sygdomme og polyfarmaci klager ifølge international litteratur ofte over mundtørhed (xerostomi) (XIV) . Mundtørhed kan fremgå af nogle lægemidlers produktresuméer.  

Hyposalivation fremgår sjældent af produktresumérne, og bør rapporteres, da denne bivirkning er en objektive vurdering af spytkirtelfunktionen og tilsyneladende uventet eller sjælden. 

Øget cariesaktivitet som følge af nedsat spytsekretion bør anmeldes som en både alvorlig (kan medføre tandtab/funktionstab) og ukendt (fremgår sjældent af produktresumeerne) bivirkning.  

Medicin-induceret gingivahyperplasi fremgår af nogle lægemidlers produktresumé, men ofte som en meget sjælden bivirkning, hvorfor det er vigtigt, at den anmeldes, da den kan få alvorlige konsekvenser for patientens orale funktion. 

Recidiverende oral candidose og dysbiose bør også anmeldes, hvis det formodes, at dette er relateret til patientens medicin. 

Generelt skal det overvejes at kontakte egen læge for mulighed for præparatskift med opmærksomhed på, at andre præparater kan have samme eller lignende bivirkningsprofil. 

Anmeldelse af bivirkninger 

Tandlæger er forpligtet til at anmelde:  

• Formodede "alvorlige" og "uventede bivirkninger" for alle lægemidler
• Alle formodede bivirkninger der opstår i forbindelse med nye lægemidler der har være markedsført mindre end 2 år

Alvorlige bivirkninger inden for tandlægens arbejdsområde vil typisk omfatte caries, tandtab eller andet, hvor en efterfølgende funktionsnedsættelse medfører betydelig invaliditet.  

Meget få orale bivirkninger fremgår af produktresuméerne og vil således kunne klassificeres som uventede.  

Anmeldelsespligten af formodede bivirkninger gælder også uden for det orale område og lægemidler som tandlægen ikke selv har ordineret.  

Bivirkninger anmeldes til Lægemiddelstyrelsen. Se også Meld en bivirkning - brug bivirkningsmanageren.