Særlig risiko for blødning (risikopatienter i tandlægepraksis)

Behandling af patienter med medfødte koagulationsdefekter bør altid foregå i samråd med hæmofilicenter. Blødende indgreb som ekstraktioner og kirurgiske indgreb varetages på de respektive Tand-, Mund- og Kæbekirurgiske afdelinger i København eller Aarhus ⁽⁵⁶⁴⁴⁾. 

Også patienter i antikoagulationsbehandling (AK-behandling) er i særlig risiko for blødningskomplikationer, hvorfor henvisning til specialist/hospital må overvejes.  

Inden behandlingsstart må patientens blødningsrisiko vurderes ved optagelse af en blødningsanamnese, der bl.a. lægger vægt på tidligere blødningsmønstre og objektiv vurdering af patienten ift. kliniske tegn på øget blødningstendens⁽²⁷⁷⁴⁾.  

Hvis behandleren vurderer, at der er behov for blødningskontrol under og/eller efter behandling, er det vigtigt med nøje planlægning både før, under og efter behandlingsseancen⁽²³⁸⁷⁾. 

Blødningsrisikoen skal altid vurderes individuelt med særlig opmærksomhed på øget risiko for blødningskomplikationer hos patienten i AK-behandling pga. interaktioner med lægemidler, naturprodukter og fødevarer, hvilket skal klarlægges inden indgreb⁽⁴⁵⁰⁰⁾.  

Antikoagulationsbehandling (AK-, DOAK- og trombocytfunktions-hæmmende behandling)

Der er umiddelbart lav blødningsrisiko ved dento-alveolære indgreb på patienter i monoterapi med antitrombotika. Blødningsrisikoen ved blodigt indgreb påvirkes betydeligt af tidspunktet for sidst indtagne dosis, da lægemiddelkoncentrationen har stor betydning for blødningsrisikoen. Inden blodige indgreb er det vigtigt at identificere patienter med øget blødningstendens, så de korrekte forholdsregler kan tages præoperativt. 

Dansk Selskab for Trombose og Hæmostases retningslinjer for lav blødningsrisiko følges⁽²⁷⁷⁴⁾:  

Mindre dento-alveolære kirurgiske indgreb: 

• Kirurgisk parodontalbehandling af 1-6 tænder.
• Ekstraktion af 1-2 tænder.
• Kirurgisk fjernelse af retineret rod eller tand.
• Denudering af retineret tand.
• Kirurgisk endodonti af 1-2 tænder.
• Indsættelse af 1-3 implantater uden sinusløft eller anden form for knogle-opbygning.
• Kirurgisk påsættelse af abutment.
• Biopsi/fjernelse af mindre patologiske forandringer i mundslimhinden⁽²⁷⁷⁴⁾.

Der kan være yderligere øget risiko for blødningskomplikationer hos patienter i AK-behandling pga. interaktioner med lægemidler, naturprodukter og fødevarer⁽⁴⁵⁰⁰⁾. 

Ved monoterapi med ét antitrombotisk middel: 

• Vitamin K-antagonister (AK): INR ≤ 3: Ingen pause.
• Lavmolekylært heparin: Ingen pause efter < 4.000 IE.
• 12 timers pause efter ≥4.000 IE.
• Acetylsalicylsyre: Ingen pause.
• ADP-receptorhæmmere: Ingen pause.
• Direkte orale antikoagulantia (DOAK):
  • 12-24 timers pause inden indgreb ved normal nyrefunktion (eGFR >50 ml/min).
  • Op til 48 timers pause inden indgreb ved nedsat nyrefunktion - hvor pause aftales i samarbejde med behandlende læge.

Det er vigtigt, at patienten IKKE seponerer sin behandling, men blot pauserer en enkelt dag - medmindre andet er aftalt med behandlende læge.
Overordnet er plasmakoncentrationen af DOAK 4-5 gange højere to timer efter end før indtagelsen af præparater, der tages 1 × dgl. (rivaroxaban og edoxaban). Således er risikoen for blødningskomplikationer mindre, hvis kirurgiske indgreb udføres længere tid efter indtagelsen. Der findes ikke specifikke antidoter mod FXa-inhibitorer, hvis der kommer alvorlige blødningskomplikationer. 

Generelt skal behandling koordineres ift. sidste tidspunkt for indtagelse af antikoagulantia for at mindske blødningsrisikoen. 

Kombinationsbehandling med flere antitrombotika:  

Ved patienter i kombinationsbehandling med flere antitrombotika konfereres med den læge, der har ansvar for den antitrombotiske behandling inden indgrebet, da der ved dual antitrombotisk behandling er øget blødningsrisiko efter tandekstraktion⁽²⁷⁷⁴⁾. Se endvidere Vitamin K-antagonister. 

Kosttilskud og naturlægemidler

Flere kosttilskud og naturlægemidler indeholder stoffer, som kan øge risikoen for blødningskomplikationer, fx hvidløg, gingko biloba og fiskeolie^{(5420) (6874)}. Derfor er det også vigtigt at optage en grundig anamnese forud for ekstraktion eller operation, som ud over me-dicin også omfatter naturprodukter og evt. særlig diæt ⁽⁵⁴²¹⁾.  

Hæmostase

Hos patienter i antikoagulationsbehandling er det vigtigt, at sikre hæmotase efter ekstraktioner og mindre dento-alvolære indgreb. Det anbefales postoperativt at anvende tranexamsyre enten som tranexamsyrevædede tamponer eller mundskyl i 2-3 minutter med 5 % tranexamsyreopløsning 4 gange dgl. i 3-5 dage for at stabilisere koageldannelsen⁽²⁷⁷⁴⁾. Se desuden Hæmostatika.