Systemiske smertestillende midler (Odontologisk medicinvejledning)

Ordineres i forbindelse med eller forebyggelse af smerter fra tænder eller mundslimhinde. Til præoperativ og postoperativ smertebehandling ved kortvarige operative indgreb. 

Der gives lavest mulig dosis i kortest mulig tid. Således bør behandling af kroniske smerter fra det orofaciale område, fx kæbeledssmerter, varetages af specialist eller i samarbejde med kvalificeret tandlæge eller læge. 

Præparatvalg

Ved forventning om akutte smerter: 

• Lette smerter: Paracetamol.
• Moderate smerter: Ibuprofen, evt. kombination med paracetamol ⁽⁵⁰⁵⁵⁾, hvor kombinationsterapi umiddelbart har bedre effekt ⁽⁵⁰⁵⁶⁾.
• Stærke smerter: Opioid - morfin er 1. valg ⁽⁵²⁷⁴⁾.
• Kodein ⁽⁵⁰⁵⁶⁾ eller tramadol, eventuelt i kombination med NSAID og/eller paracetamol.
• Ibuprofen er det NSAID der er bedst undersøgt i forbindelse med tandsmerter ⁽⁵⁰⁵⁵⁾.
• Opmærksomhed på, at nogle præparater kun er til behandling af voksne og at dosisjustering kan være nødvendig hos ældre.

Behandlingsvejledning

Præoperativ smertebehandling (1 time præoperativt) med analgetika nedsætter de postoperative smerter, og optimal postoperativ smertebehandling er nødvendig for at undgå endokrin stressrespons med risiko for øget morbiditet.  

Paracetamol og NSAID

• Paracetamol 1 g x 4 er førstevalg. Vurderet døgndosis: 3.000 mg (højst 4.000 mg) ⁽⁵²⁷⁵⁾.
• Paracetamol + caffein. Døgndosis: 3.000 mg paracetamol/390 mg caffein (højst 3.000 mg/390 mg]).
• Additiv analgetisk virkning ved kombination af paracetamol og caffein er usikker, men kombinationen kan forsøges. Bør seponeres ved manglende effekt efter 2-4 dage ⁽⁵²⁷⁵⁾.

Hvis der er akutte smerter i forbindelse med inflammation, kan kortvarig behandling med NSAID ved lavest mulig dosis være relevant ved fravær af risikofaktorer. Det anbefales ikke at anvende NSAID mere end 2 uger. 

• Ibuprofen 400 mg x 3 er førstevalg ^{(2375) (5274)}, vurderet døgndosis: 1.200 mg (højst 1.800 mg) ⁽⁵²⁷⁵⁾.

Der er synergetisk effekt ved paracetamol og NSAID, men her skal risikofaktorer ved NSAID-behandling tages med i behandlingsovervejelserne - NSAID anvendt til kronisk smertebehandling er forbundet med øget risiko pga. gastro-intestinale og kardiovaskulære bivirkninger ⁽²³⁷⁵⁾_. Se endvidere NSAID, præparatvalg.  

Opioider

Ved smerter, der ikke behandles sufficient med paracetamol og/eller NSAID, anbefales behandling med opioider.  

Pro necissitate (p.n.) dosis er 1/6 af den maksimale døgndosis ⁽⁵²⁷⁴⁾. 

Morfin 

Voksne og børn > 12 år: Morfin (ren opioid agonist) er 1. valg ved behandling med opioid ⁽⁵²⁷⁴⁾. Der er betydelig variation i dosisbehov og -respons, også hos patienter med normal lever- og nyrefunktion. 

• Voksne: Sædvanligvis 10-30 mg hver 4. time. Dosis kan øges med 5-10 mg ad gangen til ønsket effekt.
• Ældre: Pas på overdosering- dosis skal nedsættes.
• Børn > 12 år: Initialt 0,2-0,4 mg/kg legemsvægt/dosis. Dosis justeres herefter, således at smertegennembrud så vidt muligt undgås.
• Maksimal virkning efter 1-1,5 timer. Virkningsvarighed 4 timer.
• Se evt. de enkelte præparatbeskrivelser.

Kodein 

Kodein er et prodrug, hvor 10 % omdannes af CYP2D6 til morfin (ren opioid agonist). Morfin er 10 gange stærkere end kodein. 

• Voksne og børn > 12 år: 25-50 mg hver 6. time efter behov. Maksimal døgndosis: 200 mg.
• Maksimal virkning efter 1-2 timer. Virkningsvarighed 6 timer ⁽⁵²⁷⁴⁾.
• Kodein i kombination med paracetamol (60 mg/600 mg) giver ekstra effekt i forbindelse med amotio ⁽⁵²⁷⁶⁾ af 3. molar. Vurderet døgndosis: 183,6 mg kodein + 3.000 mg paracetamol (højst 244,8 mg + 4.000 mg).

Tramadol 

Tramadol (dual action opioid agonist) er et prodrug, der omdannes til den aktive metabolit via CYP2D6. Morfin er > 5 gange stærkere end tramadol. 

• Voksne og børn > 12 år:
  • Korttidsvirkende: 50-100 mg tramadol x 3-4. Maksimal virkning efter 1-2 timer. Virkningsvarighed 4 timer ⁽⁵²⁷⁴⁾.
  • Startdosis langtidsvirkende (depot): 50-100 mg tramadol x 2. Maksimal virkning efter 5-6 timer. Virkningsvarighed 12 timer ⁽⁵²⁷⁴⁾.

Opmærksomhedspunkter 

• Behandlingsvarighed med opioider er højst 1-2 uger pga. afhængighedsrisiko.
• Korttidsvirkende opioider anvendes ved få dages behandlingsbehov.
• Langtidsvirkende opioider anvendes, hvis behandlingen forventes at vare mere end en uge, idet der er mindre risiko for afhængighed ved langtidsvirkende opioider ⁽⁵²⁷⁵⁾.
• Behandling med opioider bør suppleres med laksantia for at modvirke obstipation ⁽⁵²⁷⁵⁾.
• Umiddelbart er der en trafiksikkerhedsmæssig risiko forbundet med opioidbehandling, og som udgangspunkt er korttidsbehandling med opioider ikke forenelig med bilkørsel.
• Ordination og udstedelse af recepter på afhængighedsskabende lægemidler skal ske ved personligt fremmøde og ikke over e-konsultation eller pr. telefon.
• Patienter med nedsat eller manglende CYP2D6-aktivitet (5-10 % af befolkningen) får ingen eller reduceret effekt af behandling med kodein og tramadol og bør behandles med andre opioider. Se Elimination og cytokrom P450-systemet.
• Patienter med ultrahurtig CYP2D6-aktivitet (1 % af befolkningen) risikerer at få forgiftning i forbindelse med normal dosis af kodein og tramadol og bør behandles med andre opioider eller dosis reduceres. Se Elimination og cytokrom P450-systemet.

Kontraindikationer

• Børn < 12 år: Acetylsalicylsyre bør ikke anvendes pga. risiko for udvikling af Reyes syndrom.
• NSAID bør ikke anvendes ved:
  • Erkendt hjerte-kar-sygdom.
  • Akut peptisk ulcus.
  • Gastro-intestinal blødning.
  • Inflammatoriske tarmlidelser; morbus crohn og collitis ulcerosa.
  • Tidligere NSAID- induceret gastro-intestinal blødning eller perforation.
  • Astma eller allergisk reaktion udløst af ASA eller NSAID.
  • Nyreinsufficiens.
  • Graviditet i 3. trimester, se endvidere NSAID.
• Opioider bør ikke anvendes ved:
  • Akut abdomen.
  • Stærkt nedsat leverfunktion.
  • Alvorlig respirationsinsufficiens.
  • Alvorlig svækkelse af centralnervesystemet.
  • Samtidig behandling med MAO-hæmmere eller inden for 14 dage efter seponering af MAO-hæmmere.
  • Kodein er kontraindiceret til patienter som har betydelig øget CYP2D6-aktivitet (ultrarapid metabolizers).

Forsigtighed

Personer med nedsat leverfunktion (fx alkoholmisbrugere) eller nedsat nyrefunktion kan have nedsat elimination af lægemidler. 

Paracetamol 

• Patienter med dårlig ernæringstilstand, skadeligt alkoholforbrug og leverfunktionspåvirkning.

NSAID 

• Personer > 65 år: Tilbageholdenhed ved behandling.
• Risikofaktorer og interaktioner vurderes inden behandlingsstart.
• Ved kortvarig behandling hos patienter med højrisiko for ulcus ventriculi kombineres med syrepumpehæmmer.

Opioider 

• Unormal langsom eller hurtig metaboliseringsevne kan hhv. kompromittere virkningen eller medføre forgiftning (kodein og tramadol er prodrugs) - se Opioider, farmokokinetik.
• Nedsat nyrefunktion - se Opioider, farmokokinetik.
• Elimineres langsommere af ældre.
• Kan give konfusion hos ældre.
• Der kan opstå afhængighed ved længerevarende behandling.
• Risiko for respirationsdepression ved nedsat lungefunktion.
• Forsigtighed ved motorkørsel og maskinbetjening.
• Umiddelbart er der en trafiksikkerhedsmæssig risiko forbundet med opioidbehandling, og som udgangspunkt er korttidsbehandling med opioider ikke forenelig med bilkørsel.

Interaktioner

• Kodein og tramadol: Samtidig behandling med CYP2D6-inhibitor eller CYP2D6-inducer (se tabel 2 i Elimination og cytokrom P450-systemet).
• Tramadol: Samtidig brug af andre serotonerge midler (fx SSRI, MAO-hæmmere, fentanyl og triptaner) giver risiko for udvikling af serotoninsyndrom, se SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor).
• Interaktionsrisiko skal i øvrigt altid vurderes, se præparatbeskrivelserne og interaktionsdatabasen.dk.

Forgiftning

Obs for paracetamols levertoksiske effekt, selv ved beskedne overdoseringer. Se endvidere Paracetamol (forgiftninger).